Тема № 7. «Современные методы лечения осложненного кариеса. Современные технологии препарирования и обтурации корневых каналов. Ошибки и осложнения при лечении».
Актуальность темы. Обусловлена большой распространенностью осложненного кариеса (до 35-40% всех посещений по обращаемости). Кроме того, в последнее время количество эндодонтических вмешательств возросло за счет депульпирования зубов под металлокерамические коронки, а также при лечении пародонтита. Под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции зуба. Применение современных инструментов и методик препарирования и обтурации системы корневых каналов облегчает врачу выполнение основной задачи эндодонтического лечения – элиминации микроорганизмов из системы корневого канала и предупреждение их проникновения в периапикальные ткани.
Цель (общая): уметь последовательно провести этапы инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов, применяя современные технологии препарирования и обтурации.
^
|
Исходный уровень знаний-умений
|
Уметь:
|
1. Обеспечить доступ к корневым каналам.
|
1. Применять знания анатомо-топографических особенностей строения внутризубных полостей (каф. анатомии человека, каф проп. стоматологии).
|
2. Измерять рабочую длину корневого канала.
|
2. Интерпретировать данные рентгенологических исследований (каф.лучевой диагностики и терапии).
|
3. Использовать основные современные технологии инструментальной обработки корневых каналов:
а) апикально-коронковые;
б) коронково-апикальные.
|
3. Обосновывать использование современного эндодонтического инструментария для прохождения, расширения и формирования корневых каналов (каф. проп. стоматологии).
|
4. Проводить обтурацию корневых каналов:
а) цементами и пастами,
б) методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.
|
4. Обосновывать выбор пломбировочного материала для обтурации корневых каналов (каф. проп. стоматологии).
|
5. Избегать ошибок и осложнений при эндодонтическом вмешательстве и устранять их в случае возникновения.
|
|
^
Задание 1.
Пациенту 46 лет по ортопедическим показаниям планируется депульпирование 12,11,23,24 и 27 зубов. Укажите в таблице количество корней и каналов в этих зубах.
Зубы
|
12
|
11
|
23
|
24
|
27
|
Количество корней
|
|
|
|
|
|
Количество каналов
|
|
|
|
|
|
Задание 2.
В процессе эндодонтического лечения 26 зуба врач приступает к подготовке доступа к корневым каналам. Какую форму имеет внутризубная полость в этом зубе?
Квадратную
Треугольную
Ромбовидную
Овальную
Прямоугольную
Эталон ответа – Е.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 3.
Какой из каналов верхнего первого моляра является наиболее проблемным для инструментальной обработки?
Небный
Медиально-щечный
Дистально-щечный
Дистально-небный
Задание 4.
Факторы, приводящие к перепломбированию каналов (два ответа)
Перфорация стенки канала
Наличие обострений
Формирование уступа
Пломбирование каналов методом латеральной конденсации гуттаперчей
Задание 5.
Факторы, приводящие к недопломбированию каналов (две ответа)
Формирование уступа при препарировании канала
Перфорация апикального отверстия
Лечение пульпита методом девитальной экстирпации
Перфорация стенки канала
Задание 6.
Факторы, приводящие к поломке инструмента в канале (две ответа)
Вращение инструмента в канале
Сильное промывание канала при инструментальной обработке
Использование воды для промывания канала вместо антисептика
Внутренняя резорбция канала
Неправильно сформированный доступ
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. Терапевтическая стоматология: Фантомный курс, 1 том - К., «Здоровье », 2001 - С. 289-243.
Магид Э.А., Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва, 1990. – С. 58-82.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Виды, основные характеристики и показания к использованию эндодонтического инструментария.
Методы определения рабочей длины корневых каналов.
Техника удаления содержимого корневых каналов.
Препарирование корневых каналов с использованием базовых техник «Step Back» и «Crown Down».
-
Методика обтурации корневых каналов:
цементами и пастами,
методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.
Ошибки и осложненияпри пломбировании корневых каналов.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Педорец А.П. и соавт. Клинические аспекты современной эндодонтии.– Донецк, 1999.–С.166-196
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - Москва, 2004.- 548с.
Боровский В. Е. и соавт. Терапевтическая стоматология. – М.:МИА, 2004. – С.419-480.
Дополнительная литература.
Г. Бир. Эндодонтология.– Москва: Медпресс-информ. – 2004. – 360 с.
Дентарт», 1998.-№ 1.-С.14-18.
Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. – 1998. – С.67-90.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Методика препарирования канала «шаг назад» была предложена для: (два ответа)
Обработки прямых каналов
Обработки апикальной части прямых каналов
Предупреждения деформации апикальной части канала
Обработки апикальной части изогнутых каналов
Предупреждения выведения путридных масс за апекс
Эталон ответа – В,Е.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
При инструментальной обработке канала главная задача
Пройти канал до апикального сужения
Придать каналу конусовидную формы
Убрать распад из корневого канала
Обеспечить условия для надежной обтурации системы корневых каналов
Сделать гладкими все стенки канала
Задание 3.
Преимущества методики препарирования канала «от коронки вниз»: (две ответа)
Значительно снижена угроза выведения распада за апекс
Резко снижено время препарирования
Уменьшен изгиб инструмента в апикальной части канала
Упрощены требования к формированию доступа
Нет необходимости в ирригации канала
Задание 4.
Оптимальными инструментами для проведения первого этапа методики «от коронки вниз» являются: (два ответа):
Нитифлекс файл
К-флекс файл
Н-файл
Профайл
Gates-glidden боры
Задание 5.
Пломбирование каналов методом вертикальной конденсации показано при:
Широком апикальном отверстии
Несформированной верхушке корня
Пульпитах
Наличия большого очага разрежения в периапикальной ткани
Задание 6.
Прогноз эндодонтического лечении чаще всего зависит от:
Недопломбирования канала
Препломбирования канала
Размеров апикальной резорбции
Методики пломбирования канала
Использованного корневого материала
Задание 7.
Гуттаперчивые штифты имеют следующее преимущество:
Позволяют надежно обтурировать канал
Имеют хорошую адгезию к дентину
Действуют на воспаление в периодонте
Уменьшают время пломбирования
Растворяясь в тканевой жидкости, действуют как противомикробное средство
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку исходного уровня знаний. После определения исходного уровня знаний, преподаватель демонстрирует эндодонтический инструментарий, основные этапы инструментальной обработки корневых каналов. Потом студенты интерпретируют данные рентгенограммы. Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных, желательно тематических. Проводят осмотр и инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, при помощи алгоритмов проводят дифференцированную диагностику и устанавливает окончательный диагноз. Затем под контролем преподавателя проводят эндодонтические манипуляции: определение рабочей длины канала, препарирование, мед. обработку и обтурацию корневых каналов избранным методом, пользуясь при этом тактическими алгоритмами. Дальше студент записывает амбулаторную карточку стоматологического больного.
После этого студент решает тесты для итогового контроля. Подводится общий итог занятия и выставляются оценки.
Граф логической структуры темы:
«Современные методы лечения осложненного кариеса. Современные технологии препарирования и обтурации корневых каналов. Ошибки и осложнения при лечении».
Тактический алгоритм «Инструментальная обработка корневых каналов.
^
№
|
Этапы
|
Содержание
|
1
2
3
4
5
|
Подготовка необходимого инструментария.
Очистка и расширение апикальной части корневого канала.
Расширение средней трети корневого канала.
Расширение устьевой части корневого канала.
Выравнивание уступов на стенках корневого канала
|
Подобрать необходимый эндодонтический инструментарий: римеры, К-файлы, Н-файлы, нитифлексфайлы, Гейтс-Глидден боры разных калибров.
Установить ограничители на рабочую длину канала.
Разложить инструменты на стерильном стёклышке в порядке очерёдности их применения.
Лёгким вращательным движением по часовой стрелке осторожно! ввести до верхушки файл того размера, который без усилий проходит на всю рабочую длину (10).
Сделать несколько пилящих движений у верхушки корня.
Извлечь инструмент из корневого канала пилящим движением.
Очистить инструмент от содержимого канала в капле антисептика.
Процедуру можно повторить ещё 1 раз.
Провести орошение корневого канала антисептиком с помощью эндодонтического шприца.
Ввести в корневой канал на всю рабочую длину файл следующего размера (15) аналогичными движениями и провести очистку и расширение апикальной части канала.
Для удаления опилок и предупреждения закупорки верхушечной части канала опять ввести файл предыдущего размера (10) – в широких каналах это правило соблюдать не обязательно.
Провести орошение корневого канала.
Провести аналогичным способом расширение апикальной части канала не меньше чем до 25 размера файла в узких каналах и до 40-45 размера в хорошо проходимых каналах.
На следующем размере файла (30) отметить ограничителем длину на 1 мм меньше, чем рабочая длина канала.
Движениями, аналогичными описанным в п.2, провести расширение следующей части канала.
Ввести файл последнего размера, которым заканчивали формирование апикальной части канала (25) для удаления образовавшейся в канале ступеньки.
Провести орошение корневого канала.
На следующем размере файла (35) отметить ограничителем длину на 2 мм меньше, чем рабочая длина канала.
Для стачивания ступеньки ввести файл последнего размера, которым заканчивалось формирование апикальной части канала (25).
Провести орошение корневого канала.
На следующем размере файла (40) уменьшить длину ещё на 1 мм и провести расширение следующей части корневого канала по описанной выше методике.
Ввести Гейтс-Глидден бор (или Ларго) в верхнюю прямую часть корневого канала.
Включить мотор и в момент вращения вывести бор из корневого канала.
Н-файл, равный по размеру (или на размер меньше) инструменту, которым заканчивали формирование верхушечной части корневого канала (25), осторожными движениями продвинуть вдоль корневого канала до верхушки корня.
Тянущими движениями извлечь Н-файл из канала, прижимая его к одной из стенок, срезая при этом выступающие ступеньки (процедуру повторить, обойдя постепенно все стенки канала). Инструмент в канале не вращать!
Провести орошение канала антисептиком.
|
Тактический алгоритм «Инструментальная обработка корневых каналов. Техника Crown Down».
№
|
Этапы
|
Содержание
|
1
2
3
4
5
|
Подготовка необходимого инструментария.
Препарирование устьевой части корневого канала.
Препарирование средней части корневого канала.
Препарирование апикальной части корневого канала.
Выравнивание уступов на стенках корневого канала.
|
Подобрать необходимый эндодонтический инструментарий: К-файлы, Н-файлы, Гейтс-Глидден боры (или Ларго) разных размеров.
К-файл наибольшего диаметра, который входит до первого изгиба (например 35) ввести в корневой канал и зафиксировать его длину.
Осуществить обработку канала этим файлом до его свободного движения на фиксированную длину.
На эту же длину провести обработку канала бором Гейтс-Глидден (или Ларго) №1 и №2.
Провести орошение корневого канала антисептиком с помощью эндодонтического шприца.
В канал до упора ввести файл по размеру меньше (30) и зафиксировать его длину.
Осуществить обработку канала этим файлом до его свободного движения на фиксированную длину.
Затем ввести до упора файл на размер меньше (25).
Осуществить обработку канала этим файлом до его свободного движения на фиксированную длину.
Ввести до упора файл ещё меньшего размера (20) и т.д. пока не будет обработано 2/3 длины канала.
Провести орошение корневого канала антисептиком с помощью эндодонтического шприца.
Определить рабочую длину канала.
Обработать апекс согласно технике Step Back до размера файла 25.
Провести орошение корневого канала антисептиком с помощью эндодонтического шприца.
Н-файл, равный по размеру инструменту, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала (25), осторожными движениями продвинуть вдоль корневого канала до верхушки корня.
Тянущими движениями извлечь Н-файл из канала, прижимая его к одной из стенок, срезая при этом выступающие ступеньки (процедуру повторить, обойдя постепенно все стенки канала). Инструмент в канале не вращать!
Ввести на возможную глубину Н-файл 30 размера, затем 35 размера и провести аналогичные манипуляции, выравнивая стенки канала.
Провести орошение канала антисептиком.
|
Тактический алгоритм: «Пломбирование корневых каналов зубов цементами и пастами».
№
|
Этапы
|
Содержание
|
1
2
3
4
5
|
Подготовка необходимого инструментария.
Подготовка канала к пломбированию.
Замешивание пломбировочного материала.
Пломбирование корневого канала.
4.1 Вручную.
4.1.1 Введение материала в апикальную часть канала.
4.1.2 Конденсация пломбировочного материала.
4.1.3 Окончательное заполнение канала.
4.2Каналонаполнителем
4.3 Сочетанным методом
Окончательная конденсация материала.
|
Разложить на стеклянной пластинке корневые иглы, римеры, каналонаполнители, установить стопперы на рабочую длину канала.
На корневые иглы с обрезанным кончиком намотать ватные турунды (для пломбирования пастами).
При пломбировании цементом иглы и каналонаполнители смочить спиртом и погрузить в порошок материала (для предотвращения прилипания материала).
Канал промыть антисептиком.
Тщательно высушить с помощью ватных турунд или бумажных штифтов.
Смазать корневой канал жидкостью, на которой замешивается паста или цемент (это обеспечит лёгкое продвижение пломбировочного материала к верхушечному отверстию).
Проводится в соответствии с принятой для каждого материала методикой.
Первые несколько порций материала ввести в канал вручную поступательно вращательными движениями римера, «накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть канала (это препятствует образованию воздушной пробки).
Пломбировочную массу конденсировать в канале с помощью корневых игл или римера с намотанной на них ватной турундой (для паст) или корневыми иглами с обрезанным кончиком, обработанным спиртом и порошком (для цементов).
Введение и конденсацию материала проводить по вышеописанной методике до полной обтурации канала.
Каналонаполнитель обмакнуть в пломбировочный материал, ввести в устье корневого канала и интенсивно продвинуть его по направлению к верхушке на всю рабочую длину канала.
Включить бормашину на малых оборотах (100-120 об./мин.) на 2-3 сек.
По окончании пломбирования вывести каналонаполнитель из канала, а затем выключить бормашину.
Процедуру повторить 2-3 раза до полной обтурации канала.
Первые порции материала ввести в канал с помощью римера или корневой иглы по описанной выше методике.
Каналонаполнитель обмакнуть в пломбировочный материал, ввести в канал и включить бормашину. Далее см. п.4.2.
Избыток пломбировочной массы, скопившейся над устьем, продвинуть с усилием в канал с помощью ватного шарика (для паст) или штопфера (для цементов).
|
Тактический алгоритм: «Пломбирование корневых каналов зубов методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи».
№
|
Этапы
|
Содержание
|
1
2
3
4
5
6
7
|
Определение размера спредера.
Определение размера главного штифта (мастер-штифта).
Припасовка штифта.
3.1 Визуальный тест.
3.2 Тактильный тест.
3.3Рентгенографическая оценка.
Высушивание канала.
Внесение силлера в канал.
5.1 На штифте.
5.2 На файле или римере.
5.3Каналонаполнителем
Введение главного штифта.
Введение вспомогательных штифтов.
|
Выбрать спредер того же размера, что и последний инструмент или на размер больше, чтобы не выйти за верхушечное отверстие.
Стоппером зафиксировать длину на 1-2 мм короче рабочей длины.
Выбрать штифт, равный по размеру последнему, применяемому у апекса, инструменту.
Продезинфицировать штифт в течение 5 мин. в 5,25% растворе гипохлорита натрия или в 3% растворе перекиси водорода, или в 2% растворе хлоргексидина.
Отметить на штифте щипцами длину на 1 мм меньше отпрепарированной (рабочей) длины канала.
Штифт ввести в канал до тех пор, пока щипцы не коснутся внешней соответствующей поверхности зуба (запас в 1 мм позволяет осуществить конденсацию в апикальном направлении без выхода за апекс).
Определить, плотно ли припасован штифт (он должен извлекаться с небольшим усилием, как «пробка из горлышка бутылки»).
Если штифт свободно двигается – выбрать штифт на размер больше.
На рентгенограмме штифт должен достигать апикальной констрикции.
Высушить канал при помощи бумажных штифтов (выбирается на размер меньше последнего инструмента).
Замешать один из силлеров согласно инструкции.
Штифт обмакнуть в силлер и ввести в корневой канал на всю рабочую длину.
Файл или ример обмакнуть в силлер и ввести в корневой канал, вращая против часовой стрелки и двигая его вверх-вниз, распределяя силлер по стенкам канала.
-
Каналонаполнитель обмакнуть в силлер и ввести его в корневой канал. Медленно продвинуть в сторону апекса на всю рабочую длину.
Включить бормашину на малых оборотах (100-120 об./мин.) на 2-3 сек.
Вывести каналонаполнитель из канала, а затем выключить бормашину.
Штифт смазать силлером и медленно ввести в канал, не доходя 1 мм до верхушечного отверстия.
Горячим экскаватором или другим инструментом убрать излишек штифта до уровня шейки.
Ввести спредер на всю глубину и оставить в канале на 1 мин. (для обеспечения латеральной и частично апикальной конденсации).
Вывести спредер из канала вращательным движением.
Сразу же ввести первый вспомогательный штифт, предварительно смазав его силлером.
Ввести спредер и провести латеральную конденсацию материала.
Вывести спредер из канала вращательным движением и ввести ещё один вспомогательный штифт (процедура продолжается до полной обтурации канала).
Удалить из коронки излишек гуттаперчи и силлера.
Провести вертикальную конденсацию плаггером.
|
|
