Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Лекция№10 Компенсаторно-приспособ. процессы. Цель лекции – объяснить студентам сущность процессов приспособления и компенсации, дать их морфологическую характеристику, раскрыть взаимоотношения между такими патологическими процессами как воспаление, регенерация и дисрегенерация, показать их взаимосвязь. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1. Понятие о приспособлении и компенсации. 2. Морфологическая характеристика приспособления. 3. Компенсация, как “ситуационная” реакция. 4. Морфологическая характеристика компенсации. 5. Адаптивная регенерация. 6. Дисрегенерация. 7. Прогрессирующий склероз. Большая медицинская энциклопедия (М., 1983, 3-е изд.) рассматривает приспособление как развитие у каких-либо биосистем биологических свойств, обеспечивающих их жизнедеятельность при изменениях в окружающей среде или самой биосистеме. При этом подчеркивается, что реакция биологической системы направлена на ее выживание, сохранение ее состояния или свойств. Таким образом, приспособление выступает как необходимый и естественный фактор индивидуального развития. Более широко трактует приспособление И.В.Давыдовский (1969). Он рассматривает приспособление как "широкое биологическое понятие, охватывающее филогенез, онтогенез, эволюцию, наследственность и все формы регуляции функций, в каких бы условиях они ни осуществлялись, т. е. являются ли они экологически адекватными или неадекватными, нормальными или патогенными". Поэтому приспособительные реакции как биологическая проблема являются и областью патологии. Широкое биологическое толкование приспособления обусловливает ряд положений, раскрывающих его сущность: 1) приспособление охватывает не только здоровье, но и болезнь; 2) будучи связанным с сохранением и развитием видов, оно имеет видовое значение; 3) приспособительные реакции — это реакции широкого плана, по сути своей гомеостатические, осуществляющиеся на принципах автоматизации и ауторегуляции; 4) приспособительные реакции нельзя отождествлять с так называемыми защитными, которые "сознательно" направлены на освобождение от прямой или косвенной угрозы жизни. В патологии приспособление может отражать различное функциональное состояние — функциональное напряжение, снижение или извращение функции клетки, ткани, органа, системы. Морфологические проявления изменений функции при приспособлении чрезвычайно разнообразны, причем некоторые выступают как антагонисты (например, атрофия и гипертрофия), однако этот антагонизм относителен, так как в определенных условиях возможен переход одного состояния в другое. ^ Приспособление (адаптация) может проявляться различными патологическими процессами: 1) атрофией; 2) гипертрофией (гиперплазией); 3) организацией; 4) перестройкой тканей; 5) метаплазией; 6) дисплазией. Атрофия (а — исключение; греч. trophe — питание) — прижизненное уменьшение объема клеток, тканей, органов, сопровождающееся снижением или прекращением их функции. Патологическая атрофия — обратимый процесс. Она может быть общей —истощение и местной. Руководствуясь особенностью причины, вызывающей местную атрофию, различают следующие ее виды: 1)дисфункциональная (атрофия от бездействия) развивается в результате снижения функции органа (например, атрофия зрительного нерва после удаления глаза); 2) атрофия вследствие недостаточности кровообращения (например, атрофия кардиомиоцитов при сужении просвета коронарных артерий атеросклеротическими бляшками);
3) атрофия, вызванная давлением (атрофия от давления) — это атрофия почки при затруднении оттока мочи и развитие гидронефроза; расширение желудочков и атрофия ткани мозга при затруднении оттока цереброспинальной жидкости и развитие гидроцефалии;
4) нейротрофическая атрофия обусловлена нарушением связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников (например, атрофия поперечнополосатых мышц в результате гибели моторных нейронов передних рогов спинного мозга при полиомиелите);
5) атрофия под действием физических и химических факторов (например, атрофия костного мозга и половых органов под действием лучевой энергии).
При атрофии размеры органов в подавляющем большинстве случаев уменьшаются, поверхность их может быть гладкой — гладкая атрофия или мелкобугристой зернистая атрофия. При гидронефрозе, гидроцефалии органы увеличены за счет скопления жидкости, тогда как масса функционирующей паренхимы уменьшена. Гипертрофия (от греч. hyper — чрезмерно, trophe — питаю) — увеличение объема клеток, ткани, органа за счет размножения клеток или увеличения количества и размеров внутриклеточных ультраструктур. Гипертрофия — процесс обратимый. Различают два вида адаптивных гипертрофии: нейрогуморальную и гипертрофические разрастания. ^ (гиперплазия) возникает при нарушениях функции эндокринных желез (гормональные, или коррелятивные, гипертрофии и гиперплазии). Примерами могут служить акромегалия, возникающая при гиперфункции передней доли гипофиза, и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, развивающаяся в связи с дисфункцией яичников. ^ способствуют увеличению размеров тканей и органов, возникают в результате различных причин, таких как воспаление, нарушение лимфообращения (слоновость нижних конечностей), атрофия (замещение атрофированной мышечной ткани жировой и соединительной тканью и развитие так называемой ложной гипертрофии). Организация. Под организацией как проявлением адаптации понимают замещение участков некроза и тромбов соединительной тканью, а также их инкапсуляцию. Перестройка тканей. Адаптивная перестройка тканей осуществляется за счет гиперплазии, регенерации и аккомодации. Примерами могут служить коллатеральное кровообращение, перестройка кости при ином направлении нагрузки на нее, адаптивные изменения нефротелия капсулы при выключении почечного клубочка (гистологическая аккомодация).
Метаплазия (от греч. metaplasso—превращать)—переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид. Она всегда возникает в связи с предшествующей пролиферацией недифференцированных клеток, т. е. является непрямой метаплазией.
Чаще встречается метаплазия эпителия. Возможны, например, метаплазия призматического эпителия в ороговевающий плоский (эпидермальная метаплазия), эпителия желудка в кишечный эпителий (кишечная метаплазия), эпителия кишки в желудочный эпителий (желудочная метаплазия). Метаплазия соединительной ткани ведет к ее превращению в хрящевую или костную ткань. Встречается и миелоидная метаплазия (селезенка и лимфатические узлы). Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и диф-ференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение размера ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органоспецифичности). Из этого следует, что дисплазия — понятие тканевое, а не клеточное. Выделяют три степени дисплазии — легкую, умеренную и тяжелую, которые характеризуют предраковое состояние, причем тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ ("рак на месте").
^ Энциклопедический словарь медицинских терминов (М..1983, т.2) рассматривает компенсацию (компенсаторные процессы) как совокупность реакций организма на повреждение, выражающихся в возмещении нарушенной функции организма за счет деятельности неповрежденных систем, отдельных органов или их составных частей. Ф.З.Меерсон (1979), многие годы плодотворно изучающий компенсаторные процессы, считает их типом адаптационных реакций организма на повреждение. По И.В.Давыдовскому (1969), компенсаторные процессы являются адаптивными и относятся к приспособлению как частное к общему. Это близкие, но все же разные понятия. В отличие от приспособительной регуляции широкого биологического значения процессы компенсации не выходят за пределы индивидуума, имея сравнительно узкое, в основном медицинское, значение: их возможности раскрываются только в патологических условиях. Таким образом, компенсаторные процессы в отличие от при-способительных представлены: 1) реакциями не видовыми, а индивидуальными; 2) реакциями "ситуационными", т.е. реакциями "сохранения себя" при повреждении; 3) реакциями, возникающими при болезнях и являющимися их составной частью. Еще одним отличием компенсации от приспособления является стадийный (фазный) характер компенсаторного процесса. Это — одна из самых ярких черт компенсации. Первыми о стадийности компенсаторного процесса стали говорить физиологи [Анохин П.К., 1954; Меерсон Ф.З., 1959; Асратян Э.А., I960]. Стадийность компенсаторного процесса основывается на пяти принципах формирования функциональной системы, компенсирующей функциональный дефект, которые были сформулированы выдающимся физиологом П.К.Анохиным (1954): сигнализация дефекта, прогрессирующая мобилизация запасных компенсаторных механизмов, обратная афферентация от последовательных этапов восстановления нарушенных функций, санкционирующая афферентация и относительная неустойчивость скомпенсированной функции. Физиологи выделили три основные стадии компенсаторного процесса [Меерсон Ф.З., 1959]: 1) аварийную стадию, или стадию срочной компенсации (стадию перегрузки); 2) стадию длительной и относительно устойчивой гиперфункции (стабилизации компенсации); 3) стадию постепенного истощения (развития декомпенсации). Физиологические закономерности стадийного развития компенсаторного процесса были подтверждены и структурно обоснованы морфологами-патологами [Струков А.И., 1960; Саркисов Д.С. и др., 1975]. Патологи стали выделять аналогичные физиологическим стадиям три морфологические фазы компенсаторного процесса [Струков А. И., I960]: 1) становления; 2) закрепления; 3) истощения (декомпенсации). Известно, что в фазу становления компенсаторного процесса пораженный орган (система) использует все свои скрытые резервы, вырабатывает наиболее экономный тип обмена, структурные изменения касаются лишь обменных нарушений. В фазу закрепления происходит структурная перестройка пораженного органа, возникает новое морфологическое качество (гиперплазия, гипертрофия); в органе (системе) отлаживается новый тип обмена, обеспечивающий относительно устойчивую длительную компенсацию. В фазу истощения вновь образованные (гипертрофированные и гиперплазированные) структуры пораженного органа не обеспечиваются в полной мере кислородом, энергией, энзимами, что ведет к развитию в них дистрофических процессов, которые и лежат в основе декомпенсации. Стадийный (фазный) характер течения компенсаторного процесса — наиболее яркая отличительная черта компенсации не только от "физиологического", но и от "патологического" приспособления. ^ Основным морфологическим признаком компенсации является компенсаторная гипертрофия. Органы увеличиваются, но сохраняют свою конфигурацию. Полость органа либо суживается (концентрическая гипертрофия), либо расширяется (эксцентрическая гипертрофия). Гипертрофия клеток происходит за счет увеличения как числа, так и объема специфических внутриклеточных образований (гипертрофия и гиперплазия ультраструктур клетки). Возможно и образование новых клеток (клеточная гиперплазия), обеспечивающее гипертрофию органа. Выделяют два вида компенсаторной гипертрофии: рабочую (компенсаторную) и викарную (заместительную). 1. ^ органа развивается при чрезмерной его нагрузке, требующей усиленной работы. Наиболее часто она возникает в сердце (при пороках сердца, артериальной гипертензии, сужении аорты или сосудов легких), желудочно-кишечном тракте (гипертрофия стенки выше места сужения желудка или кишки), мочевыводящих путях (гипертрофия мочевого пузыря при сужении мочеиспускательного канала, например опухолью предстательной железы). 2. Викарная (заместительная) гипертрофия возникает при гибели одного из парных органов (почки, легкого). Сохранившийся орган гипертрофируется и компенсирует потерю усиленной работой. ^ Анализ приспособления и компенсации как общебиологических и общепатологических категорий показал, что эти категории разные — компенсация имеет принципиальные качественные отличия как от "физиологического", так и от "патологического" приспособления. Из этого следует, что эти категории не могут быть объединены в "нечто единое" — компенсаторно-приспособительные процессы. В академических изданиях, в Большой медицинской энциклопедии, в Энциклопедическом словаре медицинских терминов Sbi не найдете подобного словосочетания. Вы не найдете его и в зарубежных англо- и германоязычных руководствах по общей или частной патологии. Им не пользуются основоположники учения о компенсации: А.Э.Асратян пишет: "О приспособительных явлениях в поврежденном организме" (1948); П.К.Анохин — "Проблема компенсации нарушенных функций..." (1954); Ф.З.Меерсон — "О развитии компенсаторной перестройки некоторых внутренних органов... " (1959), "Компенсаторные процессы" (1979). Перечень имен и трудов можно продолжать, но в этом нет необходимости. Одна из причин появления компенсаторно-приспособительных процессов — в неприятии различий компенсации и приспособления. К чему ведет это неприятие? К потере различий разных по сути процессов, которые объединяют так называемые компенсаторно-приспособительные процессы. Так, в учебнике А.И.Струкова, В.В.Серова "Патологическая анатомия" (1985) в группе комленсаторно-приспособительных процессов находятся как равнозначные: с одной стороны, рабочая и викарная гипертрофия, по сути своей компенсаторные, и, с другой — нейрогуморальная гипертрофия (гиперплазия) и гипертрофические разрастания, имеющие явно приспособительный, а не компенсаторный характер. В третьем и четвертом изданиях учебника А.И.Струкова, В.В.Серова (1992, 1995), где компенсация отделена от адаптации, это досадное "одночтение" исправлено. Другая причина появления компенсаторно-приспособительных процессов — в "сложности" разграничения понятий приспособления и компенсации, несмотря на приятие различий этих понятий. Так, Д.С.Саркисов в руководстве "Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций" (1987) признает различия приспособительных и компенсаторных реакций ("понятие о приспособительных реакциях шире понятия о реакциях компенсаторных"), тем не менее он заключает так: “Не всегда, однако, бывает достаточно просто и легко дифференцировать оба эти понятия и поэтому нередко (а по существу постоянно — B.C.) пользуются термином "компенсаторно-приспособительные реакции"”. Такой подход свидетельствует о том, что компенсаторно-приспособительными становятся все реакции на повреждение, т.е. нивелируются различия между приспособлением и компенсацией. Поэтому среди компенсаторно-приспособительных процессов с "абсолютной целесообразностью" в классификации Д.С.Саркисова (см. монографию "Очерки истории общей патологии", М., 1988) рядом с репаративной регенерацией и рабочей гипертрофией — процессами компенсаторными, стоит тромбоз — процесс не компенсаторный, а приспособительный. Вряд ли следует искать еще и другие причины появления так называемых компенсаторно-приспособительных процессов. Их просто нет, однако необходимость разграничения понятий "приспособление" и "компенсация" очевидна. ^ Взаимоотношения воспаления, регенерации и дисрегенерации изучаются на принципах системного анализа соединительной ткани [Серов В.В., Шехтер А. Б., 1981, 1991]. Системный анализ позволяет рассматривать соединительную ткань как саморегулирующуюся систему, функциональную в норме и при патологии на основе кооперативного взаимодействия клеток (фибробласты, макрофаги, тучные клетки, лимфоциты, эндотелий микрососудов) между собой, с межклеточным матриксом (коллаген, протеогликаны, фибронектин и др.), клетками крови и с паренхимой органов на основе обратных связей. Он свидетельствует о том, что в процессе репаративной регенерации проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза — по существу неразрывных компонентов целостной тканевой реакции на повреждение. Эта реакция осуществляется с помощью динамической саморегулирующейся системы со стереотипной кинетикой, причем она принципиально не зависит от типа повреждающего фактора (механическая или термическая травма, инфекции, экзо- и эндотоксины, циркуляторные нарушения), хотя он и определяет некоторое своеобразие реакции. Каждая из фаз причинно-следственной цепи подготавливает и "запускает" следующую, определяя интенсивность и распространенность ее реализации. Непрерывно осуществляемая на каждом этапе ауторегуляция с помощью межклеточных взаимодействий обеспечивает в целом адекватность воспаления — повреждению, регенерации — воспалению, фиброзного этапа регенерации — ее пролиферативному этапу. Конечной целью этой "автоматической" реакции является ликвидация повреждения, т.е. максимальное анатомическое восстановление ткани с минимальными в данных условиях функциональными потерями. Механизмы воспаления и репаративной регенерации эволюционно основаны на механизмах физиологического воспаления и физиологической регенерации. Репаративная регенерация является регенерацией при патологических состояниях. В неосложненных случаях она остается стереотипным, адекватным процессом защитно-приспособительного характера, т.е. адаптивной регенерацией, хотя и несет в себе элементы повреждения. Это распространяется и на заместительную регенерацию путем рубцевания (субституцию), за исключением случаев, когда рубец (например, в проводящей системе сердца) резко нарушает функцию органа. ^ Следует отметить неразрывное единство воспалительного и собственно репаративного компонента в целостной реакции: пролиферативная фаза воспаления одновременно является и фазой репаративной реакции. Воспаление и регенерация разделены лишь условно, все фазы процесса по времени накладываются одна на другую: пролиферация фибробластов начинается уже в первые сутки после повреждения, а экссудация и инфильтрация, постепенно уменьшаясь, остаются практически до окончания заживления. Условно также разделение регенерации и фиброза, особенно при заместительной регенерации. В пространстве (в разных участках ткани и слоях раны) процессы экссудации, пролиферации и фиброза идут с разной скоростью, поэтому они могут протекать одновременно. При этом все компоненты взаимозависимы — пролонгация или хронизация воспаления тормозит регенерацию, несостоятельность регенерации или фиброза пролонгирует воспаление или придает ему хроническое течение. Воспаление, регенерация и фиброз находятся, по-видимому, в реципрокных отношениях. В ранних фазах воспаления важнейшую роль в клеточном ансамбле играют тучные клетки, нейтрофилы и макрофаги (МФ), которые взаимодействуют между собой не только через клеточные медиаторы (короткодистантное и отдаленное взаимодействие), но и посредством прямых межклеточных контактов, часто выявляющихся при ультраструктурном исследовании. Функциональная роль подобных контактов, видимо, неоднозначна: в одних случаях — это "предъявление" антигена (Мф-лимфоцит), в других — последовательный или сочетанный фагоцитоз (нейтрофил-Мф), в третьих — передача определенных экономно секретируемых факторов или специфическое воздействие на рецепторы клеточных мембран. Для тучных клеток такими факторами могут быть гистамин, гепарин, ховдроитинсульфаты, протеазы и другие субстанции; для лимфоцитов — лимфокины; для нейтрофилов и МФ — лизосомные ферменты, лизоцим, простагландины, лейкотриены, интерлейкины, многочисленные монокины и др. Клеточные взаимодействия оказывают модулирующее (индукция или ингибиция) влияние на хемотаксис, размножение и функцию клеток инфильтрата. Во время взаимодействия клеток, в том числе контактного, гистохимически и ультраструктурно отмечаются признаки активации как секреторной (экзоцитоз гранул, клазматоз и др.), так и фагоцитарной функции клеток (активация кислой фосфатазы и эстеразы, фагосомы, лизосомы, пиноцитоз, остаточные тельца и др.). В разные фазы воспаления и регенерации по мере выхода на "арену" новых клеточных популяций меняются типы клеточных взаимодействий, роль "дирижера клеточных ансамблей" переходит от одних клеточных популяций к другим. В фазу микроциркуляторной реакции ведущую регуляторную роль играют, по-видимому, тучные клетки; они способны к активным взаимодействиям с сосудистыми элементами, эозинофилами и нейтрофилами, лимфоцитами, Мф, фибробластами (ФБ), межклеточным матриксом, свертывающей системой крови, иммунной системой и др. Важную роль играют и тромбоциты, генерирующие тромбоксаны и тромбоцитарный активирующий фактор — РАЕ (на самом деле включающий целый класс фосфолипидных медиаторов), который воздействует на нейтрофилы, эозинофилы, Мф, активируя их хемотаксис, агрегацию, продукцию супероксидных анионов, лейкотриенов, монокинов и др., а также на эндотелий и гладкие мышцы сосудов, на сами тромбоциты. Источником РАЕ являются также тучные клетки и базофилы, нейтрофилы, моноциты-макрофаги, эндотелий, что свидетельствует об обратной связи всех этих клеток. Следует упомянуть, что тромбоциты продуцируют и ряд факторов, усиливающих пролиферацию и хемотаксис Мф к очагу повреждения. Учитывая, что и тучные клетки через гистамин и лейкотриен В4 влияют на Фб, следует полагать, что подготовка репаративной фазы процесса начинается с самых ранних стадий воспаления. В нейтрофильной фазе воспаления особое значение приобретают нейтрофилы (иногда эозинофилы), формирующие "авангардную линию защиты организма" в области первичного повреждения. С одной стороны, гранулоциты весьма чувствительны к активации различными гуморальными и клеточными факторами, с другой — продукты стимулированных нейтрофилов активируют систему комплемента, хемотаксис, взаимодействуют с иммуноглобулинами G и А, калликреин-кининовой системой и системами свертывания и фибринолиза, фактором Хагемана, производными арахидоновой кислоты. Хорошо известны взаимодействия нейтрофилов с лимфоцитами: выработка последними факторов торможения миграции нейтрофилов, усиление их бактерицидное, стимуляция кислородного метаболизма, влияние ферментов нейтрофила на бласттрансформацию лимфоцитов и т.д. Нейтрофилы взаимодействуют с тучными клетками, вызывая их дегрануляцию, а также с тромбоцитами. Взаимодействие нейтрофилов и макрофагов в разные фазы и при разных типах воспаления значительно варьирует: преобладают то активирующие, то тормозящие влияния. Стимуляция нейтрофилами хемотаксиса моноцитов, вероятно, является одной из ведущих причин смены этих клеточных популяций на поле воспаления. Лизоцим и фактор иммобилизации нейтрофилов, выделяемые мононуклеарами, тормозят хемотаксис нейтрофилов. Очевидно, между этими клеточными популяциями существует обратная связь, регулирующая развитие воспаления; нарушение ее ведет к пролонгации и хронизации процесса. Взаимодействия нейтрофилов и фибробластов неоднозначны. С одной стороны, нейтрофилы продуцируют пеп-тид, активирующий рост Фб и лейкотриен В4, усиливающий их миграцию, с другой — фактор ингибиции миграции. Опыт морфологического исследования свидетельствует, что пролиферация Фб тормозится как при избытке нейтрофилов (при гнойном воспалении), так и недостатке их (например, при лазерной обработке раны). На межклеточный матрикс нейтрофилы воздействуют путем секреции коллагеназы, эластазы, нейтральных протеиназ, катепсинов, кислых гидролаз. Коллаген и его пептиды в свою очередь влияют на хемотаксис Мф и Фб. Таким образом, нейтрофилы, реактивные и способные к быстрой мобилизации клетки, являющиеся источниками разнообразных медиаторов, поддерживают каскад реакций воспалительно-репаративного процесса. Начиная с макрофагальной фазы воспаления, роль ключевой клетки—дирижера клеточного ансамбля" — переходит к Мф. Взаимодействия его с другими клеточными популяциями и межклеточным матриксом реализуются благодаря большому числу секретируемых Мф медиаторов — монокинов (известно более 40). Следует еще раз подчеркнуть важнейшую роль Мф в сопряжении экссудативной и пролиферативной фаз воспаления с клеточным и гуморальным иммунитетом, регенерацией и фиброзом. В кооперации с нейтрофилами Мф осуществляют бактерицидную функцию и функцию детоксикации, очищают ткань от продуктов распада клеток и межклеточного матрикса путем фагоцитоза и внеклеточного лизиса с помощью секреции ферментов: коллагеназы, эластазы, нейтральных протеиназ, кислых гвдролаз и др. Макрофаги отграничивают очаг повреждения от окружающих тканей, последовательно формируя нейтрофильно-макрофагальный, макрофагальный и макрофагаль-но-фибробластический барьеры, предшествующие образованию грануляционной ткани. Через монокины Мф влияют на диффе-ренцировку из стволовых клеток, миграцию, пролиферацию и функцию моноцитов (предшественников МФ), нейтрофилов и лимфоцитов. В кооперации с Т- и В-лимфоцитами Мф участвуют в иммунном ответе организма, тесно связанным с воспалением. Сопряжение воспаления, регенерации и фиброза реализуется благодаря макрофагально-фибробластическому взаимодействию, играющему ключевую роль в регуляции роста и инволюции соединительной ткани. Эта регуляция основана на обратной связи между распадом и продукцией коллагена. Продукты распада коллагена образуются при повреждении тканей протеазами, стимулируют хемотаксис Мф. Последние фагоцитируют продукты распада и, активируясь, секретируют факторы роста Фб и синтеза коллагена, передавая их Фб, в том числе и посредством прямых межклеточных контактов. Среди этих факторов: 1) индукторы пролиферации Фб; 2) индукторы хемотаксиса Фб; 3) индукторы синтеза коллагена; 4) ингибитор биосинтеза коллагена; 5) индукторы продукции коллагеназы. Макрофагально-фибробластическое взаимодействие ведет к миграции и ускоренной пролиферации фибробластов, их дифференцировке, синтезу и секреции коллагена и других компонентов матрикса, активному фибриллогенезу. Помимо Мф, в развитие фибробластической реакции значительный вклад вносят и лимфоциты, особенно активирующие при иммунном взаимодействии Т-клетки. У лимфоцитов обнаружены: Т-клеточный фактор роста Фб; фибробласт-активирующий фактор: лимфоцитарный хемотаксический фактор для Фб; кол-лагенпродуцирующий фактор; В-клеточный ингибитор продукции коллагена; фибробластингибирующий фактор; ингибиторный фактор роста Фб; продукты лимфоцитов и интерфероны, тормозящие хемотаксис, пролиферацию Фб и синтез коллагена. Эти данные свидетельствуют о регуляторной роли именных лимфоцитов в процессе роста соединительной ткани, что осуществляется ими во взаимодействии с Мф; монокины активируют лимфоциты, а лимфокины — Мф, стимулируя выработку в обеих популяциях соответствующих факторов для Фб. Регуляторная функция лимфоцитов соответствует современным представлениям о роли этих клеток в регенерации [Бабаева А. Г., 1985]. По мере накопления Фб рост их тормозится в результате остановки деления зрелых клеток, перешедших к биосинтезу коллагена. Новые же клетки не образуются из предшественников вследствие истощения ростковых факторов (количество клеток инфильтрата значительно уменьшается), а также благодаря выработке самими Фб при их контактном взаимодействии ингибиторов роста — кейлонов. Следует подчеркнуть, что взаимодействие Фб с Мф и лимфоцитами не является односторонним: фибробласты сами секретируют ряд веществ (фиброкинов), оказывающих стимулирующее или ингибирующее влияние на другие клетки, особенно на Мф. Среди них — колонийстимулирующий фактор; фактор роста Мф; фактор, индуцирующий дифференцировку моноцитов: фактор угнетения миграции Мф; интерлейкин-6. Известно, что продукция межклеточного матрикса (коллагенов I, III, V типов, мукополисахаридов, фибронектина и др.) является прерогативой Фб, однако эта функция осуществляется кооперативно. В частности, фибронектин вырабатывается Мф, коллагены I, III, IV, V, VI и VIII типов — эпителиальными клетками (печени, легких и других органов), коллагены IV и V типов — Мф, лимфоцитами, нейтрофилами. Следующий тип ауторегуляции роста соединительной ткани заключается в том, что функционально-избыточные коллагеновые волокна в фазе рубцевания тесно взаимодействуют с цитолеммой Фб, ингибируя синтез и секрецию коллагена, приводя к деструкции мембран и разрушению большей части клеток, к превращению оставшейся части их в малоактивные фиброциты. Одновременно усиливается и феномен фиброклазии, т.е. резорбции Фб коллагеновых волокон путем их фагоцитоза или секреции коллагеназы. Такое "контактное ингибирование" ведет к остановке роста соединительной ткани, затем к ее перестройке (ремоделяции), когда в одних участках продолжается накопление волокон, а в других (функционально инертных) — их лизис, а затем — частичная или неполная инволюция рубца. Помимо Фб, в коллагенолизе принимают участие эозинофилы, продуцирующие коллагеназу, лимфоциты и тучные клетки, вырабатывающие факторы, которые стимулируют коллагенолиз. Большую роль играют также Мф, которые не только секретируют коллагеназу, но и выделяют факторы, стимулирующие ее продукцию в Фб и усиливающие фагоцитоз фибрилл фиброкластами. На последних этапах воспалительно-репаративного процесса важнейшую роль приобретает паренхиматозно-стромальное взаимодействие. Известно, что эпителий продуцирует коллагеназу, а стромальные клетки (лимфоциты, Мф и Фб) секретируют факторы индукции и инги-биции регенерации эпителия и мышц. Имеется обширная литература о влиянии на паренхиматозные элементы коллагенов, особенно I, III, IV, V, VI, VIII типов, протеогликанов и фибронектина, регулирующих рост и функцию и определяющих архитектонику эпителиальной и мышечной ткани в молочной и поджелудочной железах, печени, коже, нервной системе и других органов. Ведущая роль в росте и инволюции соединительной ткани в стромаль-но-паренхиматозном взаимодействии принадлежит фибробластам. К ним, начиная с фазы пролиферации, переходит роль "дирижера клеточного ансамбля". Они становятся не только основными эффекторными, но и главными регуляторными клетками. В соответствии с влиянием микроокружения и гуморальными стимулами Фб меняет соотношение между своими альтернативными функциями (синтез всех микромолекул и ферментов, регулирующих фибриллогенез; продукция коллагеназы, эластазы и глюкуронидаз), контролируя таким образом темпы роста, фиброзирования и инволюции соединительной ткани, стромально-паренхиматозные взаимоотношения. В соответствии с концепцией "биомеханического соответствия" Фб определяет не только состав, но и "архитектуру" межклеточного матрикса. Из этого вытекает необходимость участия в регенерации специализированных фибробластов данной ткани, так как "пришлые" клетки формируют неспециализированную рубцовую ткань. На определенном этапе воспалительно-репаративного процесса формируется особая, богатая сосудами, молодая соединительная ткань, которую называют грануляционной тканью. Под грануляционной тканью понимают не только ткань, заполняющую раневые и язвенные дефекты кожи, но и близкую по структуре ткань, образующуюся при повреждении слизистых оболочек, переломах костей, организации гематом, тромбов, некрозов и инфарктов, воспалительного экссудата, инородных тел и т.д., а также вследствие хронических воспалительных процессов. Грануляционная ткань — это своеобразный "временный орган", создаваемый организмом в условиях патологии для реализации защитной (барьерной) и репаративной функции соединительной ткани. При формировании грануляционной ткани воспалительная реакция обычно адекватна повреждению. Последовательно протекают нейтрофильная, макрофагальная и пролиферативная (фибробластическая) стадии воспаления. Тяжи фибробластов постепенно заполняют дефект или замещают экссудат. Наблюдаются многочисленные макрофагально-фибробластические контакты. Мф и Фб имеют ультраструктурные и гистохимические признаки функциональной активации. При этом рост микрососудов в грануляционной ткани осуществляется синхронно с пролиферацией фибробластов и всегда в сопровождении последних. Этот давно известный факт находит теперь объяснение в том, что на рост эндотелия и фибробластов воздействуют одинаковые факторы, секретируемые тромбоцитами, Мф, Т-лимфоцитами и другими клетками. Дифференцировка фибробластов, продукция мукополисахари-дов, биосинтез, фибриллогенез и фиброгенез коллагена, взаимодействие волокон с фибробластами, ведущее к прекращению пролиферации, разрушению клеток и к фиброклазии, — все это способствует созреванию и фиброзно-рубцовой трансформации грануляционной ткани, начинающейся с ее глубоких слоев. Происходит перекалибровка сосудистой сети с образованием артерио-венозных анастомозов и регрессией большинства капилляров. Одновременно идут контракция (сокращение) и (в случае дефекта кожи или слизистых оболочек) эпителизация грануляционной ткани, причем рост эпителия и созревание грануляций тесно взаимосвязаны. При заживлении ран вторичным натяжением в условиях большого и глубокого открытого дефекта, не защищенного струпом, активная микробная инвазия и мощная воспалительная реакция (нагноение) рассматриваются как биологически целесообразный процесс очищения раны с участием бактериальных протеаз. Саморегулирующаяся стереотипная динамика воспали-тельно-репаративного процесса в этих случаях принципиально не нарушается, но в соответствии с выраженным повреждением все остальные звенья цепи (т.е. фазы процесса) интенсифицируются и пролонгируются, заживление затягивается. Грануляционная ткань продолжительное время имеет выраженные признаки воспаления и многослойную структуру: поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, слой сосудистых петель, слой вертикальных сосудов, созревающий слой, слой горизонтальных фибробластов, фиброзный слой. Из этого следует, что при условии нормальной реактивности организма заживление вторичным натяжением следует считать адаптивной реакцией, не выходящей за рамки гомеостатической функции соединительной ткани. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям