Учебно-методический комплекс дисциплины «общая психиатрия» Направление подготовки 030300 Психология
|
|
Скачать 2.88 Mb.
|
| Клинические формы бреда. Другой подход к систематике бредовых идей связан с изучением психопатологических особенностей бреда, его клинической структуры. Различают первичный (примарный) или истинный бред и имеющие лишь внешнее сходство с ним бредоподобные явления (Jaspers, 1923; Gruhle, 1951; Schneider, 1962; Huber, Gross, 1977). Истинный бред описан в минувшем столетии рядом авторов под различными названиями: интеллектуальная мономания Эскироля, примордиальный делирий Гризингера, первичный бред Снелля. Первичный бред определяется как психологически невыводимый, не поддающийся «вчувствованию» феномен, связанный с первичным церебро-органическим поражением мыслительной деятельности. Сходные нарушения, не соответствующие данному определению, не относятся к категории бредовых, а рассматриваются отдельно в качестве бредоподобных расстройств. С указанных позиций из бреда исключаются сенситивный бред отношения, бред толкования, так называемые вторичные формы бреда, параноидные реакции с трактовкой определенных событий в плане их особого отношения к собственной личности, характерогенный бред, параноидные психореактивные расстройства (Huber, Gross, 1977). В рамках первичного бреда выделяется несколько его видов. Различают, по К. Schneider (1962), «бредовые мысли» — внезапно возникшие бредовые идеи, и «бредовое восприятие», при котором «первично» нормальному восприятию «вторично» придается бредовое значение. К. Jaspers (1923) выделяет следующие формы примарного бреда: бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое сознание или значение. Бредовое сознание — внезапное, интуитивное постижение тайного, скрытого ранее смысла каких-либо реальных событий или появление по типу озарения знания о событии без того, чтобы иметь о нем какие-нибудь сведения или хотя бы следы его чувственной наглядности. Например, больной вдруг «узнает», что умерла его мать; он не видел ее, никто не сообщал об этом событии, но тем не менее он убежден, что данное событие свершилось. Бредовое представление или воспоминание возникает как внезапное наитие, вторжение, мысль, как новая окраска и новое значение жизненных воспоминаний. Так, вспомнив о встрече с известным ему человеком, больной вдруг «постигает» тайный смысл разговора с ним: его пытались завербовать в шпионы, «проверяли на прочность». При бредовом восприятии радикально меняется смысл воспринимаемого в данный момент; новое значение является не результатом суждения, а переживается с характером непосредственной очевидности. Ясперс приводит такой пример бредового восприятия. При виде двух прохожих у больного возникает следующая бредовая мысль: «Два человека в непромокаемых плащах — это Шиллер и Гете». В развитии бредового восприятия К. Conrad (1979) различает три этапа. На первом объекты воспринимаются как странные, загадочные, имеющие особое значение, однако больной еще не знает, какое именно. На втором этапе они воспринимаются как имеющие непосредственное отношение к личности больного: «это не случайно, а связано со мной; меня не выпускают из виду, наблюдают» — бред отношения. На третьем этапе бредового восприятия переживается «особое отношение» происходящего к больному, объекты приобретают конкретное бредовое значение, предстают измененными в своей сущности: «хотят убить». В структуре бредовых восприятий зрительные объекты (особенно люди) явно преобладают над восприятиями иной модальности. По мнению И. С. Сумбаева (1948, 1958), при патологии интуитивного мышления, выражением которой является бред, могут возникать качественные нарушения концептуальных антиципации в виде бредовых предвосхищений. Появляющиеся бредовые идеи относятся не к настоящему или прошлому, а направлены в будущее. Например, больной убежден, что в недалеком будущем он совершит гениальное научное открытие; в настоящее время он просто занят другими делами. В другом наблюдении больной предвидит, что в течение ряда последующих лет над ним будут проводить эксперименты с использованием «гипноза»; до настоящего времени он всего однажды подвергался его действию, о чем узнал лишь теперь, спустя несколько лет. В. М. Блейхер описал «ретроспективный бред предвосхищения». Это воспоминания о предсказаниях последующей жизни, якобы в точности подтвердившихся даже в отношении мелких подробностей. Нами также наблюдались пациенты, утверждавшие, будто им давно было известно о том, что их ожидает в будущем, включая подробности настоящего пребывания в больнице. В отечественной психиатрической литературе утвердилось деление бреда на четыре вида: первичный, чувственный, аффективный и психогенно обусловленный бред (Снежневский, 1970). Первичный (интерпретативный, паранойяльный, комбинаторный, систематизированный бред, бред толкования) характеризуется нарушением преимущественно рационального, логического познания при сохранности чувственного познания. Иногда является единственным достоверным признаком, моносимптомом психического заболевания, прогрессирующего медленными темпами. Отправной точкой бреда являются факты и события внешнего мира (взгляды, улыбки, жесты окружающих) — «экзогенные интерпретации» или внутренние ощущения — «эндогенные интерпретации». В развитии первичного бреда различаются три периода; инкубации, манифеста и систематизации, терминальный. В инкубационном периоде наблюдаются предвестники бреда в виде медленно нарастающих аффективных изменений: недоверчивости, подозрительности, предубежденности, высокомерия, надменности, переоценки собственной личности. Манифест бреда наступает по типу внезапного озарения, прозрения, интуитивного постижения тайного смысла различных событий прошлого, настоящего и будущего. При этом могут иметь место ложные воспоминания типа бредовых конфабуляций. В ходе последующей «бредовой работы» расширяется круг объектов бредовой интерпретации, разрабатывается тщательно продуманная и аргументированная бредовая система, существующая на протяжении многих лет. В терминальной стадии происходит распад бреда, что может быть связано с затуханием болезненного процесса (появляется критическое отношение к бреду, понимание его болезненности) либо с присоединением признаков слабоумия. Бред при раздвоении личности может инкапсулироваться, то есть терять прежнюю актуальность и сосуществовать с адекватным отношением к действительности, не оказывая влияния на поведение. Первичный бред при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных его этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценному бреду. На возможность перерастания сверхценных идей в бред впервые указал С. Wernicke (1892). Сверхценные идеи трансформируются при этом в сверхценные представления бредового содержания, которые в свою очередь переходят в сверхценный бред (Birnbaum, 1915). Клинические признаки сверхценного бреда таковы: доминирование бредовых идей в психической жизни больных, высокий уровень аффективной напряженности, конкретное, обыденное содержание, которое поначалу не выходит за рамки обычных, правда, эмоционально насыщенных жизненных ситуаций. Определяющим признаком является бредовое поведение больных. При бреде, в отличие от сверхценных идей, пациенты не сомневаются в своей правоте, поколебать их убежденность невозможно. Сверхценному бреду, как и бреду вообще, свойственны нарушения логического процесса, выражающиеся ложными суждениями. Например, факт, указывающий лишь на возможность супружеской измены, больной со сверхценным бредом ревности рассматривает как неоспоримое доказательство своей правоты. Или событие прошлого, утратившее актуальность, привлекается больным в качестве доказательства правильности возникшей позднее бредовой идеи. Факты и соображения, противоречащие бреду, полностью игнорируются или оцениваются по-бредовому. Идет медленное, но неуклонное расширение бредовой системы. По мере развития сверхценного бреда его содержание может утрачивать связь с реальностью и приобретать все более неправдоподобный характер. Содержание первичного бреда может быть различным: изобретение, реформаторство, ревность, преследование, высокое происхождение, физические недостатки, болезни, любовное, сутяжное. Из монотематичного, оно в последующем может усложняться, и тут есть своя, особая логика, диктуемая бредом. Усложнение бредового синдрома может происходить за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма, бреда воздействия, идей величия. Чувственный бред или бред восприятия, а также образный бред имеют ряд общих особенностей. Обычно это острые формы бреда, фабула которых динамична, лишена стройности, завершенности. Здесь нет четко структурированной системы доказательств, активной работы над содержанием бреда. Скорее преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезам. Вместе с тем между этими видами бреда есть и отличие. Чувственный бред проецируется в непосредственное окружение пациента и связывается с настоящим, с тем, что он воспринимает в данный момент. Собственно восприятие не нарушается, страдает лишь понимание происходящего. Пациент при этом не размышляет, «не думает», он прямо, без околичностей постигает мнимый смысл событий, «чувствует» его, иногда угадывает заранее. Образный бред не связан с объектами, непосредственно окружающими пациента. Последние могут оцениваться в их обычном значении. Бред касается не только настоящего, но также прошлого, будущего, так что содержание его может быть более широким. Образный бред выглядит как вспыхивающие в сознании воспоминания, яркие представления ложного, но абсолютно достоверного и бесспорного для пациента содержания. Можно предполагать, что чувственный бред связан с нарушением наглядно-образного, а образный бред — образного мышления. Формированию образного бреда, а также бреда восприятия в ряде случаев предшествует «бредовое настроение» (Jaspers, 1923) или «подготовительное поле» (Schneider, 1962)—состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, внутреннее напряжение. Это может быть также маниакальное состояние, переживаемое как прилив сил, просветление, чувство внутреннего перерождения (Кербиков, 1949; Conrad, 1977). На высоте указанного состояния внезапно появляются бредовые идеи различного содержания — «кристаллизация бреда» (Балинский, 1859). Содержание образного (и чувственного) бреда часто бывает обыденным, но иногда оно с самого начала может приобретать фантастический характер. Наблюдаются следующие виды фантастического образного бреда: антагонистический бред, бредовые идеи могущества, величия, богатства, бессмертия, мессианства, инсценировки, интерметаморфозы, особого значения, метаморфозы, одержимости, бред двойников. Примерами часто встречающегося образного бреда могут служить феномены постороннего присутствия, а также мнимого взгляда. В первом случае пациент ясно чувствует присутствие возле себя человека, другого существа, «нечистой силы». Так, он узнает, что «посторонний в комнате» стоит, передвигается, смотрит на него, удаляется, а когда приближается вплотную, то возникает ощущение «жара». Или вдруг у пациента возникает ощущение, будто кто-то пристально смотрит на него. Иногда за этим стоит отчуждение и проекция собственного внимания к себе: «Это я смотрю, или глубокий «Я», о котором я ничего не знаю». Вторичным называется бред, с самого начала сочетающийся с другими психическими нарушениями и как бы вырастающий из них. Однако это не означает, что бред не является настоящим, истинным; он лишь возникает одновременно с прочими расстройствами, тематически созвучен им, а порою растворяется в некоторых из них, например, в галлюцинациях. Различают отдельные клинические варианты вторичного бреда в зависимости от того, с какими психопатологическими явлениями он сочетается. Выделяют галлюцинаторный бред, возникающий вместе с галлюцинациями; катестезический бред, связанный с нарушениями интерорецепции, в частности, с сенестопатиями (Гиляровский, 1949); конфабуляторный бред (Neisser, 1888), формирующийся на основе конфабуляций; бред воображения (Dupre, 1925), обусловленный патологией воображения. Аффективным (голотимным) называется разновидность образного бреда, возникающего на фоне депрессии (депрессивные бредовые идеи) или маниакального состояния (бредовые идеи величия). По мнению К. Schneider (1962), при маниакальных и депрессивных состояниях могут возникать первичные бредовые идеи. Психогенно обусловленный бред развивается в связи с психотравмирующей ситуацией, повышенной внушаемостью и рядом других дополнительных факторов — переутомлением, длительным лишением сна, соматическим неблагополучием, употреблением алкоголя. Психогенно обусловленным может быть, в частности, бред преследования и отношения, бред невиновности и помилования, бред тугоухих, а также бред, развивающийся в иноязычной обстановке. В генезе острого параноида или параноида внешней обстановки (Жислин, 1965) определенное значение имеет непривычная внешняя обстановка и лишения, связанные с длительными переездами. Наблюдаются, кроме того, «совместные психозы» или «психозы вдвоем», впервые описанные С. Berlin в 1819 г. Их обозначают и другими терминами: «индуцированное помешательство» (Lehmann, 1883), «симбионтические психозы» (Scharfetter, 1970), «разделенные параноидные расстройства». Различаются несколько клинических вариантов «психоза вдвоем»: Folie imposse — «навязанный» или «внушенный психоз», собственно «психоз вдвоем». Возникает по механизму переноса или индукции болезненных идей от больного на здоровых лиц (как правило, легко внушаемых или слабоумных). После разделения коделирантов — индуктора и реципиента — последний быстро выздоравливает; Folie communigue — «сообщенный психоз», описанный Е. Marandon de Montyel в 1881 г. Бредовые идеи индуктора вначале активно отвергаются реципиентом, однако затем последний начинает активно развивать их далее, психическое расстройство сохраняется после разделения партнеров по психозу; Folie simultanee — «одновременный психоз», описанный Е. Regis в 1889 г. Обозначается также как «конформный психоз» (Ваеуг, 1932). Параноидные психозы, сходные или идентичные, развиваются у больных в одно и то же время и независимо один от другого; Folie induite или transformee — «индуцированный» или «трансформированный психоз» — один бредовый больной дополняет существующий психоз другого и обратно. Количество коделирантов может быть при этом два, три и более. Резидуальный бред — чаще образный, остающийся на некоторое время в неизменном виде в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психоза, в частности, помрачения сознания, и восстановления к ним критического отношения. Патофизиологической основой механизмов бреда, согласно исследованиям И. П. Павлова и его школы, является образование инертного патологического очага возбуждения преимущественно во второй сигнальной системе (словесный бред) или в первой сигнальной системе (образный бред). Определенное значение имеют фазовые состояния и нарушения во взаимоотношении сигнальных систем. Имеются указания на связь возникновения бреда с патологией интерорецепции. К. М. Быков считал, что дезорганизованная информация из внутренней среды нарушает соотношение процессов возбуждения и торможения в экстероцептивных полях коры больших полушарий. По данным Л. А. Орбели, В. А. Гиляровского, патология функционирования интероцептивных систем имеет определенное значение в развитии ипохондрического бреда и бреда физического воздействия. Возникновение бреда связано с так называемыми препсихотическими особенностями личности. Такие характерологические черты, как обидчивость, настороженность, замкнутость, ригидность, недоброжелательность нередко могут быть выявлены в преморбиде больных с персекуторным содержанием бредовых идей. Экспансивные формы бреда чаще наблюдаются у лиц активных, настойчивых, прямолинейных, склонных к переоценке своей личности. Сенситивный бред отношения чаще всего формируется у преморбидно ранимых, неуверенных, склонных к пониженной самооценке лиц. В возникновении психогенно обусловленных форм бреда помимо характерологических факторов, определенное значение имеют психотравмирующие обстоятельства, конфликты, ситуации психической изоляции, пребывание в чуждой среде, тюремное заключение. ^ Обсессии или ананкастические явления — мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, движения, возникающие независимо и вопреки желанию, притом непреодолимо, и отличающиеся постоянством (Озерецков-ский, 1950). Больные относятся к ним критически, понимают их болезненный характер и бессмысленность, но освободиться от них не могут. Приведем еще определение В. П. Осипова (1931): «Под навязчивыми явлениями подразумеваются такие представления и идеи, страхи или фобии и влечения, которые возникают в сознании страдающего ими человека независимо и против его желания, неожиданно и часто внезапно, припадочным образом, не находясь в видимой связи с содержанием его мышления, и от которых он часто не в состоянии освободиться, несмотря на все усилия: возникая в теснейшей связи с эмоциональной сферой больного, они не вступают в ассоциативную связь с другими элементами мышления, препятствуют правильному течению мышления и тормозят его; навязчивость явления, его болезненный характер обыкновенно сознается больным, обнаруживающим критическое отношение к явлению, и определяется как чуждый, несвойственный его мышлению». Большинством авторов подчеркиваются следующие особенности навязчивых явлений: — непроизвольность, непреодолимость возникновения; — чуждость сознанию (Балинский, 1859); — «субъективное осознание» (Rumke, 1952), то есть понимание их болезненности и наличие критического к ним отношения, по крайней мере, при неврозах и психопатиях; — наличие постоянного ощущения тревожной напряженности и внутреннего беспокойства (Сканави, 1934); — наличие «персеверационного принуждения» (Kepinski, 1973). Навязчивые явления разделяются, по К. Jaspers (1923), на отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием). ^ К ним относятся бесплодное мудрствование, навязчивый счет и навязчивые репродукции. Бесплодное мудрствование (Griesinger, 1886) или душевная, умственная жвачка (Janet, 1903). Проявляется навязчивым стремлением вновь и вновь разрешать ненужные или даже бессмысленные вопросы. Например, больной вынужден думать, почему правая рука называется именно правой, а левая — левой, какой была бы Вселенная, если она имела бы границы и — т. п. Как сообщает пациент: «Я все время вместо одного вопроса подставляю другой, на который также невозможно ответить». ^ (аритмомания). Выражается назойливым стремлением считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, встречных прохожих, столбов, автомобилей, производить в уме счетные операции, раскладывать на отдельные слоги слова и фразы и считать их. ^ Назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имен, определений, эпизодов из жизни. Образные навязчивости К образным навязчивостям относятся фобии (страхи), навязчивые опасения, представления и воспоминания, контрастные представления и хульные мысли, а также навязчивые влечения и действия (компульсии). Особенно часто встречаются разнообразные навязчивые страхи. К наиболее распространенным из них относятся следующие. Агорафобия. Страх открытого пространства, нередко лишающий больных самостоятельно переходить улицы, площади. Внимание пациентов сосредоточено на себе так, что происходящего вокруг они часто не замечают. Такие больные без опасения выходят из дома только в сопровождении других лиц и, между прочим, даже детей, которые нередко сами нуждаются в помощи. Иными словами, перераспределение внимания устраняет страх. Борьба с ним, напротив, его еще более усиливает. Человек не может не думать о том, что пытается запретить себе. Существует игра, в которой запрещается думать о чем-либо, например, о хромой обезьяне. И —обычное дело —именно о ней и появляются мысли. В. Франкл предложил для устранения навязчивых явлений метод парадоксальной интенции — нужно не подавлять фобию, а заставлять себя сделать то, чего боишься. Важно при этом, чтобы парадоксальное намерение формулировалось по возможности в юмористической форме. ^ Страх острых предметов. При виде ножа, например, из-за боязни нанести им хранение себе или кому-то из присутствующих. Гипсофобия (акрофобия). Страх высоты, связанный с тем, что неожиданно может появиться желание прыгнуть с балкона, обрыва, лестницы: «Вдруг сойду с ума и мне захочется прыгнуть». Антропофобия. Страх толпы, идущий от боязни упасть и быть ею раздавленным. Дисморфофобия. Страх физического уродства в сопровождении депрессии и боязни обнаружить телесный недостаток перед окружающими. Клаустрофобия. Страх закрытых помещений («вдруг случится что-то со мной и никого не дозовешься на помощь»). Нозофобия. Страх заболеть тяжелой болезнью: сифилофобия — сифилисом, канцерофобия — раком, лиссофобия — бешенством, кардиофобия — страх сердечного приступа и т. д. Танатофобия — страх смерти, сидеродромофобия — езды в поезде, монофобия — одиночества, лалофобия — страх говорить у больных логоневрозом, зоофобия — боязнь животных, главным образом мелких. Встречается страх повторения навязчивых страхов — фобофобия. Страх может быть диффузным и касаться всего окружающего — пантофобия. ^ или болезнь сомнений (Фальре, 1980). Неуверенность в правильности и законченности совершенных действий, вынуждающая пациентов многократно проверять сделанное, что обычно не устраняет болезненных сомнений. Так, пациента в течение двух лет преследуют «сомнения, делал ли я это». Например, он помыл пол, и потом сомневается, мыл ли он его на самом деле. Он видит, что пол помыт, помнит, как он это делал, и все-таки ищет доказательств того, что это делал он сам. Иногда спрашивает об этом близких. Спустя полчаса переключается на сомнения по другому поводу: говорил ли что-то, поел, одевался ли и т. д. Пациент сравнивает свои переживания с состоянием раздвоенности личности: одно «Я» что-то делает, а второе «Я» не чувствует себя причастным к сделанному и тщетно пытается найти признаки своего участия в деятельности. ^ Неотвязные страхи, сомнения в удачном исходе предстоящих привычных действий, например, публичного выступления, управления машиной, самолетом, сдачи экзамена; страхи совершенно необоснованные, поскольку ранее такие действия выполнялись без труда. Понятно, что навязчивые сомнения легко могут распространяться и на новые, недостаточно хорошо освоенные занятия. Навязчивости могут касаться самых простых автоматизированных действий — глотания, ходьбы, половых актов, произношения слов. Появление навязчивых опасений нарушает успешное выполнение соответствующих действий вследствие того, что фиксация внимания на них приводит к дезавтома-тизации деятельности и это, в свою очередь, способствует усилению навязчивостей. Дерефлексия, то есть устранение сосредоточенности внимания на себе является необходимым условием нормального протекания автоматизмов. ^ Хульные мысли, навязчивое чувство антипатии — непроизвольное появление мыслей, представлений и чувств, содержание которых противоречит взглядам, верованиям, мировоззрению и этическим установкам. Объектом контрастных навязчивостей наиболее часто становятся дорогие и почитаемые люди, символы веры, реликвии, глубокие привязанности. ^ Стремление совершить непристойный, бессмысленный либо опасный поступок, например, броситься в одежде в воду, прыгнуть с высоты, лечь под машину, громко выругаться. Детальный расспрос позволяет установить, что больные испытывают скорее опасения перед возможностью таких поступков, чем собственно стремление их совершить. Иногда, однако, навязчивые явления становятся императивными до такой степени, что пациенты с трудом удерживаются от их осуществления или бывают вынуждены совершить заместительные действия (выкрикивать не бранные, а другие, похожие слова; направлять агрессивные импульсы на другой объект и др.). Другими словами, навязчивые влечения могут трансформироваться в импульсивные, кататонические побуждения. Это особенно важно учитывать в отношении суицидных и гомоцидных тенденций. ^ Могут быть разными по генезу. Тики — первоначально преднамеренные, в каком-то смысле нужные, но ставшие затем привычными и до известной степени неодолимыми действиями: подергивания плечами, дотрагивания до носа, пощипывание мочек ушей, расчесывание и т. п. Это могут быть покашливание, хмыканье, шумное втягивание воздуха, похрюкивание — респираторные тики. Встречаются чавканье, чмокание, цокание и т. п.— оперкулярные тики. Весьма часто наблюдаются слова-паразиты, «экание» и прочий речевой мусор — вербальные тики. Это также навязчивое сосание большого пальца; онихофагия — стремление грызть ногти, трихотилломания — выдергивать волосы. Такого рода действия следует рассматривать как навязчивые лишь в том случае, если они переживаются пациентом как чуждые, вредные, болезненные. Навязчивые действия могут быть связаны также со страхами, опасениями, сомнениями. Так, при страхе заражения бесчисленное множество раз моются руки, при навязчивых сомнениях многократной проверке подвергается сделанное. В данном случае речь идет о навязчивых действиях по типу простой защиты. Другой разновидностью защитных действий от навязчивых страхов являются ритуалы — словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы) и действия, совершаемые с целью предотвращения мнимого несчастья, устранения неясных страхов, тревоги, сомнений. В отдельных случаях навязчивые ритуалы становятся весьма сложными, изнурительно долгими и тогда рассматриваются как навязчивые церемонии. Навязчивые состояния встречаются при неврозах (невроз навязчивых состояний, обсессивно-фобический невроз, невроз ожидания), психопатиях (главным образом при психастении), неврозоподобной форме шизофрении, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при маскированной депрессии, инволюционной меланхолии, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга (черепно-мозговая травма, энцефалиты), диэнцефальных и гормональных нарушениях. Клинические особенности навязчивостей зависят от характера проявляющегося ими заболевания. Многие авторы отмечают психологическую понятность появления навязчивых страхов и ритуалов, а также отсутствие оценки навязчивостей как совершенно чуждых личности явлений при психастении (Фрумкин, 1950); Озерецковский, 1950; Rumke, 1952; Лакосина, Целибеев, 1961). При психастении выявлена высокая частота навязчивых сомнений, бесплодного мудрствования, страхов за здоровье, а также их стойкость и отсутствие склонности к редуцированию (Ганнушкин, 1964; Асатиани, 1965; Leonhard, 1968; Muller, 1953). Характерными особенностями навязчивостей при шизофрении являются внезапное, психологически непонятное их возникновение, быстро нарастающая нелепость, вычурность и символичность; однообразие, монотонность, инертность, стереотипизация; раннее появление странных, непонятных страхов, большая частота навязчивого мудрствования, постепенная утрата эмоциональной насыщенности, отсутствие критического отношения и борьбы с навязчивостями (Озерецковский, 1950; Морозов, Наджаров, 1956; Асатиани, 1965; Вроно, 1971; Taschev, 1970; Сухарева, 1974; Гиндикин, 1973). Такого рода навязчивости иногда обозначают криптогенными, то есть не находящимися в психологически понятной связи с внешними обстоятельствами. Навязчивые состояния при эпилепсии (чаще всего это гомоцидные влечения) отличаются элементарностью и обычно протекают пароксизмально в рамках негрубо нарушенного сознания (Озерецковский, 1981). Навязчивые состояния, возникающие в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, развиваются на основе смешанного состояния с непременным компонентом тревоги и при отсутствии явлений идеаторного торможения. Наиболее характерны навязчивые сомнения. Психопатологические особенности навязчивостей, описанных рядом исследователей при органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, энцефалитах, сосудистых заболеваниях, диэнцефальных и гормональных нарушениях, ревматизме (Petrilowitsch, Baer, 1967; Lenz, 1965; Сухарева, 1974), изучены недостаточно. Многие исследователи указывают, что по мере прогрессирования болезни навязчивости трансформируются в другие нарушения психической деятельности; двигательные автоматизмы, дереализацию, деперсонализацию, амбивалентность, слуховые галлюцинации, бред, ментизм. Это свидетельствует, очевидно, о том, что перечисленные нарушения клинически выражаются навязчивостями на ранних этапах своего развития и объясняет, вероятно, причины неоднородности психопатологической структуры навязчивых явлений. Навязчивые явления наблюдаются в разных возрастных группах больных. Клиническая структура навязчивостей сравнительно слабо изучена у пациентов во второй половине жизни. Об этом мало данных, но это не означает, что навязчивости у пожилых больных не наблюдаются. Появление навязчивостей у детей можно отметить, начиная с двух, трех лет. Примерно до шести, семи лет дети не могут рассказать о них так, чтобы факт навязчивостей у наблюдателя не вызывал сомнений. Дети не в состоянии передать переживание невольного появления навязчивостей, чуждости их сознанию, нет у них и позиции противостояния по отношению к ним. Динамика навязчивостей в детском возрасте в целом отражает последовательность созревания механизмов нервно-психического реагирования. Так, дошкольному возрасту свойственны преимущественно двигательные навязчивости — тики (психомоторный уровень реагирования). Позже (6—10—11 лет) присоединяются эмоциональные навязчивости, навязчивые побуждения (аффективный уровень реагирования). У подростков и в юности наблюдаются также идеаторные навязчивости (идеаторный уровень реагирования). Анализ навязчивостей и их динамики в данном контексте может стать источником ценной клинической информации о взрослых пациентах. ^ Наблюдаются различные нарушения эмоциональной сферы. Ниже они сгруппированы следующим образом: патология настроения, патология эмоциональных реакций, патология экспрессивных актов. Нарушения эмоционального тона ощущений описаны в главе о патологии ощущений (психическая гиперестезия) и разделе о депрессивном синдроме (психическая гипестезия). ^ Нарушения настроения характеризуются относительно устойчивыми к внешним воздействиям часто аутохтонными аффективными установками и сопровождаемыми общим изменением нервно-психического тонуса. Изменения настроения могут быть связаны также с внешними причинами (психический стресс, интоксикации, травмы), соматическими нарушениями. В данную группу расстройств включены: апатия, гипотимия, гипертимия, эйфория, дисфория, растерянность, тревога, страх, бредовое настроение. Апатия. Состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам будущего. Это стойкое или преходящее тотальное выпадение как высших и социальных чувств, так и органических эмоций. Глубокая степень апатии обычно не осознается, не расценивается пациентами в качестве патологического явления, не тяготит их, не отражается в жалобах на самочувствие. В относительно неглубоких случаях может быть понимание происшедших перемен в чувствах. Градации апатии примерно таковы: эмоциональное уплощение — эмоциональная монотонность — безучастность. ^ Аффективная подавленность в виде депримированности, опечаленности, тоскливости с переживанием потери, безысходности, разочарования, обреченности, ослаблением привязанности к жизни. Положительные эмоции при этом поверхностны, истощаемы, могут полностью отсутствовать. Шкала подавленного настроения могла бы выглядеть следующим образом: безрадостное настроение — печаль, депримированность — тоска с переживанием душевной боли и смыслоутраты — отчаяние, безысходность,— тоскливое возбуждение (раптус) или депрессивный ступор. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям