Учебно-методический комплекс дисциплины «общая психиатрия» Направление подготовки 030300 Психология
|
|
Скачать 2.88 Mb.
|
Темы лекций подробнее:Лекция 1.Некоторые фундаментальные понятия (человек как животное, душа как объект, душа и сознание, душа как бытие в собственном мире, развитие души). Психопатология и ее связь с другими науками. Общая и частная психиатрия. Историческая зарисовка (периоды развития психиатрии). Предмет и задачи психиатрии. Проблема соотношения соматического и психического. Проблема понятия нормы и патологии, болезни в медицине и психиатрии. Структура психиатрической службы: задачи, виды, функции. Диспансерное наблюдение и лечебно-консультативная помощь. Дееспособность и недееспособности. Добровольное и недобровольное психиатрическое освидетельствования. Добровольная и недобровольная госпитализация. Принудительного лечение. Лекция 2. Психопатология ощущения; восприятия и образов представления. Психопатология ощущения: изменения интенсивности ощущений, болезненная психическая анестезия, гиперестезия, гипералгезия. Сенестопатии: определение, виды, клиническая роль. Психопатология восприятия и образов представления. Иллюзии: определение, виды, клиническая роль. Галлюцинации: определение, классификация, клиническая роль. Псевдогаллюцинации. Дифференциальная диагностика истинных и ложных галлюцинаций. Объективные признаки обманов восприятия и образов представления. Психопатология внимания: классификация, определение, клиническое значение. Психология памяти. Психопатология памяти: классификация, определение, клиническое значение. Амнезии: классификация, определение, клиническое значение. Лекция 3.Психопатология мышления и речи. Нарушения мышления по форме: определение, виды, клиническая роль. Нарушения мышления по содержанию. Бредовые идеи: определение, классификация, клиническая роль, социальное значение. Сверхценные идеи: определение, виды, клиническая роль. Доминирующие идеи: определение, виды, клиническая роль. Проблема метафизических патологических идей и религиозности. Навязчивости: определение, классификация, клиническая роль, основные виды. Классификация форм проявления эмоций. Психопатология эмоциональной сферы: классификация, определение, клиническая роль, социальное значение. Амимия, гипомимия, гипермимия, парамимия - определение, клиническая роль. Психология воли. Психопатология воли: нарушения активности, нарушения влечений, психомоторные нарушения. Их классификация, определение, клиническое значение. Лекция 4. Синдром симптомокомплекс – определение. Уровень психических нарушений: невротический и психотический. Их определение, клиническое и социальное значение. Продуктивные и негативные психопатологические синдромы. Особенности контакта с душевнобольными, их зависимость от уровня нарушений. Техники современного психоанализа в работе с психотическим пациентом. Астенический синдром – определение, этапы развития, симптомы, клиническое значение. Невротические синдромы – классификация, определение, симптомы, отдельные виды, клиническое значение. Синдромы аффективной сферы - классификация, определение, этапы развития, симптомы, отдельные виды, клиническое и социальное значение. Невротический и психотический уровень расстройств при синдромах аффективной сферы. Патоморфоз синдромов. Ипохондрические синдромы - классификация, определение, этапы развития, симптомы, отдельные виды, клиническое и социальное значение. Невротический и психотический уровень расстройств при ипохондрических синдромах. Лекция 5.Галлюцинаторно-бредовые синдромы - классификация, определение, симптомы, отдельные виды, клиническое и социальное значение. Паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы: динамика развития синдромов, классификации, определения, симптомы, клиническое и социальное значение. Патоморфоз синдромов. Кататонические синдромы и синдромы нарушения сознания. Кататонический и гебефренический синдромы: определение, этапы развития, симптомы, отдельные виды, клиническое значение. Патоморфоз синдромов. Общие характеристики нарушения сознания. Продуктивные и непродуктивные синдромы нарушения сознания: классификация, определение, симптомы, отдельные виды, клиническое значение. Психоорганический синдром: определение, симптомы, клиническое значение. Психоэндокринный синдром: определение, симптомы, клиническое значение. Амнестический синдром: определение, симптомы, клиническое значение. Припадки: классификация, определение, симптомы, отдельные виды, клиническое значение, параклиническая диагностика. Семинары будут проводиться на клинической базе ВЕИПа (СПб ГБУЗ ГПНДС7) в дневном стационаре №1, в котором предусмотрено помещения для занятий со студентами. Все пациенты, приглашенные на беседу со студентами, будут отобраны не только исходя из принципов медицинской этики и деонтологии, но и при условии, что такое общение будет полезным для лечебно-реабилитационных мероприятий. Предусмотрена интерактивная форма взаимодействия со студентами в рамках работы с большими группами по методикам Нью-Йоркского Института Групповых Исследований, а также «бумажной» обратной связи для работы со студентами (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 2) ^
При регулярном посещении всех лекций и семинаров – студент освобождается от написания реферата. Таким образом, поощряются студенты, имеющие ответственное отношение к обучению. Если студент имеет пропуски занятий, то он может быть допущен к экзамену только при условии сдачи всех рефератов (не позднее, чем за неделю до экзамена). За каждое пропущенное занятие предполагается написание одного реферата. Экзаменатор может задавать вопросы по теме рефератов на экзамене (если не удовлетворен качеством написания работы или имеет по ней вопросы). Для студентов имеющих пропуски и, соответственно готовящих рефераты, они будут приниматься в форме групповой дискуссии в виде отдельной сдвоенной пары (по согласованию с преподавателем не позднее чем за 2 недели до планируемого даты). На такое аудиторное занятие могут прийти (по желанию), студенты не имеющие задолженностей (те, кто не пишет рефераты).
^ Реферат должен содержать не более пяти страниц текст Word шрифта Times New Roman размер 12 полуторный интревал. Реферат должен иметь вступление - 10-20% текста (почему автор решил написать именно об этом и/или почему это актуально), основную часть (размышление с использование научных литературных данных по теме реферата) и заключительную часть - также 10-20% текста (к какому выводу он пришел, готовя данный реферат, возможен вариант и постановки проблемы в заключении). Возможно написание реферата-эссе с минимальным использование научной литературы. Однако в этом случае эстетические требования к стилю изложения будут выше, что является субъективным мнением преподавателя. Любые плагиаты из сети интернет оцениваются в единицу и требуют переделки реферата с использованием уже новой темы (кроме текстов, принадлежащим самому автору, что будет требовать весомого подтверждения). По согласованию с преподавателем возможен выбор темы не из предлагаемого списка.
Дисциплина «Общая психиатрия» предполагает значительную долю самостоятельной подготовки по данному учебному предмету. Преподавание данного учебного предмета предполагает использование различных форм обучения: лекций, семинаров и клинических разборов, однако с большим уклоном на лекционный материал. Информационная обеспеченность дисциплина достаточно высока, так как основная литература содержит полную информацию по психопатологии и представлена в электронном виде. Для особенно хорошо подготовленных студентов целесообразно обеспечить работу с «библией» общей психиатрии – фундаментальным трудом К.Ясперса («Общая психопатология»). Однако следует иметь в виду, что прочтение данного труда требует хорошего понимания философских терминов и для полного раскрытия содержательной стороны необходимо пользоваться философским словарем. Работа по подготовке преподавателя к проведению занятия начинается с анализа учебной программы учебной дисциплины. При анализе программы следует обращать внимание на следующие моменты:
Освещение второго и третьего раздела полезно дополнять клиническими примерами, без которых сухое изложение теоретического материала теряет свою привлекательность. Особенно ценно привлечение пациентов к работе со студентами при соблюдении всех этических норм и полезности такой работы в первую очередь для самих больных. Здесь более чем уместно использование современных психоаналитических подходов при работе с группами.
4. Технология преподавания отдельных тем. Подавляющее большинство тем данного курса преподается в форме лекций, которые проводятся методами: проблемного изложения материала, иллюстративно-объяснительным методом, а также методом проведения лекций-бесед со студентами. Кроме этого, учебным планом предусмотрено семинары и клинические разборы. Целью этих занятий является ознакомление студентов с психиатрической клиникой и пациентами психиатрического стационара. При подготовке к изложению материала курса преподаватель должен учитывать, что проведение аналогий с психоаналитической психологией, в частности использование теоретической базы современного психоанализа обогащает материал психопатологии, раскрывает психологические механизмы симптомов и синдромов психических заболеваний с точки зрения психоанализа и понимающей психологии. При проведении семинара преподавателю следует использовать техники современного психоанализа при работе с пациентами, объясняя теоретическую основу этих приемов. Учитывая, что в начале курса студенческие группы часто демонстрируют регрессивное поведение, то использование подобных приемов для преодоления «сопротивления обучению» (пропуски, отсутствия) бывает оправдано в таких ситуациях, с последующим объяснением их смысла на последних лекциях. При проведении лекций целесообразно согласовать лекционный материал с другими преподавателями по частной психиатрии так, чтобы частично дублировались основные положения и термины психопатологии, т.к. общая психиатрия была первой медицинской специальностью со всеми сложностями в ее изучении.
В рамках курса «Общая психиатрия» используются такие виды самостоятельной работы как вопросы для подготовки к устному экзамену (см. п.10), вопросы по предварительной аттестации (см. п.9), подготовка рефератов (см. п.6), работа с вопросами для самостоятелньой подготовки (см. ниже) и вопросы к электронному экзамену (см. п.11). Студентам рекомендуется с самого начала освоения данного курса работать с литературой и предлагаемыми заданиями в форме подготовки к очередному аудиторному занятию. При этом актуализируются имеющиеся знания, а также создается база для усвоения нового материала, возникают вопросы, ответы на которые студент получает в аудитории. При освоении данного курса студент может пользоваться библиотекой вуза, которая в полной мере обеспечена соответствующей литературой. Итоговый контроль знаний – электронный вариант тестового экзамена по Общей психопатологии (приложение 5). Вопросы для самостоятельной подготовки: 1. Гиперестезия, анестезия, парастезии - определение. 2. Сенестопатии – определение, виды. 3. Иллюзии – определение, виды. 4. Парейдолии – определение. 5. Галлюцинации – определение, классификации галлюцинаций. 6. Дифференциальная диагностика истинных и ложных (псевдогаллюцинаций). 7. Императивные галлюцинации. 8. Понятие амнезии, гипомнезии, гипермнезии. 9. Определение фиксационной и прогрессирующей амнезии. 10. Ретроградная и антероградная амнезии. 11. Псевдореминисценции и конфабуляции. 12. Нарушение динамики мышления (замедление и ускорение), тугоподвижность мышления, закупорка мышления (шперрунг), ментизм, резонерство, разорванность мышления, бессвязность мышления. 13. Аутистическое мышление. 14. Бред: определение, виды по содержанию (преследования, депрессивный, маниакальный), клинические виды (первичный, вторичный). 15. Навязчивые явления – определение, виды (отвлеченные навязчивости и образные – фобии, ритуалы). 16. Сверхценные идеи - определение. Дифференциальная диагностика бредовых, сверхценный и навязчивых идей. 17. Определение – апатия, гипотимия (пониженное настроение), гипертимия (повышенное настроение), эйфория, дисфория, растерянность, тревога, страх, эмоциональная лабильность и эмоциональная неадекватность. 18. Определение абулии и гипербулии. Эхопраксии и стереотипии. Импульсивные действия и его виды (дипсомания, дромомания, клептомания). 19. Астенический синдром. 20. Дереализация-деперсонализация. 21. Депрессивный синдром. 22. Маниакальный синдром. 23. Синдромы нарушенного сознания: делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания. 24. Синдромы выключенного сознания (сопор, кома). 25. Галлюцинаторно-бредовые синдромы: галлюциноз, паранойяльный, параноидный, парафренный. 26. Кататонический синдром. 27. Гебефренический синдром. 28. Амнестический синдром: Корсаковский, парциальное слабоумие. 29. Психоорганический синдром. 30. Судорожный синдром: большой и малые судорожные припадки. ^ К экзамену допускается студент, сдавший аттестацию и не пропускавший лекций и семинаров. В случае пропусков лекций и семинаров полагается написание реферата за каждыое пропущенное занятие (лекция, семинар, клинический разбор). Т.о. студент, пропускающий занятия, увеличивает себе самостоятельную работу, а дисциплинированный – снижает. Экзаменационный билет состоит из двух вопросов: первый – психопатологические симптомы, второй – синдромы (симптомокомплексы). При ответе на второй вопрос необходимо осветить следующие аспекты синдрома: характеристика (описание), виды или варианты (если есть), значение синдрома в структуре отдельных болезней. Оценка ответа. Ответ на первый вопрос оценивается на «отлично», если дается четкое и правильное описание психопатологического симптома. «Хорошо» - имеются отдельные неточности, не влияющие на понимание материала. «Удовлетворительно» - имеются значительные неточности в четкости и правильности ответов, указывающие на слабое понимание описывемого феномена. «Неудовлетворительно» - описание симптома дается неверно. Ответ на второй вопрос оценивается на «отлично», если дано четкое и правильное описание синдрома (симптомокомплекса) и указано основное значение синдрома в структуре отдельных болезней. «Хорошо» - имеются отдельные неточности в описании синдрома, его видов (если они есть), его отнесения к нозологии. «Удовлетворительно» - имеются значительные неточности в описании синдрома, его видов (если они есть). «Неудовлетворительно» - описание симптома дается неверно (даже в случае его правильного отнесения к нозологии и описания его видов). Общий ответ соответствует среднему арифметическому оценок за оба вопроса, кроме случаев, когда из вопросов оценен неудовлетворительно, тогда и билет оценивается на «два». Основной акцент при подготовке к экзамену следует делать на четкость описания и понимания. 1. Психопатология ощущений. Гиперестезия, анестезия, парастезии - определение. Сенестопатии – определение, виды. 2. Психопатология восприятия. Иллюзии – определение, виды. Парейдолии – определение. Галлюцинации – определение, классификации галлюцинаций. Дифференциальная диагностика истинных и ложных (псевдогаллюцинаций). Императивные галлюцинации. 3. Психопатология памяти. Понятие амнезии, гипомнезии, гипермнезии. Определение фиксационной и прогрессирующей амнезии. Ретроградная и антероградная амнезии. Псевдореминисценции и конфабуляции. 4. Психопатология мышления. Нарушение динамики мышления (замедление и ускорение), тугоподвижность мышления, закупорка мышления (шперрунг), ментизм, резонерство, разорванность мышления, бессвязность мышления. Аутистическое мышление. Бред: определение, виды по содержанию (преследования, депрессивный, маниакальный), клинические виды (первичный, вторичный). Навязчивые явления – определение, виды (отвлеченные навязчивости и образные – фобии, ритуалы). Сверхценные идеи - определение. Дифференциальная диагностика бредовых, сверхценный и навязчивых идей. 5. Психопатология эмоций. Определение – апатия, гипотимия (пониженное настроение), гипертимия (повышенное настроение), эйфория, дисфория, растерянность, тревога, страх, эмоциональная лабильность и эмоциональная неадекватность. 6. Психопатология воли. Определение абулии и гипербулии. Эхопраксии и стереотипии. Импульсивные действия и его виды (дипсомания, дромомания, клептомания). Синдромы (симптомокомплексы). 1. Астенический. 2. Дереализации-деперсонализации. 3. Аффективные: депрессивный, маниакальный. 4. Нарушенного сознания: делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания. Выключенного сознания (сопор, кома). 5.Галлюцинаторно-бредовые: галлюциноз, паранойяльный, параноидный (галлюцинаторно-параноидный), парафренный. 6. Кататонический и гебефренический 7. Амнестический: Корсаковский, парциальное (дисмнестическое) слабоумие. 8. Психоорганический. 9. Судорожный (большой и малые судорожные припадки) ^
б) Дополнительная литература 1. Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными // Вестник психотерапии, 2009, № 29 (34). – С.102-109 2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. К.м.н. Бокова С.Н. В 2-х томах/, Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. 3. Руководство по психиатрии / Под ред. Морозова Г.В.- В 2-х т. Т.1 – М.: Медицина, 1988. – С.85-179; С. 212-381. 4. Справочник по психиатрии / Под ред. Снежневского А.В. – 2-е изд., перераб. и доп.. – М.: Медицина, 1985. – С. 7-37; С. 43-81. 5. Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101 6.Ясперс К. Общая психопатология. М., Практика, 1997г. –1056 с. в) Перечень кинофильмов, раскрывающих психопатологический мир пациента 1. Параноидный мир: «Игры разума», 2001, США, реж. Р.Ховард. 2. Мир психиатрической больницы: «Пролетая над гнездом кукушки», 1975, США, реж. М. Форман. 3. Мир больного с навязчивыми состояниями: «Лучше не бывает», 1997, США, реж. Д.Л.Брукс. 4. Мир аутиста: «Человек дождя», 1988, США. Реж. Б.Левинсон. г) Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы 1. Ресурсы Института научной информации по общественным наукам Российской академии наук (ИНИОН РАН) URL: http://elibrarv.ru/ 2. Университетская информационная система Россия URL: http://www.cir.ru/index.jsp 3. Электронный учебник «Психитария и наркология» кафедры психиатрии и наркологии СПб Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова: https://sites.google.com/site/spbgmupsy2/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii
Разработчик: Федоров Ян Олегович канд.мед.наук зав.кафедрой Медицинской пропедевтики ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Текст лекций. Лекция 1. ^ Нет теории или понятий, которые могли бы описать человеческое бытие как некую объективную реальность. Нет плана целого (человека), но есть ряд аспектов, в котором находят отражение психического мира:
Психопатология (ПП) имеет важное значение. Именно она представляет фундамент клинической психиатрии. Тем не менее, утилитарные аспекты — не самое главное в психопатологии. Она — необходимая составная часть науки о человеке, его внутреннем мире, нарушениях личности в специфических условиях болезни индивидуума и общества. Обостренная потребность современного человека в самопознании раскрывает перед нею далекие горизонты будущего. Психиатрия и психопатология. Они и физиология, биология, философия, медицина. Проблема соотношения соматического и психического. Проблема понятия нормы и патологии, болезни в медицине и психиатрии. Границы познаваемого. Феноменология, соматические феномены, проявление способностей. Задача преподавателя – сделать студентов психопатологами, т.е. развить способность уловить, описать и проанализировать некие общие принципы, относящиеся к душевной жизни индивидуума. С одной стороны психопатология ограничена, т.к. человека невозможно свести к одним психологчиским понятиям. Область исследования – психическое. Предмет исследования – действенные осознанные события психической жизни (в противовес ПА!) Хотя основная задача состоит в изучении патололгии. Но важо знать, что и как человек переживат вообще. ПП и Психология: параллель между анатомией и патологической анатомией, а здесь «нормальных» соответствий (депрессия, психический автоматизм). ПП и соматическая медицина. Единство души и тела. Влияние сомы на душу (хронический болевой синдром как источник депрессии) и обратно изменение менструального цикла при острых психозах. Общемедицинская подготовка (терапия, неврология, физиология) – важный помощникНелинейность связи между душой и телом (мозгом). Примеры. Кора и ствол мозга наиболее тесно связаны с душевной жизнью (из неврологии). Но чем глубже шли вглубь клетки, тем меньше было ясности. Органическое поражение г.м. мозга может приводить к любым психическим нарушениям. При эпилепсии – обратно. ПП и философия. Первые психологи и психопатологи – это философы. Философия дает, критичность мышления, возможность ухода от бесплодных споров или стать пленников собственных предрассудков. Общая (ОП) и частная психиатрия (ЧП). ОП - семиотика психических болезней и общая психопатология. Задача ОП – изучение проявлений общих психических рас-в. ЧП – изучает отдельные психические болезни. Задачи ЧП – лечение, профилактика и реабилитация психических больных. Основной метод исследования описательный, основанный на наблюдении и расспросе. Как часть медицины использует, физиологический, гистохимический, биохимический, иммунологический, фармакологический. Исторический очерк. Донозолическйи период – 4 периода.
Нозологический период – 2 периода.
Проблема понятия нормы и патологии, болезни в медицине и психиатрии (пример больного С., пример больного К., пример больного Ц. – по этическим соображениям здесь и далее клинические случаи не описываются, но о них рассказывается на лекциях). Организация психиатрической помощи в современной России и за рубежом Организация психиатрической помощи в современной России: ее структура. ПНД: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ПБ: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ДС: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. ПНИ: задачи и функции, специалисты, ресурсы, контингент больных, обеспечение и социальное значение структур. Перспективы развития службы в целом. Особая роль полустационарной службы и перспективы ее развития. Закон о психиатрической помощи и прав граждан при ее оказании (пример больной Н. – клинические примеры недоступны в печатном виде и приводятся только на лекциях). Положительные и отрицательные стороны современного законодательства в области психиатрии. Понятие лечебно-консультативной помощи и диспансерного наблюдения: критерии, социальные и медицинские последствия (пример пациентк К. и Ф.). Понятие дееспособности и недееспособности: критерии, социальные и медицинские последствия. Понятие добровольной и недобровольной госпитализации, психиатрического освидетельствовании: критерии, социальные и медицинские последствия (клинические примеры). Понятие принудительного лечения: критерии, социальные и медицинские последствия (клинические примеры). Лекция 2. ^ Изменения интенсивности ощущений. Анестезия (выпадение), гипестезия (понижение) одного или нескольких видов чувствительности могут быть выявлены объективными методами исследования. Частным случаем анестезии в психиатрической практике является аналгия или аналгезия — утрата болевой чувствительности. Она наблюдается, в частности, при острых психотических состояниях, сопровождающихся обманами восприятия, аффективными нарушениями, психомоторным возбуждением. Психотические пациенты, совершающие попытки самоубийства или членовредительства, в последующем сообщают, что совершенно не испытывали боли даже при обширных и глубоких самоповреждениях. Болевая чувствительность затем восстанавливается по мере улучшения психического состояния. Снижение или утрата чувства боли возникает в гипнотическом трансе, в аффекте, в состояниях глубокой депрессии, при оглушении сознания, в опьянении, во время глубокой медитации, а также свойственна личностям, обедненным эмоционально. Потеря поверхностной болевой чувствительности встречается при прогрессивном параличе. Разнообразные явления анестезии и гипестезии могут быть выявлены у больных истерическим неврозом, а также истериформными расстройствами иной этиологии. В основе истерических выпадений чувствительности лежат психологические механизмы избирательного внимания (вытеснения). Локализация, область распространения и вид анестезии соответствуют житейским представлениям пациентов о проявлениях ожидаемой болезни и топографии зон чувствительности. ^ Субъективное и кажущееся весьма тягостным ослабление какого-либо вида чувствительности, обусловленное выпадением эмоционального тона ощущений. Объективное исследование обычно не выявляет снижения чувствительности, так как рецептивный компонент ощущений остается неизменным. Подробнее об этом излагается в главе о патологии самосознания. Гиперестезия. Субъективное усиление одного либо нескольких видов элементарной чувствительности. При гиперестезии может усиливаться как рецептивный компонент ощущений (например, звуки кажутся необычайно громкими), так и аффективный (болевой) тон ощущений (звуки «раздражают», вызывают «боль», хотя интенсивность их «не меняется». Так, при астении более заметен рецептивный, а при депрессии — эмоциональный компоненты ощущений. Гипералгезия. Повышение болевой чувствительности встречается при различных патологических состояниях, в частности, при депрессии. Усиление чувства боли характерно для легких депрессий, тревоги, страхов, может быть связано с суггестией, с соответствующими ожиданиями, Petrilowitsch (1970) указывает, что повышение интенсивности болевых ощущений у депрессивных пациентов может достигать степени «алгической меланхолии», подчеркивая, как об этом упоминали и другие исследователи, что депрессии вообще могут манифестировать рецидивами или интенсификацией хронических болевых синдромов. С углублением депрессии болевая чувствительность притупляется либо полностью блокируется. По восстановлению чувствительности к боли пациенты сами могут заметить факт ослабления депрессии. Чаще они все же расценивают появление болей как признак ухудшения, тогда как объективно симптомы депрессии смягчаются. Усиление болей, связанных с ранее перенесенными заболеваниями, нередко наблюдаются в состоянии опийно-морфинной абстиненции. В случаях хронической боли она может быть связана с установками личности. ^ Усиление зрительных ощущений проявляется в том, что освещение предметов кажется пациентам более интенсивным, чем это фиксируется нормальным восприятием. Обычный по силе свет ослепляет, режет глаза, раздражает, быстро утомляет зрение. Шрифт печатного текста видится «выпуклым, граненым, готическим». Контуры предметов воспринимаются подчеркнуто резко, цвета — чрезмерно насыщенными и яркими, полутона и оттенки цвета обозначены с излишней, рельефной четкостью. ^ — усиление слуховых ощущений. Рядовые по интенсивности звуки кажутся невыносимо громкими, оглушают, воспринимаются с ощущением физической боли, раздражают. «Не переношу, шума, стука, разговоров — настолько они мучают. Звуки буквально бьют по мозгам, проникают в череп, голова, кажется, раскалывается от них…». ^ — усиление вкусовых и обонятельных ощущений. Проявляется жалобами на усиление соответствующих ощущений. Касается разных вкусовых и обонятельных раздражителей, может быть также избирательной, когда не переносится, например, запах пищи, бензина, табака и т. п. ^ — усиление ощущений кожного чувства. Наиболее отчетливо проявляется в отношении тактильных и температурных ощущений. Легкое касание к телу воспринимается грубым, раздражающе резким, болезненным. Одежда «впивается в тело, давит, стесняет, жмет…». «Ощущаю каждую складку на постели… Чувствую малейшее движение воздуха — мерзнет спина, бок… Не могу расчесываться — больно до волос дотронуться…». Встречаются жалобы, отражающие повышение мышечно-суставного чувства. Больные «вынуждены» постоянно менять позу, положение частей тела, так как не могут оставаться в покое из-за возникающих вскоре ломоты, дискомфорта, неприятных тянущих ощущений. Сенестопатии Сенестопатии (Dupre, Camus, 1907), «психосоматические ощущения» (Wernicke, 1906) или «сенсации» — особая разновидность патологических ощущений, которым свойственны следующие клинические признаки: — полиморфизм — разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения; — необычный, нередко весьма вычурный характер, в связи с чем пациенты с трудом формулируют свои жалобы; — неприятный, тягостный, порой необычайно мучительный аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниакальных состояниях). «Боли дикие, невыносимые, животные, сумасшедшие». Иногда, по сообщениям больных, интенсивная физическая боль переносится легче, чем сенестопатии; — не свойственная симптоматике соматических заболеваний локализация — неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая, или ограниченная причудливыми топографическими зонами; — упорный, назойливый, неотступный характер появления, прикованность внимания к патологическим ощущениям. Пациенты указывают, что болезненные ощущения «преследуют», «не дают покоя», «не дают возможности отвлечься на что-то другое»; — не типичная проекция сенестопатических ощущений, если иметь в виду их сенсорную модальность. Так, ощущения жжения, холода или движения могут восприниматься «внутри головы» Мнимые экстероцептивные ощущения проецируются в данном случае в зону интероцептивной чувствительности. Как видно, структура сенестопатий включает помимо прочих также элементы нарушения самосознания. Сенестопатий могут быть постоянными, эпизодическими, но иногда возникают и в виде приступов, острых атак, что позволяет говорить о сенестопатических кризах. Приступы сенестопатий, обычно ярких, множественных и разнообразных, нередко сопровождаются паническими реакциями, вегетативными расстройствами, страхом сумасшествия, выразительными позами и жестами, особыми защитными действиями. Следует иметь в виду, что сенестопатий не связаны с местными нарушениями, хотя и локализуются пациентами в разных органах и частях тела. Существуют различные подходы к оценке клинического значения сенестопатий и их классификации. Так, А. К. Ануфриев (1978) при скрытой депрессии различает пять видов сенестопатий: сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, абдоминальные, костно-мышечно-суставные и кожно-подкожные. По мнению автора, наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые и центрально-неврологические сенестопатий (боли и другие неприятные ощущения в области сердца и головы). По данным L. J. Becker (1968), сенестопатий встречаются во всех органах и частях тела, не связанных между собой какой-либо единой функцией. Полагают, что локализация сенестопатий может иметь некоторое диагностическое и прогностическое значение. Возможно, что топика сенестопатий отражает представления о важности того или иного органа, который, по мнению пациента, оказался пораженным. Как известно, включение разных частей тела в структуру «Я», завершающееся в раннем детстве, идет постепенно и процесс этот движется от центра к периферии. Следует, вероятно, ожидать, что перемещение сенестопатий с локализацией на поверхности тела на область внутренней чувствительности связано с поступательным развитием заболевания и, напротив, тенденция перехода сенестопатий ближе к поверхностным структурам может рассматриваться как благоприятный признак. Другой подход основан на учете особенностей клинической структуры сенестопатий, Как показал F. L. Fourny (1954), сенестопатий в начале болезни чаще всего имеют определенную локализацию и известное сходство с соматическими симптомами В дальнейшем они утрачивают строгую топографическую очерченность, становятся диффузными, приобретают необычный, вычурный характер. Это было подтверждено другими исследователями. Установлено, что на ранних этапах развития шизофрении сенестопатий проявляются преимущественно алгическими ощущениями, сходными с соматически обусловленными болями (Гутенева, 1979, 1980; Басов, 1980). Сенестоалгические ощущения имеют различную, большей частью ограниченную локализацию, бывают длительными, стойкими либо возникают в виде коротких эпизодов. В последующем клиническая картина сенестопатий усложняется. Возникают термические ощущения, сенестопатий с ощущениями движения, диффузные, мигрирующие или локализованные в точках, определенных органах. Позднее они приобретают характер, близкий к галлюцинациям и бредовым идеям, трансформируются в тактильные галлюцинации, галлюцинации общего чувства (Ушаков, 1973; Ануфриев, 1978; Остроглазов, 1975). Наконец, сенестопатий нередко включаются в структуру галлюцинаторно-параноидных состояний, проявляясь с качеством «сделанности», и парафренных ипохондрических состояний (с фантастической бредовой трактовкой). Развитие сенестопатий идет в соответствии со следующей закономерностью от относительно простых, напоминающих соматические, патологические ощущения, по пути ко все более сложным, полиморфным, причудливым, обретающим предметные очертания и имеющим необычную локализацию. В соответствии с указанной закономерностью и учетом таких психологических характеристик как сенсорная модальность, локализация, проекция и степень выраженности эпикритических черт, могут быть разграничены следующие клинические варианты сенестопатий. ^ . Они лишены ясно выраженной сенсорной модальности, определенной локализации, качеств, — присущих дискримитивной чувствительности; проецируются на область внутренних ощущений, тесно связаны с аффективными нарушениями. Больные с тревожной депрессией описывают свое физическое самочувствие следующим образом: «Состояние внутреннего напряжения… Внутри все напряглось, натянулось, как струна, вот-вот лопнет…». Состояние страха сопровождается иными ощущениями: «Все оцепенело внутри, замерло, как будто оборвалось что» Состояние тоски выражается так: «Тяжесть внутри, давление, стеснение, душа ноет, щемит, млеет». Указанные элементарные ощущения нередко возникают на фоне генерализованных нарушений коэнестезии (общего чувства тела): «Весь разбитый, все тело болит, как изжеванный, живого места нет… Все внутри дрожит, трясется, трепещет, колышется, ходуном ходит, волнами перекатывается…». Ощущения последнего рода могут, вероятно, расцениваться и в контексте нарушений самовосприятия (соматопсихическая деперсонализация). ^ . Характеризуются четкой сенсорной модальностью (боли, термические ощущения, разнообразные парестезии). Локализация диффузная либо ограничена определенными топографическими зонами или органами («голова», «бок», «подреберье» и т. п.). Проецируется на область соответствующего вида чувствительности (например, парестезии — на область кожной чувствительности). Можно разграничить следующие виды простых сенестопатии: ^ — это болевые ощущения, отличающиеся необычайным богатством всевозможных оттенков: сверлящие, жгучие, острые, тупые, мозжащие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, ноющие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие, стреляющие и др. У одного и того же больного нередко можно встретить самые различные виды алгических ощущений. Иногда больные определенным образом группируют их с тем, чтобы разобраться в них самим, полнее информировать врача о своем самочувствии. Боли могут быть постоянными или возникать в виде приступов, молниеносных пароксизмов, в течение ряда лет локализоваться только в одной части тела или появляться в разных местах. Психологическая структура алгических сенестопатии относительно проста. Как и боли они сохраняют тесную связь с аффективными нарушениями, чаще всего с депрессией. Редко встречаются «приятные» боли. Алгии могут возникать также психогенным путем, по механизмам психосоматической конверсии — истерические алгии. ^ : «Жжение подошв… Как горит между лопатками… Все тело огнем горит, а внутри холод… Щека будто обмерзает…». Сенестопатии в виде парестезии — ощущений ползания мурашек, щекотания, зуда, пощипывания, онемения, электризации, покалывания: «Мурашки в пахах… Зуд в ногах ниже колен… Щекотание на голове… Кисти онемели и иголками тычет… Немеют щека и десны… Пощипывает, будто электричеством…». ^ : «Тело тяжелое, как свинцом налито… Как будто груз на плечах… Рука тяжелая, кажется, не в силах поднять ее… С трудом удерживаю голову — до того тяжелая… Голова легкая, будто воздухом накачали… Тело легкое, как воздушный шар…». Трудно сказать, насколько правомерна трактовка патологических ощущений последнего типа как сенестопатии. В начале статичные, простые сенестопатии в последующем становятся подвижными, мигрирующими: «Жжение расплывается по сторонам, появляется в разных местах… Боли ходячие, плавающие, бродячие… Мурашки поднимаются от крестца к затылку…». Проекция их все еще не нарушается. Постепенно выявляется тенденция ко все более точной и дифференцированной локализации сенестопатии: «Боль по участкам на голове… Болит кожа… Боль внутри головы… Боли в костях… Болит позвоночник… Поверхностное жжение в предплечье… Пощипывает вокруг глаз…». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям