Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии для субординаторов Донецк 2008

^

Тема 14. «Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Лечение и профилактика».

Актуальность темы. Среди актуальных проблем современной медицины одно из первых мест занимают предраковые заболевания. Следует помнить, что рак слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ составляет 10% от всех случаев рака других органов. Развитию рака способствуют, прежде всего, травмы, особенно хронические. Нередко раку предшествуют так называемые предраковые процессы: хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами, пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли. Последние отличаются от рака отсутствием одного или нескольких признаков, совокупность которых позволяет поставить диагноз рака. Обращает на себя внимание несвоевременность диагностики предраковых заболеваний, что, безусловно, увеличивает количество случаев перехода их в рак. Установлено, что между первыми признаками появления этой группы заболеваний и первичным посещением врача промежуток времени достаточно большой (от нескольких месяцев до 2-3 лет). Поэтому своевременное выявление предраковых заболеваний и их адекватное лечение является основным звеном профилактики рака.


Цель (общая): уметь проводить дифференциальную диагностику предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, определять принципы лечения, тактику ведения больного, меры профилактики.

Конкретные цели	^ Исходный уровень знаний и умений
Уметь:
1. Выделить ведущий клинический синдром предракового заболевания.	1. Выделять ведущий клинический синдром заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (каф.дерматологии и венерологии, каф.терапевтической стоматологии, каф. хирургической стоматологии).
2. Составить схему диагностического поиска.	2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования (каф. пропедевтической стоматологии). 3. Проводить клиническое обследование полости рта (каф. пропедевтической стоматологии). 4. Оценивать и интерпретировать данные инструментальных (каф. пропедевтической стоматологии) и лабораторных исследований (каф. гистологии, каф. пат. анатомии, каф. дерматологии и венерологии).
3. Провести дифференциальную диагностику предраковых заболеваний.	5. Распознавать синдромы (каф. внутренних болезней, каф. пропедевтической стоматологии) и интерпретировать морфологический субстрат (кафедра пат. анатомии).
4. Установить предварительный диагноз.	6. Устанавливать предварительный диагноз заболевания слизистой оболочки полости рта (каф. терапевтической стоматологии).
5. Определить принцип лечения предракового заболевания слизистой оболочки полоста рта и красной каймы губ.	7. Определять принцип лечения предраковых заболеваний челюстно-лицевой области (каф. хирургической стоматологии).
6. Определить тактику ведения больного с предраковым заболеванием красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.	8. Определять тактику ведения больного с предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области (каф. хирургической стоматологии).
7. Осуществлять профилактику возникновения предраковых заболеваний слизистой оболочки полоста рта и красной каймы губ.	9. Определять меры профилактики предраковых заболеваний челюстно-лицевой области (каф. хирургической стоматологии).
8. Использовать навыки деонтологии при общении с больными.

^ Задания для определения исходного уровня знаний-умений.

Задание 1.

При объективном исследовании мужчины 64 лет врач обнаружил у него на красной кайме нижней губы справа дефект эпителия округло-овальной формы ярко-красного цвета размером 0,5х0,7 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?

1. 
   Афту
   
2. 
   Трещину
   
3. 
   Экскориацию
   
4. 
   Эрозию
   
5. 
   Язву
   

Эталон ответа – Д.

Остальные задания решить самостоятельно.


Задание 2.

При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней губы по центру обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев собственно слизистой размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?

1. 
   Афту
   
2. 
   Трещину
   
3. 
   Экскориацию
   
4. 
   Эрозию
   
5. 
   Язву
   

Задание 3.

При обследовании мужчины 48 лет стоматолог обнаружил у него в толще щеки плотноватой консистенции образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки размером 1,5 см, при пальпации- безболезненное. Какой элемент поражения обнаружил врач?

1. 
   Бугорок
   
2. 
   Волдырь
   
3. 
   Узел
   
4. 
   Узелок
   
5. 
   Бляшку
   

Задание 4.

При обследовании мужчины 37 лет на слизистой оболочке нижней губы слева с переходом на красную кайму обнаружено пятно серовато-белого цвета с четкими неровными контурами размером 1,5-2см. При поскабливании пятно не снимается. Какой патогистологический процесс лежит в основе образования пятна у этого больного?

1. 
   Акантоз
   
2. 
   Гиперкератоз
   
3. 
   Паракератоз
   
4. 
   Гранулез
   
5. 
   Инфильтрация сосочкового слоя
   

Задание 5.

После гистологического исследования биоптата белесоватой бляшки на слизистой оболочке твердого неба получено заключение: зернистый слой отсутствует, роговой слой утолщен, его клетки содержат палочкообразные ядра. Какое патогистологическое изменение описано гистологом?

1. 
   Акантоз
   
2. 
   Гиперкератоз
   
3. 
   Гранулез
   
4. 
   Дискератоз
   
5. 
   Паракератоз
   

Задание 6.

Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии участка поражения на слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя, удлинение межсосочковых выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был описан гистологом?

1. 
   Акантоз
   
2. 
   Акантолиз
   
3. 
   Гиперкератоз
   
4. 
   Гранулез
   
5. 
   Вегетации
   

Задание 7.

После биопсии разрастаний на поверхности эрозий дна полости рта справа получено патогистологическое заключение: разрастание сосочков собственно слизистой с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно межсосочковых межэпителиальных отростков. Какой патогистологический процесс был описан гистологом?

1. 
   Акантоз
   
2. 
   Вегетации
   
3. 
   Гиперкератоз
   
4. 
   Гранулез
   
5. 
   Лихенизация
   

Задание 8.

Мужчина 71 года обратился в клинику с жалобами на наличие «язвы» на красной кайме нижней губы, которая появилась 3 месяца назад. Объективно: на красной кайме нижней губы определяется эрозия неправильной формы размером 1,0*1,5 см, покрытая кровянистой коркой, после частичного удаления которой возникло небольшое кровотечение. Эрозия малоболезненна при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Какое исследование необходимо провести этому больному для уточнения диагноза?

1. 
   Бактериоскопическое
   
2. 
   Гистологическое
   
3. 
   Иммунологическое
   
4. 
   Люминесцентное
   
5. 
   Серологическое
   

Задание 9.

Что из перечисленного НЕ укладывается в гистологическую картину «cancer in citu»?

1. 
   Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения
   
2. 
   Наличие неправильных митозов
   
3. 
   Наличие «роговых жемчужин»
   
4. 
   Нарушение целостности базальной мембраны
   
5. 
   Полиморфизм и разнокалиберность клеток
   

Задание 10.

Мужчина 60 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и разговоре. Объективно: больной пользуется частичным съемным протезом на нижней челюсти (пластинчатым). На нижней поверхности языка с переходом на дно полости рта в области 37, 38 зубов определяется язва неправильной формы с неровными подрытыми краями. Окружающие ткани уплотнены. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Левые поднижнечелюстные узлы увеличены, плотные, ограниченной подвижности. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Декубитальная язва
   
2. 
   Раковая язва
   
3. 
   Сифилитическая язва
   
4. 
   Трофическая язва
   
5. 
   Туберкулезная язва
   

Источники информации, необходимые для формирования исходного уровня знаний-умений:

1. 
   Быков Е.Л. Гистология и эмриология органов полости рта. – С.-Петербург: «Специальная литература», 1998. – С. 9-50.
   
2. 
   Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини. – ДО, 1999. – С. 144-162.
   
3. 
   Терапевтическая стоматология. – Под ред. Е.В.Боровского. – М.:МИА, 2004. – С. 746-754.
   

Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1. 
   Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
   
2. 
   Основные клинические признаки предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
   
3. 
   Принципы дифференциальной диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
   
4. 
   Тактика ведения больных с разными формами предраковых заболеваний.
   
5. 
   Принципы лечения различных форм предраковых заболеваний.
   
6. 
   Принципы профилактики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
   

Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:

Основная литература.

1. 
   Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.:Здоров'я, 1998. – С. 205-215.
   
2. 
   Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – Под ред. Е.В.Боровского, А.Л.Машкиллейсона. – М.:Медпресс-информ, 2001. – С. 261-279.
   
3. 
   Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311.
   

Дополнительная литература.

1. 
   Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. – М.:Медицина, 1970. – 172 с.
   
2. 
   Дунаевский В.А., Шеломенцев Ю.А. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта. – Ленинград: Медицина. 1986. – С. 108-118.
   

Задания для проверки достигнутых конкретных целей обучения.

Задание 1.

Женщина 57 лет обратилась в клинику с жалобами на наличие малоболезненного изъязвления на щеке, которое обнаружила неделю назад. Объективно: на слизистой оболочке левой щеки в ретромолярной области определяется резко ограниченный застойно-красного цвета с бархатистой поверхностью очаг поражения размером 2,0*1,5 см, слегка западающий. На поверхности очага определяются участки гиперкератоза. Гистологически: слабо выраженный гипер- и паракератоз, акантоз и расширенные эпителиальные выросты, беспорядочно расположенные клетки шиповатого слоя, имеющие разнообразную величину и форму, гиперхромные большие и маленькие ядра, «роговые жемчужины», базальная мембрана сохранена. В верхней части стромы: вокруг расширенных сосудов – небольшой инфильтрат в основном из плазматических клеток и лимфоцитов. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Болезнь Боуэна
   
2. 
   Красная волчанка
   
3. 
   Красный плоский лишай
   
4. 
   Лейкоплакия
   
5. 
   Плоскоклеточный ороговевающий рак
   

Эталон ответа – А.

Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.


Задание 2.

Мужчина 52 лет обратился в клинику с жалобами на появление на губе безболезненного образования, которое за месяц существования увеличилось в размере. Объективно: на красной кайме нижней губы определяется плотный узелок серовато-грязного цвета размером 1,0*1,5 см с воронкообразным углубленим в центре, заполненным роговыми массами, которые легко удаляются. При пальпации узелок плотный, подвижный, безболезненный. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Бородавчатый предрак
   
2. 
   Кератоакантома
   
3. 
   Ограниченный предраковый гиперкератоз
   
4. 
   Папиллома с ороговением
   
5. 
   Рак нижней губы, экзофитная форма
   

Задание 3.

Мужчина 47 лет обратился с жалобами на появление на нижней губе образования которое мешает ему при разговоре и приеме пищи. Объективно: на красной кайме нижней губы – полушаровидной формы образование, диаметром до 1 см, возвышающееся над окружающими тканями. Поверхность образования покрыта плотно сидящими чешуйками, пальпация безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Бородавчатый предрак
   
2. 
   Вирусная бородавка
   
3. 
   Кератоакантома
   
4. 
   Кожный рог
   
5. 
   Папиллома с ороговением
   

Задание 4.

Мужчина 48 лет жалуется на жжение на слизистой оболочке нижней губы, наличие шроховатого образования, появившегося 2 месяца назад. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы чуть справа у линии Клейна определяется безболезненный очаг поражения размером 0,8*1,5 см, возвышающийся над окружающими тканями с неровной поверхностью в виде низких бородавок сероватого цвета. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Бородавчатый предрак
   
2. 
   Веррукозная лейкоплакия
   
3. 
   Вирусная бородавка
   
4. 
   Папиллома с ороговением
   
5. 
   Хронический гиперпластический кандидоз
   

Задание 4.

Мужчина 48 лет жалуется на жжение на слизистой оболочке нижней губы, наличие шроховатого образования, появившегося 2 месяца назад. Объективно: на слизистой оболочке нижней губы чуть справа у линии Клейна определяется безболезненный очаг поражения размером 0,8*1,5 см, возвышающийся над окружающими тканями с неровной поверхностью в виде низких бородавок сероватого цвета. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Бородавчатый предрак
   
2. 
   Веррукозная лейкоплакия
   
3. 
   Вирусная бородавка
   
4. 
   Папиллома с ороговением
   
5. 
   Хронический гиперпластический кандидоз
   

Задание 5.

Мужчина 46 лет обратился на консультацию к стоматологу. Предъявляет жалобы на наличие на красной кайме нижней губы измененного участка беловатого цвета, который заметил 2 недели назад. Объективно: на красной кайме нижней губы слева определяется резко отграниченный участок полигональной формы размером 0,5*1,0 см. Поверхность очага имеет серовато-белый цвет и покрыта плотно сидящими мелкими чешуйками. Очаг слегка западает, окружающие ткани не изменены. Пальпация безболезненна, уплотнение в основании не определяется. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Болезнь Боуэна
   
2. 
   Красная волчанка
   
3. 
   Красный плоский лишай
   
4. 
   Лейкоплакия, плоская форма
   
5. 
   Ограниченный предраковый гиперкератоз
   

Задание 6.

Мужчина 66 лет предъявляет жалобы на наличие изъязвления на красной кайме нижней губы, которое существует около 2-х месяцев. Два раза после прикладывания мази заживало, однако появлялось вновь на разных участках нижней губы. Объективно: красная кайма нижней губы сухая, по центру, несколько правее, определяется эрозия ярко-красного цвета неправильной формы размером 1,0*0,8 см, безболезненная при пальпации. Уплотнение в основании не определяется. Каков наиболее вероятный диагноз?

1. 
   Вульгарная пузырчатка
   
2. 
   Твердый шанкр
   
3. 
   Хейлит Манганотти
   
4. 
   Хронический рецидивирующий герпес
   
5. 
   Эрозивная форма лейкоплакии
   

Задание 7.

Мужчина 36 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и разговоре, которая беспокоит его в течение 2-х недель. При осмотре: на слизистой оболочке боковой поверхности языка слева – вытянутая язва, покрытая некротическим налетом. Края язвы гиперемированы, болезненны при пальпации. Коронки 36, 37 зубов значительно разрушены, имеются острые края. Каковы первоочередные действия врача в этой ситуации?

1. 
   Аппликации кератопластических средств
   
2. 
   Обезболивание очага поражения
   
3. 
   Удаление некротического налета
   
4. 
   Удаление 36 и 37
   
5. 
   Хирургическое иссечение язвы
   

Задание 8.

У мужчины 57 лет, страдающим хроническим гепатохолециститом, во время санации зубов на слизистой оболочке правой щеки, ближе к углу рта, было выявлено бугристое образование белого цвета, безболезненное, с уплотнением в основании. На зубах – темный налет курильщика. Какова первоочередная тактика стоматолога в этой ситуации?

1. 
   Устранение вредных привычек (курение)
   
2. 
   Санация полости рта
   
3. 
   Проведение криодеструкции очага поражения
   
4. 
   Направление на консультацию к гастроэнтерологу
   
5. 
   Направление на консультацию к онкологу
   

Задание 9.

Мужчина 27 лет обратился к стоматологу с жалобами на болезненность нижней губы. Считает себя больным в течение 2-х лет, когда на нижней губе впервые появилась трещина, которая через неделю зажила, однако через некоторое время появилась вновь. Последняя трещина не заживает уже в течение месяца. Объективно: на красно кайме нижней губы по центру определяется глубокая трщина, частично переходящая на слизистую оболочку, прикрытая коричневой коркой. Края трещины разведены, уплотнены. Выберите оптимальный метод лечения в этой ситуации.

1. 
   Антибактериальные мази
   
2. 
   Кортикостероидные мази
   
3. 
   Кератопластические средства
   
4. 
   Облучение гелий-неоновым лазером
   
5. 
   Иссечение трещины
   

Задание 10.

Женщина 56 лет лечится у стоматолога по поводу эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая. Комплексная консервативная терапия на протяжении месяца эффекта не дала. Выберите наиболее рациональный метод физиолечения для этой больной.

1. 
   Гелий-неоновый лазер
   
2. 
   Криодеструкция
   
3. 
   УВЧ-терапия
   
4. 
   УФ-облучение
   
5. 
   Фонофорез с солкосерилом
   

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.

Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят осмотр и инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных методов исследования. В результате тщательного клинического разбора с помощью преподавателя устанавливают предварительный или окончательный диагноз, определяют план обследования, тактику ведения больного, с помощью тактических алгоритмов – принципы и методы лечения больного. Далее студент заполняет амбулаторную карту стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого специалиста.

После этого проводится разбор и коррекция усвоения содержания обучения с помощью слайдов, атласа, ситуационных задач. В конце занятия студенты решают тесты для итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.


Граф логической структуры темы: «Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Лечение и профилактика».
















Содержание