Учебно-методический комплекс дисциплины «общая психиатрия» Направление подготовки 030300 Психология
|
|
Скачать 2.88 Mb.
|
Лекция 3.^ Общепринятой классификацией чрезвычайно разнообразных нарушений мыслительной деятельности не существует. В клинической практике принято различать нарушения мышления по таким формальным признакам, как темп, связность, стройность и выделять помимо того, патологию суждений или бредовые идеи и явления слабоумия. ^ Ускорение мышления (тахифрения). Характеризуется облегченным возникновением и быстрой сменой мыслей, воспоминаний, представлений, увеличением их общего числа в единицу времени. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мыслей. Одновременно с этим часто наблюдается ускоренная, громкая речь, повышенная говорливость. Похоже, больные утрачивают способность думать про себя, преобладают внешние формы речевой активности. Речь все более приближается к монологу. При легком ускорении течения ассоциаций может возрастать творческая активность и интеллектуальная продуктивность в целом. По мере дальнейшего нарастания темпа мышления качество умственной деятельности ухудшается. Внимание становится поверхностным, отвлекаемым. Вначале преобладает «внутренняя» отвлекаемость в виде увеличения числа побочных ассоциаций и воспоминаний, затем все более заметной становится «внешняя» отвлекаемость, при которой внимание легко отклоняется случайно оказавшимися в поле зрения объектами. Преобладают образные представления над абстрактными идеями. Логические отношения подменяются ситуативными, а также механическими ассоциациями по сходству, смежности, контрасту. В выраженных случаях ускорения мышление приобретает характер «скачки идей» — галопирующий поток мыслей становится совершенно неуправляемым. Собственно, пациенты уже «не думают», мысли возникают спонтанно, сами по себе. Речь отстает от хода мыслей, высказывания неполны, отрывочны, успевает произноситься далеко не все, о чем были мысли. На высоте болезненного состояния мышление и речь становятся бессвязными, отвлекаемость внимания достигает степени гиперметаморфоза. Ускорение мышления наблюдается при маниакальных состояниях, во время эпизодов психического возбуждения, в начальных стадиях алкогольного и наркотического опьянения. Ускоренное течение ассоциацией может маскировать другие более тонкие нарушения мышления. ^ (брадифрения). Проявляется затрудненным образованием мыслей, воспоминаний, представлений, уменьшением общего их числа, однообразием и скудостью содержания. Внешне выражается долгими паузами между вопросами врача и ответами пациента, причем последние обычно односложны и неполны. Сами пациенты не задают много вопросов, инертны. Субъективно переживается «чувство отупения, торможения, неясности в голове, ощущение преграды, пустоты, обеднения мысли». Падает мыслительная инициатива, страдает воображение, планирование, снижается способность интегрировать разнообразные суждения, мысли выражаются с трудом, медленно подбираются нужные слова и выражения. Заторможение мышления наблюдается при депрессии. ^ (торпидность, вязкость). Замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую, повторяемости, топтании на месте, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их инертности, прилипчивости. Торпидными становятся также речь, и действия. Обычно сопровождается снижением уровня мышления, обеднением речи (олигофазия, упрощение или громоздкость грамматических структур, обилие неточностей, а также слов, не несущих смысловой нагрузки). Наблюдается при эпилептическом слабоумии. ^ (шперрунг) — эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились. Субъективно ощущается «пустота в голове, провал, перерыв, закупорка мыслей». Могут появляться отдельные мысли, которые тут же «тают», не складываясь во что-либо определенное. При чтении в это время не узнаются слова, плохо понимается значение длинных фраз — «слышу, что говорят, но не понимаю, не доходит смысл». Приостанавливается не только мышление, нарушается также способность представлять, реагировать и действовать. Забывается, что и как надо было делать, зачем понадобился перед тем тот или иной предмет, каково его назначение. Узнавание предметов как будто сохраняется. Больные беспомощно топчутся на одном месте, бесцельно перебирают или перекладывают предметы, могут произносить одни и те же слова, фразы. Сознание обычно не нарушается, воспоминания об этих состояниях сохраняются. Однако нет оснований утверждать, что блокада психической деятельности не может быть тотальной и захватывать также активность сознания. Вот как описывает состояние пациент: «Не понимаю, где нахожусь, с кем, что это я, нет мыслей, чувств». Подобные эпизоды длятся несколько секунд, не сопровождаются утратой сознания, но в них выявляется расстройство самосознания в виде блокады чувства «Я». Эпизоды закупорки мысли исчезают внезапно, как и появились. Наблюдаются при шизофрении, могут быть выявлены уже в начале болезни. Относятся к «базисным» нарушениям психической деятельности, свойственным данной болезни (Нивеч, 1976). ^ Состояние, напоминающее шперрунг. Переживается как беспричинное внезапное исчезновение нужной мысли, потеря нити рассуждений, забывается, о чем хотелось сказать и что было сказано перед этим. Способность мыслить, реагировать, действовать при этом не утрачивается. Потерянная мысль может вернуться сразу же, но иногда ее не бывает часами, сутками, после чего она столь же неожиданно появляется в сознании. Попытки пациентов вспомнить забытое оказываются безуспешными. Иногда они говорят, что мысли «отнимают, воруют». Обрыв мысли представляет собой ранний, не столь тотальный прототип шперрунга. Часто встречаются внешне сходные, но по существу отличающиеся от обрыва мысли нарушения. Так, при астенических состояниях пациенты постоянно отмечают потерю мыслей. Как правило, это бывает во время беседы. Обычно выясняется, что больные при этом отвлеклись побочными соображениями, случайно о чем-то вспомнили, что-то постороннее привлекло их внимание или их кто-то перебил. Почти всегда им удается вспомнить забытую мысль. Досадуя, они стараются контролировать себя, более цепко держать мысль, а когда это не удается, пытаются маскировать неудачи. ^ . Непроизвольное, насильственное течение неценаправленного потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений различного, обычно плохо запоминающегося содержания — «Ералаш в голове, тысяча мыслей, летит, не запоминается». Содержание мыслей может расцениваться больным как странное, нелепое, им обычно не свойственное. Пациент сообщает: «Мысли приходят самопроизвольно. Читаю, и — раз, ударит—погиб отец, кто-то расстрелял моих детей». Таким же образом возникают необычные желания: «Вдруг появляется импульс прыгнуть с лестницы, под машину — в этот момент ни о чем не думаешь, лишь бы прыгнуть». Ментизм проявляется вторжениями отдельных странных мыслей, непродолжительными эпизодами насильственного мышления, может длиться неопределенно долго. Непроизвольный характер мышления, свойственный ментизму, нередко связывается больными с внешним воздействием на их психику: «Голова все время под напряжением, мозг не отключается, не отдыхает, думается все время, и днем, и ночью. Кажется, кто-то думает за меня. Было ощущение, будто мысли наводили гипнозом. Мыслей много, они разные, не запоминаются». Ментизм может быть образным, в виде калейдоскопически быстро сменяющихся бессвязных представлений или воспоминаний разного содержания. У депрессивных больных могут возникать беспрерывно наплывающие мысли, яркие образы, созвучные подавленному фону настроения: мысли о смерти, гибели близких, несчастиях, сценах самоубийства, собственных похорон. Больных часто. пугает «завораживающее» действие возникающих мыслей и образов, их привлекательность, возможность того, что они могут осуществиться. Поток мыслей депрессивного содержания обозначают термином «депрессивный ментизм». Явления ментизма свойственны также астеническим, невротическим состояниям, наблюдаются у пациентов с последствиями травматического поражения головного мозга. Особенно часто встречаются перед засыпанием, в дремотном состоянии — гипнагогический ментизм. Невольно вспоминаются впечатления дня, неприятности, собственные промахи, сами собой являются какие-то мысли, мелькают лица, проносятся картины, все больше напоминая сновидения. Депрессивный, астенический, травматический варианты ментизма отличаются от ментизма в более узком и традиционном его понимании, то есть параноидного ментизма (наблюдающегося в структуре галлюцинаторно-параноидного синдрома). Вербигерация — повторение бессмысленных выражений, коверкание или нелепое нанизывание слов и звуков. Так, больной на протяжении нескольких часов выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют!». Или говорит: «Ах, так, вах, чвах, брах, тух, жух…». Речевые стереотипии этого рода характерны для шизофрении, встречаются при кататоническом возбуждении. При тревожной депрессии, сопровождающейся двигательным и речевым возбуждением, наблюдается вербигерация в виде многократного повторения восклицаний отчаяния: «Погибаю, спасите меня!.. Боже мой, что теперь делать!..». Персеверации — застревание ответов на вопросы. Сообщив свою фамилию, на последующие вопросы (касающиеся возраста, адреса) больной продолжает называть фамилию. Персеверации наблюдаются при поражении сенсорного центра Вернике, встречаются при оглушенности сознания. Эхолалия — непроизвольное повторение в неизменном виде или с некоторыми вариациями речи (слов, отдельных фраз) окружающих. Иногда повторяется последнее услышанное слово — митигированная эхолалия (некоторые авторы митигированной называют эхолалию, когда пациент повторяет вопросы врача, видоизменяя интонацию или построение фразы). Например, полностью или частично, без изменения особенностей произношения могут повторяться ответы или вопросы собеседника. Эхолалия может быть отставленной. Так, ребенок в точности воспроизводит фрагменты услышанной взрослой речи некоторое время спустя — фонографизмы. Эхолалия наблюдается при кататонии в рамках шизофрении, кататоноподобных состояниях, сенильной деменции, других атрофических процессах, при синдроме Каннера, регрессивных синдромах в детском возрасте. ^ Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Разорванность мышления может проявляться монологом, когда больной наедине с собой или в присутствии кого-либо говорит безостановочно долго и бессмысленно. При этом не обращается внимания на реакцию собеседника, на то, понимает ли он сказанное, слушает ли вообще. В отличие от сенсорной афазии понимание речи окружающих не нарушено. Не страдает также понимание назначения предметов, до известной степени сохраняется способность к целенаправленной предметной деятельности — процессы наглядно-действенного мышления протекают на удовлетворительном уровне. Это выражается диссоциацией между внешне упорядоченным поведением и возможностью выполнять пусть несложные трудовые операции, с одной стороны, и глубокой разорванностью речи,— с другой. Разорванность мышления может наблюдаться в письменной речи. Психологическую основу разорванности мышления усматривают в явлениях соскальзывания мысли — разрыхлении логических структур и переходах суждений из одного логического плана в другой. Это происходит вследствие того, что актуализируются латентные или слабые связи между понятиями, а существенные, магистральные остаются на периферии сознания. Диссоциация, проявляющаяся распадом логических и сохранением грамматических структур, отражает различие между речью и мышлением. Известно, что речевые формы (внутренняя структура речи) в ходе индивидуального развития складываются много раньше, чем способность к логическому мышлению. ^ Проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…». Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза. Астеническая спутанность мышления, как более легкая, начальная степень бессвязности, характеризуется непоследовательностью суждений, появляющейся и нарастающей по мере истощения нервно-психической активности. Резонерство (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они — инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода, правильность которого может и должна быть доказана. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. Общее впечатление о резонерстве могут дать следующие наблюдения. Например, в ответ на вопрос о самочувствии больной говорит: «Идеально здоровых людей нет, у всех что-нибудь да болит. В условиях современного цивилизованного общества это неизбежно, болезни — расплата за прогресс. Судите сами, можно ли говорить, что чувствуешь себя хорошо…». Рассказывая о взаимоотношениях со своими детьми, сообщает следующее. «Родители должны любить своих детей. Надо заботиться о них, уделять им много внимания. Дети — цветы жизни, наши надежда и будущее. Преступно, безнравственно относиться к ним плохо, забота о них — наш общий долг». ^ (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Формализм мышления выражается в предпочтительной направленности внимания, интеллектуальных установок не на социально-содержательные, а на формальные аспекты деятельности (Поляков, Мелешко и др., 1980). Формализм мышления может проявляться склонностью к арифметически точным ответам и констатациям, выделяющим какой-то один несущественный, нередко внешний, сиюминутный момент ситуации. Так, сообщив, что женат 20 лет, больной тут же «исправляет ошибку»: «Фактически 10 лет — жена через сутки дежурила». В другом наблюдении больной указывает, что выпивает по 130 граммов водки — «пропорционально весу». На просьбу сказать, где она живет, больная отвечает: «Жила».— «Почему жила?» — «Потому, что сейчас я нахожусь в больнице». Больного спрашивают, в каком отделении он лежит. Его ответ: «В настоящий момент я не лежу, а сижу». На просьбу не спешить в беседе, он ответил: «Я не спешу, я стою». На вопрос, чем занимается он в настоящее время, больной отвечает: «Сижу на стуле». В больницу он поступил «через дверь». На вопрос, как он спит, в ответ можно услышать: «С закрытыми глазами». Или: «На правом боку». Один из больных, заложив при этом руку за голову, ответил: «Вот так, лодочкой». Формализм мышления проявляется также своеобразной регистрирующей манерой рассказывать о происшедшем. В рассказах раскрывается не главное в событии, а констатируется лишь внешняя сторона дела, его оболочка, футляр. Вот что сообщается, например, о причине госпитализации: «Я был дома, смотрел телевизор. Позвонили, вошли четверо, все в белых халатах. Форточка была открыта. Мне задавали вопросы, потом сказали: пошли. На дворе стояла машина, меня посадили и привезли сюда. Переодели, помыли, мужчина в халате писал…». Ответа на вопрос здесь нет, приводится лишь подробный перечень деталей, ситуации поступления в больницу. Вместо требуемых в беседе жалоб на здоровье пространно сообщается о поездках к различным специалистам, о поступлениях в больницы, о том, кто и что сказал, о содержании разных справок и т. п., но ничего не говорится или только вскользь упоминается о самочувствии. Такие рассказы внешне напоминают патологическую обстоятельность мышления, однако тут есть важные различия. При патологической обстоятельности больной пытается ответить на существо вопроса, которое при формализме нередко полностью игнорируется. Кроме того, в сообщениях формальных больных нередко говорится о совершенно случайных деталях («форточка была открыта»), не имеющих значения и не соотносящихся с другими подробностями, чего нет при патологической обстоятельности,— там фигурирует масса деталей, объединенных в одно монолитное целое. Тенденция к регистрации внешних сторон явлений отмечается при формализме не только в спонтанных рассказах или ответах на вопросы, она может быть выявлена при выполнении соответствующих экспериментальных заданий. Так, больная шизофренией, студентка университета, находит отличие реки от озера в следующем: «Река — длинная, вода — холодная, есть течение, нет кувшинок. Озеро — круглое, вода — теплая, нет течения, есть кувшинки», на просьбу назвать главное отличие, ответила, что не может это сделать, все упомянутые признаки важны, по ее мнению, в равной степени. ^ в наиболее типичном ее варианте заключается в чрезмерной детализации описания каких-либо явлений и в неспособности разграничить главное и второстепенное. В этом проявляется снижение уровня процессов обобщения и абстрагирования. Изложение сведений строится не в логической, а пространственно-временной ситуационной последовательности. Она начинается издалека, сопровождается повторением сказанного, остановками, очень медленным продвижением вперед. Сообщения перегружены мелкими, ненужными подробностями, в которых главное содержание утопает, оно не выделяется, логического акцента на нем не делается. Перевести разговор на другую тему или остановить его удается не сразу — больные стремятся договорить начатое до конца. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий ответ больного эпилепсией на просьбу описать первый припадок: «В тот день мы ездили в деревню, к родне. Было воскресенье… (пытается вспомнить дату поездки)… Сестра там живет, на парниках работает, огурцы растят… Муж у нее, Василий, скотник на ферме, а раньше трактористом был, да болеть начал… Жара стояла, в автобусе духота, все мокрые сидели, у меня хоть рубаху отжимай…». Далее следует масса прочих подробностей поездки. «… Как из автобуса стал выходить, чувствую: затошнило, завертелось в голове, помутнело… Что было дальше — не помню… Говорили потом, что упал, стянуло всего…». Снижение уровня мышления может быть выявлено в ходе клинического, а также экспериментально-психологического исследования умственных операций, При сравнении понятий качество ответов ухудшается по мере того, как предъявляются все более отвлеченные и общие понятия. Исключение лишнего предмета из группы проводится по ситуационным признакам. Нарушен подбор антонимов, тождественных понятий. Иносказательные обороты речи толкуются в буквальном или узко-конкретном смысле. Уровень обобщения и абстрагирования в ответах является одинаково низким при выполнении заданий разного типа в отличие от внешне сходных с обстоятельностью проявлений диссоциированного мышления, когда наряду с примитивными неожиданно попадаются тонкие и умные ответы. Реактивная детализация мышления отличается излишне пространным описанием обстоятельств психотравмирующей ситуации, собственных переживаний по этому поводу, отношений с окружающими. Характерны драматизация, преувеличение, застревания на отдельных деталях, придание ранее казавшимся обыденным вещам нового значения, их переосмысление, повторения одного и того же травмирующего эпизода. Многие вспоминают, к примеру, сновидения, в которых были знамения последовавшего позже несчастья, свои предчувствия, чьи-то мимолетные, но оказавшиеся пророческими замечания. Немало говорится об обстоятельствах, своевременный учет которых мог бы предотвратить трагедию. В итоге иногда формируется сложная и законченная система, в которой несчастье изображается не как случай, а роковой финал длинной цепи событий. Если при этом кто-то обвиняется, может складываться структура, близкая паранойяльному синдрому. Реактивная детализация наблюдается при психогенных заболеваниях. Ипохондрическая детализация мышления проявляется крайне обстоятельными, с обилием мелочей и уточнений сообщениями о самочувствии, возможных причинах заболевания, проводимом ранее лечении, его результатах, и т. д. Влияние эмоций на логическое движение мысли, более заметное при образном мышлении, выражается искажением фактов, их связи, различных событий, а также восприятия собственной личности. Так, в депрессии со свойственной ей сниженной самооценкой, преувеличивается значение мрачных аспектов жизни и одновременно недооценивается все, что способствует укреплению оптимизма, уверенности в себе и самоуважения. Неадекватная самооценка больных шизофренией стоит на учете побочных деталей самовосприятия, равно как и переживание смысла внешних событий. В состоянии страха, тревоги самые безобидные впечатления могут привести к резкому возрастанию чувства опасности. При маниакальном настроении часто не улавливается серьезность происходящего, повышена самооценка. Остаются без внимания психотравмирующие ситуации, не придается значения болезням, опасным для жизни. Эйфория лишает способности адекватно откликаться на события, затрагивающие важные ценности. В состоянии дистрофии нейтральные стороны поведения окружающих могут рассматриваться как признаки оппозиции, выражение неприязни, оскорбительные выпады. У пациентов с комплексом неполноценности «встроен» механизм «самореализующегося пророчества»— запрограммированность на неудачу и неспособность видеть свой успех там, где он на самом деле есть. Точно также врач, не верящий в успех лечения, не заметит улучшения у пациента, а своим отношением невольно причинит ему ущерб. Неясное (расплывчатое) мышление может быть охарактеризовано как нецеленаправленное мышление, мышление без цели, при котором совершаются логически необоснованные Переходы от одной мысли к другой, игнорируются временные и пространственные рамки событий. Рассказы больных расплывчаты, нарушена последовательность и ясность изложения, больные теряют из виду предмет разговора, далеко отклоняются от темы. Например, на вопрос о самочувствии в данный момент следует ответ: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал — седой волос появился. Все таблетки принимаю, какие дают. В 1971 г. лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери носить воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Дома хожу в аптеку, покупаю себе аминазин и мепробамат. Теперь работаю в мастерских. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво, никогда не курил…». Как видно из рассказа, прошлое не отграничивается от настоящего, пациент как бы блуждает во времени и месте происходящего (дом, больница, университет, настоящее и отдаленное прошлое), нарушена логическая последовательность изложения, в результате чего сообщается не только о здоровье, но также учебе, работе, досуге, привычках, наблюдается разноплановость мышления, «соскальзывание со стержня задания» (Зейгарник, 1962). Ускорения мышления при этом не наблюдается. ^ Сверхценные идеи впервые описаны С. Wernicke в 1892 г. Представляют собой суждения или комплекс мыслей, односторонне отражающих реальные обстоятельства и доминирующих в сознании в силу их особой личностной значимости. Сверхценные идеи, проявляются стойким убеждением в своем высоком призвании к различным видам деятельности, уверенности в своей исключительной одаренности, выдающихся способностях и в вытекающем из этого стремлении добиться от окружающих признания объективно сомнительных прав на особое положение в жизни. Сверхценные идеи следует отличать от доминирующих идей. Главенствующая роль последних в сознании определяется объективными интересами, увлечением профессиональной деятельностью, а не повышенным самомнением и претенциозностью. Например, доминирующей может быть любая идея, в частности, научная, как правильная, так и ошибочная, совсем не обязательно принадлежащая данному лицу, но захватившая его целиком. Борьба за ее осуществление вовсе не является тяжбой за личное признание и самоутверждение в качестве ученого или изобретателя. Содержание сверхценных идей не бывает странным, нелепым, оно верно отражает реальные факты. Например, больной что-то изобрел, написал, создал, в этом, несомненно, есть нечто полезное, ценное. Но затем он начинает считать себя талантливым писателем, ученым, изобретателем, высказывает убеждение в своем высоком призвании, в то время как объективно его вклад является не более чем скромным. Сверхценные идеи отличаются стойкостью, обнаруживают тенденцию застревать в сознании, им свойственна эмоциональная насыщенность, аффективная охваченность. Они плохо поддаются разубеждению, оказывают значительное влияние на поведение и оценку происходящего, так или иначе связанного с содержанием сверхценных идей. Сталкиваясь с неопровержимыми фактами, дискредитирующими сверхценные идеи, больные используют неосознаваемые механизмы психологической защиты (репрессию) и внешне некоторое время ведут себя правильно. Однако в новой ситуации, подкрепляющей уверенность в обоснованности своих амбиций, сверхценные идеи вспыхивают в сознании и обнаруживаются в поведении. По содержанию сверхценные идеи чрезвычайно разнообразны. Это могут быть идеи, в основе которых лежит несоразмерно высокая оценка собственных творческих возможностей — больные считают себя значительными деятелями науки, политики, искусства, техники и ведут многолетнюю борьбу за признание себя в качестве таковых. Сверхценные идеи нередко проявляются в том, что больные считают себя ущемленными в правах, обойденными в справедливости, незаслуженно обиженными, оскорбленными, забытыми. Добиваясь восстановления своего имени, утраченных прав и привилегий, жестоко мстя обидчикам, пишут многочисленные жалобы, доносы, затевают один судебный процесс за другим. Часто встречаются сверхценные идеи ипохондрического содержания, в центре которых находятся опасения за состояние собственного здоровья. Целям его охраны подчиняется весь ритм и содержание жизни. Больные изучают медицинскую литературу, накапливают архивы из справок, снимков, анализов, вырезок из газет и журналов, сутяжничают, упорно добиваются консультаций видных специалистов, новейших методов обследования, дорогостоящего лечения, максимально ограничивают свою активность во всем, что не связано с преувеличенными опасениями за жизнь. Нередко наблюдаются сверхценные идеи ревности в виде недоверчивости, готовности усматривать в поведении близкого человека признаки неверности, но главное,— не всегда ясно осознаваемого чувства уязвленного мужского или женского самолюбия. Сверхценными могут быть вероисповедные идеи. Больные становятся иногда основателями новых направлений религии, различных сект. Их нельзя считать фанатиками веры, которые служат религиозной идее самозабвенно, совершенно бескорыстно и преданно, жертвуя ради нее своим личным и чужим счастьем. При маломасштабных сверхценных идеях несложные гигиенические правила, моральные требования или ограничения в диете возводятся в жизненно важный принцип. В пубертатном периоде могут формироваться сверхценные идеи, содержащие убеждение в физической неполноценности, уродстве или нарушении какой-либо функции организма — синдром Квазимодо, дисморфофобия, впервые описанная Е. Morselli (1886). Дисморфофобический синдром характеризуется тремя основными признаками (Коркина, 1977): опасениями или уверенностью в физическом недостатке (неправильном строении тела, недоразвитии или уродстве отдельных его частей, неприятном запахе, непроизвольном упускании мочи, кишечных газов и т. д.); сенситивными идеями отношения (пациенты считают, что окружающие замечают их пороки, обсуждают, не скрывая неодобрительного к ним отношения); подавленным настроением, психологически отчасти понятным, связанным с угнетающими представлениями о своем физическом «Я». Пациенты сосредоточены на себе, замкнуты, пытаются скрыть, замаскировать, устранить свои действительные, преувеличенные или мнимые недостатки. Часто разглядывают себя в зеркале — симптом зеркала Абели-Дельма (1927); отказываются фотографироваться, подолгу рассматривают свои фотографии, доказывая по ним свое уродство — симптом фотографии Коркиной; злоупотребляют косметикой, придумывают особые фасоны одежды, модели причесок, пользуются дезодорантами, усиленно занимаются некоторыми видами спорта, обращаются к косметологам и врачам за помощью, прибегают к необычным диетам или отказываются есть. Дисморфофобия разграничивается на невротическую (опасения физического недостатка, часто навязчивые), сверхценную (преувеличение действительного недостатка) и бредовую (физический недостаток является мнимым). Бредовый вариант синдрома называют дисморфоманией. Помимо упомянутых, встречается неболезненный вариант реакции на собственную внешность — дисморфореакции. В большинстве случаев это скоропреходящие и поверхностные реакции, не нарушающие семейной и школьной адаптации и не требующие лечения. Явления дисморфофобии чаще наблюдается у девочек— они больше внимания уделяют своей внешности и чаще, чем мальчики, бывают ею недовольны. Дисморфофобический синдром является, вероятно, ранневозрастным вариантом ипохондрического синдрома. Существующие между ними внешние отличия объясняются психологическими причинами — возрастной динамикой ценностных ориентации. С дисморфофобией может быть связано развитие нервной анорексии. Нервная анорексия значительно чаще наблюдается у девочек, в последние десятилетия стала встречаться также у женщин. Отмечается тенденция к учащению нервной анорексии, чему в настоящее время нет убедительных объяснений. Наблюдаются, кроме того (обычно у подростков), «односторонние, странные» интересы, целиком захватывающие личность увлечения (занятия философией, йогой, каким-либо видом физических упражнений, необычные виды коллекционирования, пристрастие к отдельным видам пищи, особым диетам, «запойное чтение»), изученные многочисленными авторами (Ziehen, 1924; Сухарева, 1959; Наджаров, 1964; Вроно, 1971) и относящиеся к сверхценным образованиям (Ковалев, 1979). По мнению А. В. Снежневского (1970), наиболее часто встречаются сверхценные идеи при депрессивных состояниях, когда какой-либо незначительный проступок, совершенный в прошлом, вырастает в сознании больного до размеров тягчайшего преступления. Сверхценные идеи наблюдаются у психопатических личностей (при патологическом их развитии) и при психопатоподобных состояниях в рамках различных, в том числе эндогенных заболеваний. ^ Это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (Гиляровский, 1954). Бредовые идеи — это болезненные, неправильные суждения и выводы, овладевающие сознанием больных и искаженно отражающие действительность; они отличаются постоянством и непоколебимостью, совершенно не поддаются коррекции. Согласно дефиниции G. Huber, G. Gross (1977) бредом являются «неверные по своему содержания убеждения, не выводимые из других переживаний (психических актов) и возникающие с характером непосредственной очевидности, которых больные придерживаются постоянно или в течение длительного времени, несмотря на сохранность интеллекта и на несовместимость этих убеждений с прежним опытом и с действительностью, и в отношении которых больные остаются недоступными для переубеждения». В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции. Ложность содержания бредовой идеи, несоответствие с реальностью отличает ее от сверхценной идеи. Отклонение от действительности может быть очевидным, если утверждения больных абсурдны, находятся в грубом противоречии с фактами. Последнее свидетельствует о глубоком поражении интеллектуальной деятельности, значительном снижении критики или связано с особой остротой и большой давностью заболевания либо с умственной отсталостью. В иных случаях наблюдаются более или менее правдоподобные бредовые идеи, примером чему является бред обыденных отношений. Болезненность основы возникновения бреда характеризует его как аутохтонный, психологически невыводимый симптом психической патологии, «первичное» расстройство, непосредственно связанное с повреждением мозга. Где истинный бред, там прекращается психологическое понимание, основанное на особенностях характера; а в случаях, где возможно психологическое понимание, там нет бреда, указывает К. Шнейдер. Несмотря на то, что фабула бреда нередко включает те или иные реальные события, роль последних в его возникновении незначительна и сводится лишь к наполнению бредового убеждения конкретным социальным содержанием (Кербиков, 1949). Бред в этом смысле — это особый тип психологической структуры, проявляющейся искаженным пониманием реальных отношений и возникающей независимо от истинного характера последних. Внутреннее событие воспринимается бредовым пациентом за факт окружающей действительности. По мнению Г. В. Зеневича (1978), бред является выражением патологически измененного мышления, представляющего в свою очередь результат сложно трансформировавшихся нарушений познавательной деятельности. Поразительное сходство бредовых идей у больных разных времен и самых различных национальностей, отмеченное W. Griesinger в 1886 г., может указывать на закономерный характер нарушений познавательной деятельности, лежащих в основе бреда. Уверенность больных в правильности бредовых утверждений, отличающая их от навязчивых идей, носит явно патологический характер. Не имея доказательств своей правоты и. отчасти понимая это, больные тем не менее не отказываются от своих убеждений, так как «интуитивно, нутром, по наитию» чувствуют, что истина находится на их стороне. Заблуждаются не они, а те, кто думает иначе. Накапливая доказательства в пользу бреда, больные стремятся убедить не себя,— они в этом не нуждаются,— а окружающих, которые не разделяют их мнения. Существует в связи с этим точка зрения, согласно которой бред — это патологический вариант интуитивного мышления. Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. «Ошибаться свойственно человеку, а упорствовать в ошибках свойственно безумцу»,— эта мысль Цицерона отражает статус бредового больного. Больные часто и не стремятся удостовериться в своей правоте, проверить соответствие бредовых идей с реальностью. Факты действительности, противоречащие бредовым воззрениям, как правило, не принимаются в расчет, либо толкуются односторонне, лишь в плане подтверждения бреда. Данное обстоятельство указывает на грубое нарушение интегративных психических функций, патологию самосознания, личности в целом, и как следствие этого, утрату критического отношения к заболеванию. Не следует поэтому проявлять настойчивость в переубеждении больных. Это ничего не дает, а иногда приводит к нежелательным последствиям, особенно если учесть склонность некоторых больных с бредом к диссимуляции. Постепенно они начинают понимать, что следует говорить, чтобы выписаться, допустим, из больницы. Более того, врач может быть вплетен в бредовую систему взглядов и рассматриваться в качестве соучастника мнимого преследования, направленного против больного. Бредовые идеи многообразны. Существуют различные подходы к их классификации. Один из них основан на учете содержания бредовых идей. Хотя систематика бреда по содержанию является малоинформативной (Berner, 1977), изучение фабулы бреда имеет определенное практическое значение. Это может облегчить, во-первых, его выявление. Дело в том, что не все больные и не всегда сообщают об имеющихся у них бредовых убеждениях. О последних врачу приходится нередко догадываться по отдельным замечаниям, намекам, излишне подробным описаниям некоторых ситуаций и особому значению, придаваемому малозначительным деталям, отрывочным записям или некоторым поступкам больных, что особенно часто бывает, когда они скрывают свои бредовые идеи. Во-вторых, анализ содержания бреда может иметь определенное диагностическое значение. Бредовые идеи ревности указывают на возможность злоупотребления алкоголем. Бредовые идеи с характером преследования чаще встречаются при шизофрении. По данным G. Huber, G. Gross (1977), идеи преследования и отношения составляют 79,5 % шизофренического бреда, идеи отравления— 41,8 %; значительно реже наблюдаются бредовые идеи иного содержания. Простота и конкретность бредовых идей более свойственна алкогольным, реактивным и органическим психозам. При шизофрении бред нередко отличается оторванностью от реальности, особой сложностью, заумностью, вычурностью. Пышные, нелепые и генерализованные бредовые идеи наблюдаются при прогрессивном параличе. Изучение содержания бреда помогает, кроме того, раскрыть особенности нарушения мыслительной деятельности, определяющие некоторые клинические признаки бреда. С учетом содержания' можно выделить три группы бредовых идей: персекуторные, экспансивные и депрессивные бредовые идеи. Содержанием персекуторных бредовых идей является уверенность больных с исходящей извне угрозе престижу, материальному, физическому благополучию и жизни, возникающая на фоне тревоги, страхов, аффективного напряжения. По наблюдениям Ю. Каннабиха, на первом этапе развития бреда больными владеет чувство угрозы их общественному положению. На втором преобладают бредовые переживания, связанные с чувством физического самосохранения. К персекуторным бредовым идеям относятся следующие. Бред преследования — больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже — благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей («мигрирующие преследуемые») — избегают контактов, меняют место жительства, уезжают в глухие, отдаленные районы, поселяются в безлюдных местах, пытаются изменить внешность, документы. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов («преследуемые преследователи»). С этого момента они становятся опасными для окружающих. Бред физического воздействия — убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения. Бред психического воздействия — убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных. В архаических бредовых идеях фигурирует воздействие посредством магии, колдовства, ворожбы, порчи и т. п. Бред отравления — убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом. Бред ограбления — больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию. Бред ревности (бред супружеской неверности, синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления. Бред обыденных отношений (бред малого размаха) — преобладают темы ущерба (чаще морального), притеснения в правах, мелкого преследования, отравления. Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей). Наиболее полно описан в трудах отечественных психиатров (Жислин, 1965; Шахматов, 1968; Иле-шова, 1970; Лебедев, 1963). Указанные особенности бреда рядом авторов рассматриваются как проявление возрастной динамики бредовых психозов вообще. В частности, они свойственны бреду, развивающемуся в рамках так называемой поздней шизофрении (Штернберг, Пятницкий и др., 1979). Бред эротического презрения Керера — больные (женщины) считают, что окружающие принимают их за женщин легкого поведения. В чем-то перекликается с бредом эротического преследования Крафт-Эбинга, при котором больные убеждены, что их преследуют с эротическими, иногда, гомосексуальными намерениями. Бред сутяжничества — больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, оскорбляют их лучшие чувства, несправедливы к ним, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, уважения, признания, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, печать, судятся, разоблачают своих недоброжелателей. Является частной формой бреда притязания (ревендикации), при котором больные явно преувеличивают свои права и различными способами стремятся осуществить чрезмерные требования к окружающим и обществу. Содержанием экспансивных бредовых идей является переоценка своих возможностей, общественного положения, происхождения, здоровья, внешних данных. Наблюдается несколько приподнятый фон настроения. Может быть повышена активность, как общая, так и связанная с реализацией бредовых идей. Бред величия — убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную. Бред могущества — убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее неограничены, беспредельны. Бред бессмертия — больные утверждают, что жили или будут жить всегда. Бредовые идеи бессмертия наблюдаются также в состоянии депрессии — больные считают, что в будущем им предстоят нескончаемые страдания. Бред богатства — больные мнят себя обладателями огромных богатств. Бред изобретательства — больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий. Бред высокого происхождения — больными владеет уверенность в том, что их родители,— лица, занимающие высокое положение в обществе, однако, скрывающие родственные связи с ними. Бред реформаторства проявляется широкомасштабными идеями социального и государственного переустройства или более конкретными, но столь же неприемлемыми предложениями по преобразованию структуры медицинской помощи, системы образования, воспитания детей. Не следует, однако, думать, что больные не способны иметь дельных соображений и вздорным является все, о чем бы они не говорили. Мессианский бред — больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости. Эротический (любовный) бред — синдром Клерамбо. Впервые описан Ж. Эскиролем в 1838 г. Наблюдается обычно у женщин. Его содержанием является уверенность в том, что некое лицо, как правило, незнакомое и вышестоящее в социальном отношении, любит больную, что вызывает с ее стороны ответное любовное чувство. Бред отличается возвышенным платоническим характером. Нередко сочетается с убеждением в обладании редкой красотой, необычайной привлекательности. Случается и так, что аутистическая мечтательность сменяется обнаженной прямолинейностью, упорной борьбой за обладание мнимым партнером Он становится объектом неустанного эротического преследования, с ним упорно добиваются встреч, ему пишут бесчисленные письма, делаются настойчивые предложения вступить в брак. Оставляя своих близких, мужа, детей, больные с любовным бредом бесцеремонно вторгаются в чужие семьи, порой создавая в них весьма драматические ситуации. Бред невиновности и помилования Дельбрюка (1857)—больные (осужденные за совершенное правонарушение) убеждены, что не являются преступниками, помилованы судом и будут отпущены на свободу. Бред является итогом вытеснения психотравмирующей ситуации и замещения представлений о ней истерическими фантазиями. Собственно бредом его считать, пожалуй, не следует, речь идет скорее о бредоподобном фантазировании. Содержанием депрессивных бредовых идей является пониженная оценка своих возможностей, состояния здоровья, общественного положения, внешности. Бред возникает на фоне подавленного настроения. Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение в собственной безнравственности, своей никчемности, бездарности, глупости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности, неспособности заслужить у окружающих ответное чувство благодарности и уважения. Нужно заметить следующее: когда депрессивные пациенты утверждают, что они «никому не нужны», это не всегда самообвинение. За этим утверждением может скрываться обвинение окружающих в бездушии и черствости, обида эгоцентрической личности на отсутствие внимания и тепла со стороны «бессердечных» людей, недоверие к ним. Бред самообвинения — больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание. Конкретное содержание идей самообвинения (пациенты приводят доказательства своей вины, сообщают о фактах убийства, изнасилования и тому подобных правонарушениях, в действительности ими не совершенных) имеет своим источником бредовые конфабуляции. Бред обвинения — больные считают, что окружающие обвиняют их в неблаговидном поведении. Для депрессивного бреда обвинения характерно, что больные оценивают эти обвинения как обоснованные и думают о себе точно так же. Случаи, где идеи обвинения рассматриваются больными как не имеющие основания, относятся, очевидно, к персекуторным бредовым идеям. Ипохондрический бред — больные убеждены, что страдают тяжелым, неизлечимым или постыдным заболеванием — «бред болезни». Факт психического расстройства при этом не осознается. Некоторые пациенты пытаются даже доказывать, что как раз с психикой у них «все в порядке». Нигилистический бред — уверенность в отсутствии внутренних органов, выпадении важных физиологических функций, в собственной смерти, гибели окружающих, руинировании природных и социальных структур, в воцарении первородного хаоса во всем мире. Бред греховности — убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов. Бред обнищания — лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств. Бред физического уродства (дисморфомания) — убеждение в наличии телесного уродства, бросающегося в глаза окружающим. Бред одержимости («внутренняя зоопатия») — убеждение в присутствии в собственном теле посторонних живых существ. Дерматозойный бред («наружная зоопатия, бред кожных паразитов») — убеждение в присутствии на поверхности тела, под кожей или внутри ее живых существ. Наружная и внутренняя зоопатия рассматриваются чаще всего как самостоятельные, не относящиеся к ипохондрическому бреду разновидности бредовых идей. Бред метаморфозы — уверенность в превращении своего организма в тело животного, птицы, другого человека, в неодушевленный предмет. Обычно сочетается с бредом физического воздействия. Помимо этого в каждой из вышеупомянутых групп могут наблюдаться бредовые идеи следующего содержания: Бред отношения — уверенность в том, что происходящее связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему. Больной ощущает, что постоянно находится в центре внимания окружающих: «Такое чувство, будто идешь по улице голый. Прохожие улыбаются, а я думаю, что они смеются надо мной; говорят между собой, а мне кажется, речь идет обо мне. По радио, телевизору, в газетах постоянно нахожу намеки в мой адрес. Читаю книгу и чувствую, что всюду рассыпаны иглы, больно колющие меня». Переживание больными того, что они находятся «в центре мира» — «анастрофия» («поворот назад»), объясняется, по К. Conrad (1979), утратой способности к самонаблюдению — параличом рефлексии. Встречается иное понимание содержания бреда отношения — это состояние, в котором любые события и поступки окружающих приобретают для больного особое значение (Завилянский с соавт., 1989). Более адекватной, на наш взгляд, является оценка идей отношения в плане эгоцентризма: во всем, что окружает его, пациент усматривает напоминание о себе потому, что его внимание центрировано главным образом на себе самом. Многим знакомы чувства, когда появляешься на людях в новой одежде. Кажется, будто все ее замечают. На самом же деле речь идет о проекции повышенного внимания к себе на ничего не подозревающих прохожих. Сенситивный бред отношения — больные считают, что окружающие догадываются об их действительных или мнимых пороках, обращают на них внимание и выражают по этому поводу то или иное, большей частью отрицательное отношение (Кречмер, 1918). Проекция установки внимания на себе (в случае сенситивных идей отношения это острое чувство неполноценности) во внешний мир, на окружающих вообще являются, как можно предположить, психологической основой переживания открытости. Вначале это внешняя открытость, касающаяся физического «Я», а затем она может сталь внутренней, относящейся к психическому «Я» (последнее наблюдается в структуре синдрома психического автоматизма). Бред особого значения — особый, символический характер восприятия происходящего, при котором утрачивается либо отодвигается на второй план действительный смысл конкретных явлений; последние рассматриваются больными, как некая аллергия иных, скрытых ранее значений. Например, больная считает, что под бревнами и цветами «зашифрованы» взрослые люди и дети. Встречая машины с лесом и прохожих с цветами, она думает, что ведется «массовое истребление людей»; истинное значение происходящего рассматривается ею как «видимость» события, внешняя его сторона. Под бредом особого значения нередко понимают необычные интерпретации паранойяльных пациентов, то есть паралогические умозаключения. Между тем это разные явления. Бред особого значения характеризует острые психотические состояния, предваряющие онейроидное помрачение сознания, в то время как паралогические интерпретации типичны для систематизированного бреда толкования. Бред двойников (Capgras, Reboul-Lachaux, 1923), включающий симптом положительного и отрицательного двойника (Vie, 1930) и симптом Фреголи, описанный P. Courbon, G. Fail (1927). При симптоме положительного двойника больные считают, что незнакомые лица с известной, чаще всего враждебной целью принимают облик родственников или знакомых людей. При симптоме отрицательного двойника, напротив, родные и знакомые воспринимаются чужими, но «подделывающимися под родных». При симптоме Фреголи больные утверждают, что одно и то же конкретное лицо способно полностью или частично изменить свою внешность с тем, чтобы не быть узнанным. Иллюстрацией симптома Фреголи может служить следующий пример: Фауст у Гете видел Мефистофеля то в дьявольском, то в мужском и женском облике, он мог узнать его в собаке и даже в клубах пыли. С бредом двойников не следует смешивать бред чужих родителей, встречающийся чаще в детском, подростковом возрасте. Бреду чужих родителей способствует нарастающая отгороженность детей, переживание ими враждебности близких. Развитию бреда чужих родителей может предшествовать деперсонализация в виде потери родственных чувств — близкие люди воспринимаются как посторонние, «чужие» без ощущения их интимности к собственной личности. Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения), описанный Р. Courboh, G. Tusques (1932)—больные считают, что окружающее постоянно преображается, люди перевоплощаются, полностью меняя внешность, свои внутренние, моральные качества, трансформируются предметы обстановки. Чувство превращения может связываться больными с тем, что на них оказывается воздействие извне, их «заставляют» узнавать в одном человеке несколько лиц, «прорисовывают» в реальном облике «образы других людей». Бред инсценировки — окружающее воспринимается как нечто искусственное, специально подстроенное, поддельное, происходящее по заранее составленному сценарию, как в театре или при съемке кинофильма, запрограммированное, спланированное, с определенной целью. Антагонистический или манихейский бред (манихейство — религиозное учение, основанное в III в. Мани; в основе его лежат представления о борьбе добра и зла, света и тьмы как изначальных и равноправных принципов бытия) — происходящее рассматривается больными как выражение борьбы враждебных и доброжелательных им сил. В центре этой борьбы, имеющей обычно глобальное значение, находится личность больного. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям