Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Патогенез. В последние годы в литературе и в клинической практике широкое распространение получили термины: обструктивные заболевания легких и рестриктивные заболевания легких. Основанием для выделение этих групп заболеваний легких послужили морфофункциональные особенности повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов легких. ^ это болезни воздухопро-водящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). К обструктивным заболеваниям относят следующие ХНЗЛ: хроническую обструкгивную эмфизему легких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь, бронхиальную астму. В основе обструктивных болезней легких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является основной причиной их обструкции. ^ характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что сопровождается клиническими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности. (рис)
Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеет, как правило, одновременно обструктивный и рестрикгивный компоненты. Морфогенез. ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфоге-нетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пнев-монигогенному. Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости. Заболевания, объединяемые данным морфогенетическим путем относятся к обструктивным и представлены хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями - острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рестрикгивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет развитие хронического воспаления и фиброза на территории интерстиция респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких. В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцир-роза), вторичной легочной гипергензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности. ХНЗЛ являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого. В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся заболевания всех трех морфогенетических групп. ^ Хронический бронхит - заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита - хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизь продуцирующих бокаловидных клеток и слизистых желез, что в клинике выражается симптомом выделения мокроты. Эпидемиология. Хронический бронхит-самый распространенный из ХНЗЛ. Примерно 20% мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие женщин к табакокурению отражается и на росте показателей заболеваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также "английской болезнью", поскольку Великобритания является страной с самой высокой заболеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдающих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн человек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого. ^ Курение - наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено влияние табачного дыма на активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покровного эпителия с -его плоскоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофагов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, принимая на себя основные защитные функции. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение). Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, урбанизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу SO2 и NО2. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду своей профессиональной деятельности контакты с органическими, минеральными пылями и токсическими газами, доказывает этиологическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологическая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрирована синдромом "Неподвижных ресничек" - синдром Картагенера, а также хроническим бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом. ^ хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции прежде всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов развиваются следующие патологические процессы в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптивная гиперпродукция слизи слизь продуцирующими бокаловидными клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хроническое катаральное воспаление - слизистый или гнойный катар. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и осмотическим компонентом. Классификация хронического бронхита основывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструкции, в виде катарального воспаления и распространенности процесса. На основании первых двух критериев выделяют: 1) хронический обструктивный простой катаральный бронхит; 2) хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит; 3) хронический необструктивный простой катаральный бронхит; 4) хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит. По распространенности хронический бронхит может быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах 2,4, 8, 9, 10-х сегментов, особенно правого легкого. ^ хронического бронхита. Макроскопически стенки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы - расширения просветов бронхов. Микроскопические изменения связаны с развитием в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток.(рис)
При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной ткани, которая может приводить к формированию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя. Гиперплазия слизистых желез является одним из основных морфологических признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистого слоя к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите- 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка гиперплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следует подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выраженные изменения наблюдаются именно в этих отделах. Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза. ^ Бронхоэктатическая болезнь - заболевание, характеризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных изменений при наличии в бронхах бронхоэкгазов. Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкой патологической дилатации одного или нескольких бронхов, содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стойки [Murray J.F., 1995]. ^ Бронхоэктазы могут быть врожденными (2-3% всех ХНЗЛ) и приобретенными. Приобретенные бронхоэкгазы развиваются при бронхоэкгатической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя легочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэкгатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов. На основании макроскопических особенностей выделяют: ме-щотчатые, цилиндрические и варикозные. Мешотчатые (кистевидные) бронхоэкгазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические бронхоэктазы (фузиформные) локализуются на уровне бронхов 6-10-го порядка, имеют вид последовательно соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно-расширенные вены. ^ врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности. Врожденные бронхоэкгазы формируются у детей с различными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцндозе и функциональной активности ресничек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоединение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышечной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилатации их просветов. В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значение имеет механизм обструкции бронхов в сочетании со вторичной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имеющих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распространенными приобретенными бронхоэкгазами. Особое место занимают бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе. Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попадания в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью. ^ бронхоэктатической болезни складывается из сочетания развития выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный характер, связаны с бронхообструктивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела, и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого. При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный эпителий. Покровный эпителий представлен оголенными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфноадерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких. Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются симптомы "барабанных палочек", "часовых стекол", "теплый" цианоз, гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка и развитию легочного сердца. Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз (вторичный - АА-амилоид) и абсцессы головного мозга - частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных осложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктатической болезнью. ^ Хроническая обструктивная эмфизема легких - заболевание, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких. Эмфизема легких - это синдромное понятие, связанное со стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол (от греч. emphysio - вздуваю), как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической рбструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытии, примерно у 2/3 мужчин и 3/4 женщин выявляются .различные виды эмфиземы легких. Этиология хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой легких описаны два патологических фенотипа этого гена - PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточного альфа1-антитрипсина - ингибитора протеаз, разрушающих соединительно-тканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина - гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол (схема). ^ хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазмоцитами и другими клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы, локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидно-клеточной трансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирующих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. (рис) Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (см. учебник). ^ Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании характерно сочетание признаков хронического обструктивного бронхита, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы - центроацинарную и панацинарную (схема). ^ обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности. При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности. При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца. (Рис) Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и других современных методов лечения. ^ Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существовании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологическую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония характеризуется сочетанием многих патологических процессов в легких- карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной литературе [Huschman J., Murray J., 1995], в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологического процесса в легких - хронический абсцесс, бронхоэкгатическую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми. ^ Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - гетерогенная группа заболеваний,, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол. История изучение ИБЛ связана с именами американских врачей Хаммена и Рича, впервые описавших в 1935, а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Гопкинса особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом. В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными. Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца. Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз. ^ Существует несколько принципов классификации ИБЛ, основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подразделяются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией. Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями, острые межуточные пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцистная), экзогенный аллергический альвеолит (лекарственный и др.) Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неустановленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена-Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV инфекции, легочные васкулиты, сарковдоз, фиброзирующий альвеолиг при синдроме Гудпасчера и других легочно-почечных синдромах, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония,, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др. ^ ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на территории респираторных отделов легкого. Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, или неиммунным - при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях - с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в легкие повреждающего агента. Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют большие количества активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов, вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы. ^ Идиопатшеский фиброзцрующай альвеолит - редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хроническим воспалением и фиброзом интерстиция респираторных отделов легких. В литературе описывается под названиями "болезнь" Хаммена-Рича и "синдром" Хаммена-Рича (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирующий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз". Эгиология заболевания до сих пор остается неустановленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС. Патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности (схема). ^ В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариантами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирующейся пневмонией. Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз о развитием сотового легкого, дыхательная и правожелудочковая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита развивается рак легкого. ^ К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноменальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Если в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболеваемости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он является самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6% всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22% всех случаев карцином мужчин, и является причиной смерти в 1/з случаев смертей от злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин - до 5% в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин. Этиология рака легкого не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания с воздействием канцерогенов окружающей среды. Поэтому проблема рака легкого - это отчасти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, которые могут влиять на возникновение рака легкого, следует прежде всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в легкие как при активном, так и при пассивном курении, асбест, никель, хром, бериллий, угольную пыль. Особую опасность представляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное поражение легких может быть связано не только с попаданием в них радиоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излучением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров урановых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточного рака. Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболеваниями, подготавливающими почву для злокачественной трансформации эпителиальной клетки. ^ рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфическими и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее характерной для определенного типа рака легкого - мелкоклеточного рака - является деления в коротком плече 3-й хромосомы небольшой области - Зр14-23. В крупных бронхах названные процессы развиваются при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, оголению клеток базального слоя, которые не снабжены ресничками, как реснитчатые клетки, не могут продуцировать слизь, как это происходит в бокаловидных клетках в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение - это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. Описанные механизмы имеют большое значение для возникновения рака легкого крупных бронхов.В мелкие бронхи, бронхиолы и алввеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и приноситься с кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими наблюдениями. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регуляторных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хроническое воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, в идиопатическом фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В очагах хронического -воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Кларка, альвеоцитов 2-го порядка. При прогрессировании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхиолярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные изменения имеют большое значение для развития рака легкого мелких бронхов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеоцитов 2 типа. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изменений de novo. Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез [А-И.Струков, 1956; Е.А. Коган, И.М. Кодолова, 1989; ВОЗ, 1981]. По локализации выделяют: 1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; 2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; 3) смешанный (массивный). По характеру роста: 1) экзофитный (эндобронхиальный); 2) эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный). По макроскопической форме: 1) бляшковидный; 2) полипозный; 3) эндобронхиальный диффузный; 4) узловатый; 5) разветвленный; 6) узловато-разветвленный; 7) полостной; 8) пневмониоподобный. По микроскопическому виду (гистогенезу): 1) плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант - веретеноклеточный; 2) мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточноклеточный, комбинированный; 3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи; 4) крупноклеточный рак: как варианты- гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; 5) железисто-плос-коклеточный рак; 6) карциновдная опухоль; 7) рак бронхиальных желез: аденовдно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др. Наихудшим прогнозом обладают крупно- и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия. Мелкоклеточный рак легкого - группа низкодифференцированных опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной дифференцировки [Н.Т.Райхлин, 1987]: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним-типичный, "доброкачественный" карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный карциновд), низкодифференцированной нейроэндокринной карциномой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические маркеры- нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гранулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии. ^ прикорневого и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стадией развития центрального или периферического рака. Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы - полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия - базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака - плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, что может стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагностики - бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.
Периферический рак, легкого в 73% случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений - очаговых или диффузных. Предраковые процессы - плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы - узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная.
Гистогенез периферического рака связан не только с базальной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами 2-го порядка. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже (Рис)
Основньми методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли. Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфоузлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге. Лекция №20 ^ . Цель лекции: Ознакомить студентов с важнейшими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1. Хронический гастрит. 2. Язвенная болезнь. Среди болезней желудка самыми распространенными и клинически наиболее значимыми являются хронический гастрит и язвенная болезнь. ^ Гастрит-это воспаление слизистой оболочки желудка. Заболевание может протекать остро, однако наибольшее клиническое значение имеет хронический гастрит. На долю хронического гастрита приходится 35% из числа всех гастроэнтерологических заболеваний и 60-85% всех болезней желудка. Хронический гастрит чрезвычайно широко распространен. Полагают, что 53%, т.е. половина, населения земного шара страдает хроническим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к "факторам выживания" человечества. Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 15-22% тинэйджеров и у 90% лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Финляндии подобное обследование людей в возрасте 23-27 лет выявило у 58% поверхностный, а у 14% - атрофический гастрит. Показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а у пожилых он достигает практически 100%), от локализации в отделах желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще и выражен в нем значительно сильнее, чем в фундальном отделе). Известно, что распространенность хронического гастрита зависит от расовой принадлежности, места проживания людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчины болеют значительно чаще женщин, а в пожилом возрасте половые различия стираются). Однако приведенные статистические данные по хроническому гастриту не раскрывают всего его многообразия, так как хронический •гастрит делится в зависимости от этиологии и патогенеза на три типа. Эпидемиологические показатели по каждому типу гастрита разные. Этиология и патогенез. При хроническом гастрите в отдельных случаях доминируют процессы аутоиммунизации - в крови больных удается выявить антитела к париетальным клеткам. Однако в ряде случаев подобные антитела не выявляются. На основании обнаружения аутоантител, а также степени активности G-клеток были выделены два типа хронического гастрита: аутоиммунный гастрит типа А и неиммунный гастрит типа В. ^ крайне редкое заболевание, в популяции его находят меньше чем у 1%, а в структуре хронических гастритов - около 20%. Он встречается в основном в двух возрастных группах - у пожилых и у детей. У больных аугоиммунным гастритом постоянно находят в крови и в желудочном соке два типа аутоантител - антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В12. Таким образом, гастрит типа А является генетическим заболеванием, и наследуется он по аутосомно-доминантному типу. Он нередко сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, диабет I типа, болезнь Аддисона. Характерной особенностью аутоиммунного гастрита является локализация его в фундалъном отделе, тогда как антральный отдел остается непораженным. Функция протонового насоса париетальных клеток нарушена. Это приводит к резкому снижению секреции НС1. Нарушается взаимоотношение отрицательной обратной связи париетальных клеток и 0-клеток, развивается гиперплазия последних, что ведет к развитию гастринемии. Снижение продукции внутреннего фактора, который вырабатывается париетальными клетками, служит причиной нарушенного всасывания витамина В12 и развития пернициозной анемии. ^ В развитии этого гастрита играют роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. К факторам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают, например, при уремии, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, аутоаллергии. К экзогенным факторам относят: хроническое нарушение режима и ритма питания употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление алкоголем и кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсекрецию соляной кислоты. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии ионов водорода и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а также длительного воздействия химических, термических и механических агентов. Открытие B.Marshall и J.Warren в 1983 г. Helicobacter pylori совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в проблеме хронического гастрита. Оказалось, что при неиммунном хроническом гастрите в 100% обнаруживается этот микроорганизм. В настоящее время всеми ведущими гастроэнтерологами мира признана этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии неиммунного гастрита, что зафиксировано в последней Международной классификации хронического гастрита [Международный конгресс гастроэнтерологов, Сидней, 1990]. Эта грамотрицательная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где нейтральная рН, способна с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобактер способен вырабатывать супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам, микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. Благодаря пектинам и фактору колонизации, происходит адгезия его к эпителиоциту желудка. Участие Helicobacter pylori в патогенезе гастрита заключается в том, что он с помощью своих токсинов и с помощью уреазы (в первую очередь) разрушает микроворсинки покровного эпителия, вызывая его вакуолизацию. Вырабатываемый микроорганизмом аммиак нарушает систему отрицательной обратной связи в регуляции секреции НС1. Свойственную хеликобакгерному гастриту гипохлоргидрию объясняют проникновением возбудителя непосредственно в париетальные клетки. Но в основном HP ведет себя как неинвазивный микроорганизм. Он действует через свои протеины, которые являются потенциальными хемоаттрактантами. Протеины, проникающие в собственную пластинку слизистой оболочки и поглощенные макрофагами, привлекают к себе моноциты и полиморфноядерные лейкоциты и стимулируют экспрессию моноцитами фактора некроза опухолей и интерлейкинов 1 и 6. Развивается активный воспалительный процесс (схема). Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа С-третий тип хронического гастрита, неиммунный по своей природе. Этот тип гастрита развивается обычно у людей, перенесших резекцию желудка, и связан с забросом дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин. В механизме развития гастрита типа С ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, попадающего в антральный отдел желудка при рефлюксе желчи. Фундальный отдел при этом обычно интактен или изменения в нем минимальны. При рефлюкс-гастрите Helicobacter pylori выявляется редко, не более 15%. Секреция соляной кислоты обычно не нарушена и количество гастрина находят в пределах нормы. В структуре хронического гастрита рефлюкс-гастрит занимает незначительную долю, поскольку его следует искать лишь среди оперированных больных. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка. Итак, хронический гастрит неоднороден по своей структуре, при этом львиная доля (75-85%) приходится на гастрит типа В, который Международный конгресс гастроэнтерологов рекомендует именовать бактериальным или НР-ассоциированным. Подобное утверждение кажется слитком категоричным, а главное - не всегда и не совсем убедительным. Вызывает сомнение, прежде всего, наличие микроорганизма у совершенно здоровых людей всех возрастных групп (от детей до стариков), причем нередко в довольно большом количестве. Это противоречит первому постулату триады Генле-Коха о роли возбудителя: "Микроб, предполагаемый в качестве, возбудителя, всегда обнаруживается при данном заболевании и не обнаруживается при других заболеваниях и у здоровых людей". Трудно поверить, что 75% детей дошкольного возраста Колумбии больны хроническим бактериальным гастритом. Скорее всего, речь вдет о микроорганизме, который всегда был в желудке, т.е. о комменсале. Вероятно, наука переживает очередной "бум" открытия, которое со временем будет по достоинству оценено. Морфогевез. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка самых разных вышеперечисленных Экзогенных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактера с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно приводит в действие кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпителия и проявляется различными вариантами нарушения этой регенерации. Темпы регенерации эпителия ускоряются и прежде всего укорачивается вторая фаза - фаза дифференцировки, - не достигнув степени зрелости, молодые недифференцированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшим изменениям подвергаются специализированные клетки желез" что хорошо видно на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы с незрелым муковдом, цитоплазма их уплотняется за счет слияния мелких гранул, содержащих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток шейки. В париетальных клетках признаками преждевременной инволюции являются редукция крист и просветление матрикса мито-хондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом, при этом тубуловезикулы вообще отсутствуют и виден лишь хорошо развитый аппарат Гольджи и эндоплазматический ретикулум. Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх, на валики, и вниз, в область тела желез. Гистоавторадиографический метод позволяет увидеть эти недозрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине валиков и даже в теле желез. Количество добавочных (слизистых клеток шейки) становится преобладающим. Эти клетки начинают занимать в железах отделы, предназначенные для париетальных и главных клеток. С транслокацией добавочных клеток связано уменьшение количества специализированных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока - соляную кислоту и пепсиноген. В то же время покровный эпителий при наличии явных признаков недоразвития ("впадает в младенчество", по Ю.М. Лазовскому) гораздо дольше остается на валиках, не подвергаясь экструзии в установленные сроки. При хроническом гастрите, наряду с характерным для каждого отдела желудка эпителием, нередко появляется эпителий, ему не свойственный, т.е. происходит структурная перестройка эпителия, или метаплазия. При этом возможны два варианта метаплазии. Метаплазия, при которой в области фундальных желез, т.е. в теле желудка, появляются железы, напоминающие слизистые или пилорические, носит название пилорической метаплазии. Железы эти получили название псевдопилорических желез Штерка. Второй вариант получил название кишечной метаплазии, или энтеролизации. Он характеризуется тем, что слизистая оболочка желудка по внешнему виду напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каемчатыми энтероцитами, бокаловидными клетками и с клетками Панета в криптах (полная, или тонкокишечная метаплазия). В ряде случаев эпителиальные клетки напоминают колоноциты, бокаловидных клеток много, а клетки Панета отсутствуют (неполная, или толстокишечная метаплазия). Именно этот эпителий при определенных условиях может быть основой дисплазии и малигнизации. Выражением крайнего извращения регенерации при хроническом гастрите является также появление "клеток-химер" или "клеток-микстов", характерной особенностью которых является наличие в одной клетке ультраструктурных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, возможны клетки, сочетающие в себе элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной и покровного эпителия (мукоид). Таким образом, в морфогенезе хронического гастрита ведущими являются процессы нарушения и извращения регенерации, которые неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Воспалительные процессы при хроническом гастрите выражаются в инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами, разрастанием соединительной ткани, вытесняющей в последующем железистый аппарат. Классификация. Она учитывает этиологию и патогенез заболевания, топографию процесса, морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого и активность процесса с оценкой степени .выраженности ее. Руководствуясь особенностями этиологии и патогенеза различают А, В и С типы. По топографии процесса различают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит. ^ хронического гастрита с учетом главного критерия - атрофии эпителия желудка, представлены поверхностным (неатрофическим) и атрофическим. Помимо поверхностного и атрофического, выделяют редкие формы. К ним относят эозинофильный, гранулематозный, коллагенозный, лимфоцитарный, кистозный полипозный гастрит и гипертрофическую гастропатию. Наибольший интерес представляет гипертрофическая гастропатия ("гипертрофический гастрит"). Гипертрофическая гастропатия ("гипертрофический гастрит") характеризуется, как показывает название, гипертрофией слизистой оболочки и образованием гигантских складок, напоминающих клубки змей. В основе подобных изменений лежит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперплазия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено 3 вида гипертрофической гастропатии: мукозный, гландулярный и смешанный типы. Гипертрофическая гастропатия проявляется болезнью Менетрие, синдромом Золлингера-Эллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без потери последнего. Патологическая анатомия. ^ Слизистая оболочка желудка обычной толщины, покровный эпителий высокий призматический, либо кубический, с умеренно выраженными дистрофическими изменениями и незначительным снижением мукоида в нем (в ряде случаев количество мукоида даже увеличивается). Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. По интенсивности инфильтрации различают легкий, умеренный и выраженный поверхностный гастрит. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах на уровне валиков и лишь при выраженном гастрите плотный инфильтрат проникает вглубь слизистой оболочки. Поверхностный гастрит чаще неактивный. Если он становится активным, развивается отек стромы, выраженное полнокровие сосудов, а в инфильтрате появляются полиморфноядерные лейкоциты и развивается лейкопедез (проникновение лейкоцитов в эпителиальные клетки). Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной - от умеренной лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки до формирования "внутриямочных абсцессов" (аналогичных крипт-абсцессам толстой кишки при неспецифическом язвенном колите) и эрозий на поверхности слизистой оболочки. В случаях НР-ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Helicobacter pylori. Прогноз поверхностного гастрита считается благоприятным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию. Последнее характерно для НР-ассоциированного гастрита после лечения его препаратами висмута. Однако возможно и прогрессирование поверхностного гастрита с переходом его в атрофический. Происходит это исключительно редко, в основном при аутоиммунном фундальном гастрите. ^ . Как показывает название, характеризуется, по сравнению с поверхностным гастритом, появлением нового качества - атрофии. Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Валики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапиллярных разрастании. Ямки углублены, штопорообразны. Покровно-ямочный эпителий уплощен. Количество мукоида в нем значительно снижено, иногда он полностью отсутствует. Главным является не истончение слизистой оболочки, а уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка, и замена их на более примитивные мукоциты. Последние иногда (при выраженной атрофии) полностью вытесняют париетальные и главные клетки, достигая дна желез. Железы укорочены, количество их уменьшено. В собственной пластинке - диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в случае неактивного гастрита, либо нейтрофильная инфильтрация, различно выраженная в зависимости от степени активности процесса. При выраженной атрофии видны массивные поля склероза и полиморфноклеточный инфильтрат на месте бывших желез.
Наряду с типичным покровно-ямочным и железистым эпителием, при хроническом атрофическом гастрите нередко появляются очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия как желудочного, так и перестроенного по кишечному типу. Это обусловливает прогноз хронического. атрофического гастрита - на фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка. Поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка. Лекция№21 Болезни печени. Гепатозы. Гепатит. ^ разобрать основные болезни печени. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1.Гепатозы. 2.Гепатиты. 3.Цирроз печени. 4.Рак печени. Заболевания печени изучаются наиболее активно в последние 30-35 лет, благодяря внедрению в клинику морфологических методов исследования. В 1957 г. Н.Кальк ввел лапароскопию и впервые описал внешний вид печени. В России этот метод впервые ввели А.С. Логинов и Е.М. Тареев. Однако следует отметить, что еще в 1900 г. в России этот метод пытался внедрить в клинику Н.А Белоголовый. В 1939 г. была впервые использована игла для пункционной биопсии что позволило производить прижизненное морфологическое исследование печени. Таким образом определилось новое направление клинической гепатологии. Роль печени в организме очень важна, так как она выполняет множество функций содружеством гепатоцита с другими специализированными клетками печени - звездчатым ретикулоэндотелиоцитом, эндотелием, липофибробластом, Pit-клеткой. По этиологии все заболевания печени разделяются на: 1) инфекционные, среди инфекций особое место занимают вирусы, вызывающие первичные гепатиты; 2) токсические: эндотоксины (вызывают патологию печени при беременности) и экзотоксины (алкоголь, лекарства - около 1% всех желтух и .около 25% острой печеночной недостаточности); 3) обменно-алиментарные: наследственные заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз; 4) дисциркуляторные, связанные с нарушением кровообращения-застойное полнокровие, шок. Необходимо сказать несколько слов о клиническом проявлении патологии печени. Синдром печеночно-клеточной недостаточности объединяет различные по степени выраженности состояния недостаточной работы гепатоцита. Это понятие ввел в 1948 г. терапевт Е.М. Тареев, он выделил малую и большую печеночно-клеточную недостаточность. Как известно, функции гепатоцита многообразны, эта клетка синтезирует большое количество веществ белковой и небелковой природы, участвуя в метаболизме всех веществ. Гепатоцит активно участвует в процессах детоксикации и клиренса эндогенных и экзогенных факторов. Печеночная недостаточность характеризуется снижением в плазме крови всех веществ, которые гепатоцит синтезирует, и увеличением всех токсических веществ, которые не подверглись детоксикации и клиренсу. В крови появляются ферменты, которые свидетельствуют о гибели гепатоцитов - это аминотрансферазы, уровень которых повышается до 10 или 20 норм и держится очень долго при разрушении гепатоцитов в отличие от разрушения паренхиматозных элементов других органов, когда высокий уровень этих ферментов держится в сыворотке только несколько дней. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке является маркером нарушения желчеобразования и желчевыделения в гепатоците. Клинические проявления печеночной недостаточности - боль в боку из-за увеличения печени, "печеночный запах" из-за образования ароматических соединений при недостаточном метаболизме белков, сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема, покраснения ладоней из-за изменения сосудистых рецепторов в артериовенозных анастомозах в ответ на изменение уровня эстрогенов, не инактивируемых гепатоцитом, малиновый язык из-за нарушения обмена витаминов, кожный зуд из-за повышения в крови гистамина и желчных кислот, геморрагический синдром из-за нарушения свертываемости крови в связи с недостаточным синтезом фибриногена, гепарина и других веществ гепатоцитом, язвы в желудочно-кишечном тракте из-за повышенного количества гистамина, желтуха - увеличение количества билирубина и желчных кислот в крови. При большой печеночной недостаточности появляется энцефалопатия, вследствие воздействия на ткань головного мозга токсических веществ, циркулирующих в плазме. Это происходит всегда, когда имеются большие участки некроза гепатоцитов, либо при наличии портокавальных анастомозов. Все токсические вещества аккумулируются в ткани головного мозга, заменяя собой нормальные адренергические медиаторы. В ткани мозга происходит снижение энергометаболизма, проявляется прямой токсический эффект по отношению к нейроцитам. Крайняя степень энцефалопатии проявляется мозговой комой, что часто является причиной смерти. Печеночная недостаточность связана с деструкцией гепатоцита. Однако известно, что печень обладает десятикратным запасом прочности, которая обеспечивается высокими регенераторными возможностями органа. Поэтому при наличии дистрофии и даже небольших участков некроза степень. недостаточности совместима с жизнью, а иногда и с трудоспособностью. Степень печеночной недостаточности зависит от количества поврежденных гепатоцитов и от длительности альтеративного процесса. В ткани печени обнаруживаются следующие патологические процессы: дистрофии, некроз, воспаление, склероз, опухолевый рост. На основании преимущества одного из этих процессов или совокупности их в печени выделяют группы заболеваний. 1. Гепатозы - заболевания, при которых преобладают дистрофии и некроз. 2. Гепатиты - воспалительные заболевания печени. 3. Циррозы.- заболевания, при которых диффузное разрастание соединительной ткани приводит к перестройке печеночной ткани с разрушением функционирующей единицы печени - дольки. 4. Опухоли - рак печени и реже другие. Нередко гепатозы и гепатиты трансформируются в цирроз печени, который становится фоном развития опухоли (рака) печени. ГЕПАТОЗЫ Гепатозы - группа заболеваний печени, в основе которых лежит дистрофия и некроз гепатоцитов. Гепатозы бывают наследственными и приобретенными. Приобретенные могут быть острыми и хроническими. Наибольшее значение среди острых приобретенных имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название "токсическая дистрофия печени"), а среди хронических - жировой гепатоз. ^ Заболевание, протекающее остро (редко хронически), при котором в ткани печени появляются большие очаги некроза, а в клинике - синдром большой печеночной недостаточности. Этиология. Основное значение имеет воздействие токсических веществ как экзогенного (грибы; пищевые токсины, мышьяк), так и эндогенного (токсикоз беременности, тиреотоксикоз) происхождения. Патогенез. Токсические вещества непосредственно воздействуют на гепатоцит в основном центральных отделов долек, определенную роль играют аллергические факторы. ^ На первой неделе печень большая, желтая, дряблая, в гепатоцитах жировая дистрофия. Затем в центрах долек появляются различные по площади очаги некроза. В них происходит аутолитический распад и выявляется жиробелковый детрит, а по периферии долек сохраняются гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Это стадия желтой дистрофии. На третьей неделе жиробелковый детрит подвергается резорбции, в результате чего оголяются тонкая ретикулярная строма долек и полнокровные синусоиды. Ретикулярная строма спадается, происходит коллапс стромы, все оставшиеся части долек сближаются. Вследствие этого процесса печень быстро уменьшается в размерах. Это стадия красной дистрофии. Клинически эти стадии проявляются большой печеночной недостаточностью, больные умирают от печеночной комы или от печеночно-почечной недостаточности. Если больные не умирают, развивается постнекротический цирроз. На месте массивных некрозов разрастается соединительная ткань, что нарушает строение физиологической структурной единицы печени-дольки. Очень редко болезнь, рецидивируя, приобретает хроническое течение. ^ Хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких и крупных капель. Этиология. Длительные токсические воздействия на печень (алкоголь, лекарства), нарушения метаболизма при сахарном диабете, нарушение питания (неполноценное белковое) либо избыточное употребление жира и др. ^ Печень большая, дряблая, желтая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах виден нейтральный жир. Ожирение бывает пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капли липидов оттесняют органеллы клетки, последняя приобретает вид перстневидной. Жировая дистрофия может появляться в единичных гепатоцитах (циссеменированное ожирение), в группах гепатоцитов (зональное ожирение) или поражать всю паренхиму (диффузное ожирение). При интоксикации, гипоксии развивается ожирение центролобулярных гепатоцитов, при общем ожирении и белково-витаминной недостаточности - преимущественно перипортальных. При резко выраженной жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты. Вокруг них появляется клеточная реакция и разрастается соединительная ткань. Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выражена и отсутствует клеточная реакция вокруг; 2) ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как прецирротическая. Развитие цирроза печени в исходе жирового гепатоза прослежено с помощью повторных биопсий. Клинически жировой гепатоз проявляется малой печеночной недостаточностью. ГЕПАТИТЫ Гепатит - заболевание печени воспалительного характера. Гепатит может быть первичным, т.е. развиваться как самостоятельное заболевание. Может быть вторичным, т.е. развиваться как проявление другого заболевания. По характеру течения гепатит бывает острым и хроническим. В этиологии первичного гепатита выделяют три фактора: вирус, алкоголь, лекарства, - образно называя их тремя китами. Руководствуясь патогенезом, выделяют аутоиммунный гепатит. ^ Этиология. Вирусный гепатит вызывается несколькими вирусами: А, В, С, D. Вирусный гепатит А. При нем заражение происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 25-40 дней. Вирус поражает чаще коллективы молодых людей (детские сады, школы, воинские подразделения). Вирус обладает прямым цитотоксическим действием, не. персистирует в клетке. Элиминация вируса макрофагами происходит вместе с клеткой. Вирус вызывает острые формы гепатита, которые заканчиваются выздоровлением. Для диагностики этого заболевания существуют только серологические маркеры, морфологических маркеров вируса нет. Эту форму гепатита описал еще С.П. Боткин в 1888 г., он показал, что это заболевание инфекционное, обосновал концепцию этиологии и патогенеза, назвав его инфекционной желтухой. В настоящее время это заболевание иногда называют болезнью Боткина. Вирусный гепатит В. Путь передачи парентеральный, при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях. В связи с этим это заболевание образно называют "медицинской интервенцией". В настоящее время в мире 300 млн носителей вируса гепатита В. В 1958 г. ... Бламберг нашел антиген в крови австралийского аборигена. Дальнейшее изучение обнаружило у этого вируса несколько антигенных детерминант. 1) HbsAg - поверхностный антиген вируса, репродуцируется в цитоплазме гепатоцита - это показатель носительства вируса. 2) HBcAg - глубинный антиген, репродуцируется в ядре, содержит ДНК-показатель репликации. 3) HBeAg - появляется в цитоплазме, отражает репликационную активность вируса. Вирус имеет серологические и морфологические маркеры. Его частицы видны в электронном микроскопе в ядре и цитоплазме. Его поверхностный антиген выявляется с помощью гистохимических методов (окраска орсеином по Шиката и алвдегидфуксином). Кроме того, имеются косвенные морфологические признаки присутствия поверхностного антигена вируса в клетке - "матовостекловидные гепатоциты", а также сердцевинного антигена - "песочные ядра" (мелкие эозинофильные включения в ядрах). Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты, репродуцируется в гепатоците и при определенных условиях в других клетках (лимфоциты, макрофаги). Разрушение гепатоцита и элиминация вируса происходит клетками иммунной системы. Потенциальные возможности развития В-гепатита и приблизительная частота заболевания среди взрослого населения США представлены на схеме. Вирусный гепатит D (дельта-гепатит). Вирус дельта - дефектный РНК-вирус, который вызывает заболевание только при наличии поверхностного антигена вируса В, поэтому может рассматриваться как суперинфекция. Если заражение происходит сразу вирусом В и дельта-вирусом, то возникает сразу острый гепатит. Если происходит заражение дельта-вирусом на фоне уже существующего у человека гепатита В, то эта ситуация имеет клинику обострения и быстрого прогрессирования заболевания вплоть до развития цирроза печени (схема). Вирусный гепатит С. Возбудитель долгое время не был идентифицирован, был известен как возбудитель гепатита ни А ни В. Только в 1989 г. благодаря методу рекомбинантной ДНК клонировали ДНК-копию вируса. Это РНК-содержащий вирус, имеющий липидную оболочку. Имеются серологические реакции, позволяющие диагностировать HCV инфекцию, прямых морфологических маркеров вируса нет. Вирус реплицируется в гепатоците и в других клетках (лимфоциты, макрофаги), обладает цитопатическим действием и вызывает иммунные нарушения. Заболевание часто встречается у алкоголиков и наркоманов. В настоящее время существует 500 млн человек - носителей HCV на земном шаре. У 6% доноров вирус С определяется в крови, по данным разных источников от 0,6 - 1,1 - 3,8% у здоровых людей. Основной путь передачи парентеральный, риск заражения 20-80%, что подобно СПИДу, однако в 40% случаев путь передачи не установлен. Потенциальные возможности развития С-гепатита и приблизительная частота заболевания среди взрослого населения США представлены на схеме. Вирус гепатита Е был открыт в 1980 г. представляет собой РНК вирус размером 32-34 нм, относится к классу Caliciviridae, передается водным путем, инкубационный период составляет 2-8 недели, фульминантные формы возникают у 0.3-3% больных и у 20% беременных женщин, носительство данного вируса и возможность развития гепатокарциномы не установлены, он не вызывает развитие хронических форм. В последние годы открыты вирусы F, G. Они являются РНК вирусами, передаются парентеральным путем, инкубационный период, возможность развития молниеносных форм и гепатокарциномы для этих вирусов не установлены (схема). Патогенез. Как при каждой инфекции развитие заболевания зависит от инфекта и реакции иммунной системы организма. При адекватной реакции вслед за развернутой картиной болезни наступает выздоровление, так как вирус элиминируется иммунной системой. При недостаточной силе реакции иммунной системы вирус остается в организме, возникает ситуация носительства вируса после заболевания. Однако надо отметить, что в некоторых случаях при определенной силе ответа может не развертываться заболевание, но наступает носительство вируса. При чрезмерно бурной реакции иммунной системы возникает хроническое воспаление (гепатит). При этом Т-лимфоциты вынуждены разрушать гепатоцит, происходит антителозависимый цитолиз гепатоцита, в котором репродуцируется вирус. Кроме того, в ходе разрушения гепатоцита появляются аутоантигены, на которые продуцируются аутоантитела, что проявляется еще большей иммунной агрессией в прогрессировании заболевания. Иммунная система ответственна и за возможность генерализации вируса в организме и репродукцию его в клетках других органов и тканей (эпителий желез, клетки кроветворной ткани и другие). Эта ситуация объясняет системные проявления заболевания. Известно, что сила иммунного ответа детерминируется генетически, это можно определил" по системе HIA Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения вирусного гепатита, выдвинутая еще Н.Роррег и F.Schaffher. Эта теория до настоящего времени правомочна, поскольку постоянно подкрепляется фактами, полученными с помощью новых, более глубоких методов исследования. ^ Морфология острого и хронического вирусного гепатита различна (схема). ^ может быть экссудативным и продуктивным. Продуктивный характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и выраженной реакцией лимфомакрофагальных элементов. Дистрофия белковая - гидропическая и баллонная, часто образуется коагуляционный некроз гепатоцитов - появляется тельце Каунсильмена. Возможно наличие больших очагов некроза в основном в центральных отделах долек. Реакция клеточных элементов незначительная, в основном вокруг очагов некроза. В таком случае эта форма острого гепатита протекает как массивный прогрессирующий некроз печени с большой печеночной недостаточностью, часто заканчивается печеночной комой. Эта острая форма гепатита называется молниеносной или фульминантной. Существуют другие формы острого гепатита: циклическая - классическая форма болезни Боткина, при которой в период развернутых клинических симптомов в печени имеется картина диффузного продуктивного воспаления в дольке - гидропическая дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсильмена, лимфомакрофагальный клеточный инфильтрат распространяется диффузно по всей дольке.
При. безжелтушной форме отмечается дистрофия гепатоцитов, умеренная реакция звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (вирус обнаруживается только в них). Для холестатической формы характерно наличие продуктивного гепатита с признаками холестаза и вовлечением в процесс мелких желчных ходов. Хронический вирусный гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти процессы могут присутствовать в различных сочетаниях, что позволяет определить степень активности процесса. Выраженная дистрофия гепатоцитов при вирусе В-белковая, гидропическая, баллонная. При вирусе В с D-вирусом, а также при вирусе С-белковая и жировая, присутствуют также ацидофильные тельца Каунсильмена.
Очаги некроза могут располагаться перипортально в некоторых, либо во всех портальных трактах. Возможны большие мостовидные очаги некроза - портокавальные либо портопортальные. Внутридольковые мелкие очаги (фокальные) на территории большинства долек. Большие очаги некроза гепатоцитов всегда пронизаны большим количеством лимфомакрофагальных элементов, мелкие очаги некроза (1-3 гепатоцита) могут быть окружены клетками (лимфоциты, макрофаги). Воспалительный инфильтрат располагается в портальном тракте и выходит за его пределы, причем могут быть поражены либо только отдельные тракты, либо все. Клеточный инфильтрат может располагаться внутри долек в виде небольших либо значительных скоплений. Причем при вирусе С на фоне клеточной инфильтрации формируются очаговые лимфоидные скопления в виде лимфоидных фолликулов, которые располагаются как на территории портальных трактов, так и в дольках. При хроническом гепатите отмечаются изменения в синусоидах - гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, скопление лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, что также более выражено при вирусе С. Не остаются интактными при гепатите и желчные протоки, иногда видна деструкция стенок и пролиферация эпителия. В ходе хронического воспалительного процесса в результате межклеточных коопераций среди клеток инфильтрата появляются фибробласты и нарастают явления фиброза и склероза. Определяется фиброз стромы внутри долек, склероз стромы большинства портальных трактов, перипортальный склероз в дольках, в ряде случаев с образованием портопортальных или портокавальных септ, разделяющих дольки на части, и с образованием ложных долек. Степень выраженности всех описанных процессов оценивается в баллах и свидетельствует о прогрессировании заболевания вплоть до начала перестройки печеночной ткани и развития цирроза. (Рис) В лимфатических узлах и селезенке отмечаются явления гиперплазии. При наличии системных проявлений при вирусном гепатите появляется продуктивный васкулит мелких сосудов практически во всех органах и тканях, что делает разнообразной клиническую картину. Васкулит появляется вследствие иммуно-комплексного повреждения стенок мелких сосудов. Возможно также иммунное воспаление в тканях экзокринных органов, в эпителии которых репродуцируется вирус. Следует еще раз подчеркнуть значение биопсии ткани печени во время течения гепатита. Степень активности процесса, которую выявляют при морфологическом исследовании является критерием лечебной тактики. ^ Известно, что генетически детерминировано количество ферментов в ткани печени, способных метаболизировать алкоголь (основной фермент при этом алкогольдегидрогеназа). Этанол в гепатоците усиливает синтез триглицеридов, использование жирных кислот в печени снижается, происходит накопление в гепатоцитах нейтрального жира. Этанол извращает синтетическую активность гепатоцита, и последний продуцирует особый белок-алкогольный гиалин - в виде плотного эозинофильного белкового тела, который при электронномикроскопическом исследовании имеет фибриллярную структуру. При воздействии алкоголя на клетки также меняется цитоскелет клетки, причем изменение цитоскелета наблюдается не только в гепатоците, но и в паренхиматозных элементах других органов, что определяет полиорганность поражения при хроническом употреблении алкоголя. Известен острый алкогольный гепатит, наличие хронического гепатита признается не всеми. Для понимания развития острого алкогольного гепатита очень важно учесть свойства алкогольного гиалина. Он действует цитолитически по отношению к гепатоциту, вызывая жировую дистрофию и некроз, обладает лейкотаксисом, стимулирует коллагеногенез. Способность образовывать иммунные комплексы у алкогольного гиалина выражена слабо. ^ Характерны следующие морфологические признаки острого алкогольного гепатита. В гепатоцитах выражена жировая дистрофия, имеются мелкие очаги некроза. В гепатоцитах и экстрацеллюлярно наблюдается большое количество алкогольного гиалина. Вокруг некротизированных гепатоцитов располагается небольшое количество клеточных элементов с примесью сегментоядерных лейкоцитов. При отмене алкоголя структура печени часто восстанавливается. Однако чаще наряду с воспалением появляется фиброз стромы в основном в центрах долек, который нарастает при повторяющихся атаках острого алкогольного гепатита. Они-то и создают картину хронического алкогольного гепатита. При длительном и непрерывном употреблении алкоголя нарастает фиброз и склероз стромы долек и портальных трактов, что ведет к нарушению долькового строения печени, формированию ложных долек и циррозу (схема). ^ Медикаментозное воздействие на ткань печени велико, особое гепатотоксическое воздействие оказывают туберкулостатики, особенно при длительном употреблении больших доз. Иногда медикаментозный гепатит возникает при передозировке препаратов при наркозе. Морфологически при медикаментозном гепатите выявляют белковую и жировую дистрофию гепатоцитов. Очаги некроза часто мелкие в разных частях долек (обычно в Центре). Лимфомакрофагальный инфильтрат с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов довольно скудный, он располагается как в портальных трактах, так и в разных частях долек. Возможно поражение желчных протоков с деструкцией и пролиферацией эпителия и холестазом в разных частях долек. При прекращении медикаментозного воздействия изменения в печени исчезают, однако фиброз стромы остается. ^ По мнению многих ведущих гепатологов мира, это хроническое воспалительное заболевание печени является первичным аутоиммунным заболеванием. Впервые его описал H.Kunkel в 1951 г. Патогенез. Особенности развития аутоиммунного хронического гепатита определяются, во-первых, связью этого заболевания с определенными антигенами гистосовместимости и, во-вторых, характером иммунного ответа, направленного на органоспецифические аутоантигены, которые являются основными мишенями патологического процесса. Имеются данные о роли Х-хромосомы половых гормонов, особенно эстрогенов, в патогенезе этого заболевания. Кроме того, у этих больных наблюдается связь антигенов гистосовместимости с Ir-генами, определяющими крайне высокую степень иммунного ответа. Найдены также корреляции с генами, способствующими выявлению дефекта активности Т-супрессоров и увеличению активности Т-хелперов, что проявляется высокой активностью антителообразования. В сыворотке этих больных присутствуют в больших титрах органонеспецифические и органоспецифические антитела, а также антитела к различным вирусам (корь, краснуха и др.). Наибольшее значение среди органоспецифических аутоантител имеют антитела против мембранных аутоантигенов гепатоцитов, среди которых выявлен специфический печеночный протеин LSP, который является производным гепатоцеллюлярных мембран. Титр аутоантител к LSP коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и с показателями биохимических изменений крови. Таким образом, патогенез аутоиммунного гепатита и системных поражений при нем связан с аутоиммунной агрессией против тканевых мембранных аутоантигенов. В становлении аутоиммунизации при этом заболевании возможно участие вирусов, в частности вируса гепатита В. Эпидемиология. Аутоиммунный гепатит чаще встречается в странах Северной Европы, что связано с особенностями распределения в популяции антигенов гистосовместимости. ^ В ткани печени наблюдается картина хронического гепатита высокой степени активности. Воспалительный инфильтрат располагается в портальных трактах и проникает в паренхиму далек на значительную глубину, иногда достигает центральные вены или соседние портальные тракты. Воспалительный инфильтрат содержит большое количество плазматических клеток среди лимфоцитов, которые проявляют агрессию по отношению к гепатоцитам, что выражается в лестничных участках некроза и в разрушении балок. Высокое содержание плазматических клеток в инфильтрате объясняется выраженной В-клеточной пролиферацией в ответ на печеночные аутоантигены, сопровождается высоким уровнем внутрипеченочного синтеза иммуноглобулинов. Эти иммуноглобулины гистохимически выявляются на мембранах гепатоцитов. Лимфоциты часто образуют в. портальных трактах лимфоидные фолликулы, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Нередко встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов. Массивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация видна также в центрах долек на местах очагов некроза гепатоцитов. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям