^
Литература: Основная: стр. 359 – 369.
Задание для самостоятельной работы:
Отработайте на фантоме способы иммобилизации зубов при различных видах вывихах зубов и переломах альвеолярного отростка, и способы временной межчелюстной фиксации.
Напишите направление на физиотерапевтическое лечение больному с односторонним передним вывихом нижней челюсти.
Изучите указанную литературу.
^
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Цель занятия: Научиться диагностировать неогнестрельные повреждения мягких тканей лица, составлять план комплексного лечения и ознакомиться с методами оказания первой помощи и лечения, больных с травмами мягких тканей лица. Освоить технику ушивания ран мягких тканей лица.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Анатомия ЧЛО.
2. Клетчаточные пространства ЧЛО.
3. Кровоснабжение ЧЛО.
4. Иннервация ЧЛО.
5. Этиология травм ЧЛО мирного времени.
6. Общие принципы диагностики травм.
7. Виды заживления ран мягких тканей (этапы репарации).
8. Основные принципы ПХО ран мягких тканей.
9. Знание лекарственных средств, для ведения гнойных и асептических ран.
10. Знание десмургии.
Вопросы для контроля исходных знаний:
1.Классификация травм мягких тканей ЧЛО.
2.Клиническая картина ран:
а. ушибленных
б. рвано-ушибленных
в. резанных
г. рубленных
д. колотых
е. укушенных
Первичная хирургическая обработка ран лица
Лечение гнойных ран
Виды повязок в ЧЛО.
Все повреждения ЧЛО в связи с различным характером и локализацией, подразделяются следующим образом:
Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица.
По локализации.
А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка,
б) слюнных желез,
в) крупных нервов,
г) крупных сосудов,
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти,
б) верхней челюсти,
в) скуловых костей,
г) костей носа,
д) двух костей и более.
По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта; проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.
По механизму повреждения.
А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.
Комбинированные поражения.
III. Ожоги. Отморожения.
По характеру и степени повреждения травмы мягких тканей лица можно разделить на две основные группы:
1.Изолированные повреждения мягких тканей лица:
а) без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ушибы),
б) с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины, раны).
2.Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа:
а) без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта,
б) с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта.
В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны ушибленные, рвано-ушибленные, резанные, колотые, рубленные, укушенные.
^
Этап лечения
|
Лечебные мероприятия
|
Местное Хирургическое
|
Первичная хирургическая обработка раны. Под ней следует понимать широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков, иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показаниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага, то ее следует называть первичной хирургической обработкой. ПХО проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
1. Цель операции – предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны
2. Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).
3. Операция производится в не гранулирующей и в не содержащей гноя ране.
4. Операция производится в первые 24 часа после ранения.
|
|
Вторичная хирургическая обработка раны. Она производится по вторичным показаниям, т.е. вторичных осложнений в ране или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.
1. Цель операции – ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения в ране
2. Иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей)
3. Операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране
4. Операция производится в первые дни после ранения
|
Предоперационная подготовка
|
Общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, ЭКГ.
Рентгенография для выявления величины, количества и локализации инородных тел.
Больным с сопутствующими заболеваниями по показаниям проводится соответствующая терапия.
Премедикация: 1–2 мл фентанила,10 мл седуксена, 0,5–1 мл 0,1% р-ра атропина
Обезболивание. Местное - при небольших ранах.
Общее - при наличии обширных ран и инфильтратов, при сочетанных тяжелых травмах, психоэмоциональном возбуждении больного.
|
Туалет раны
|
Очищение раны от копоти, пыли, грязи, засохшей крови проводится 0,25% раствором нашатырного спирта,1% раствором йод-бензина, бензином.
^ удаление пинцетом поверхностно лежащих в ране инородных тел с последующим протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, мыльным раствором или раствором марганцевокислого калия (1:5000). Кожу - в окружности раны насухо вытирают стерильными шариками, смазывают 2 раствором йода и закрывают стерильным бельем.
|
Рассечение
раны
|
Необходимо производить с учетом анатомо-топографической характеристики раны и разрез должен быть достаточным.
|
Иссечение нежизнеспособных тканей
|
Жизнеспособность тканей определяется по: кровоточивости, внешнему виду, видимая деструкция, отсутствие мышечных сокращений, пропитанности тканей гнойным экссудатом. В отношении костной раны - удалению подлежат лишь
свободно лежащие, лишенные надкостницы костные фрагменты.
|
Применение
методов
обработки
раны
|
Промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук.
Пульсирующая струя в 3–4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы. Очищение раны под влиянием ультразвуковых колебаний происходит за счет кавитационного разрушения клеточных элементов, отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков.
|
Дренирование
|
Пассивное дренирование возможно лишь при расположении дренажа в самом низком участке гнойной полости.
|
|
Аспирационное дренирование осуществляется при помощи отсасывающих устройств позволяющих создать отрицательное давление в дренажной системе.
|
Закрытие раны
|
Первично-отсроченный шов накладывают в течение 5–6 дней после хирургической обработки раны, до появления в ране грануляций.
^ шов накладывается на рану покрытую грануляциями до развития в ней рубцовой ткани (в течение 2-й недели после хирургической обработки).
Поздний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань (закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани).
|
^
Критерий оценки
|
Не осложненное заживление
|
Заживление осложненное развитием нагноения.
|
Общее состояние
|
Незначительное ухудшение после операции, нормализация ко 2–3-м суткам. Сон не нарушен.
|
Улучшения не наступает. Слабость, недомогание Сон нарушен из-за болей.
|
Общие боли
|
Умеренно ноющие, к 2- 3-м суткам исчезают
|
Интенсивные, пульсирующие или умеренные, без тенденции к ослаблению.
|
Температура тела
|
Подъем после операции до 37,5–38 С˚, нормализация со 2–3-х суток
|
Повышение до 38–39 С или стойкий субфебрилитет (37,2–37,6 С)
|
Общий анализ крови
|
Ускорение СОЭ до 15-20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6–7 суткам.
|
Все изменения нарастают
или положительной динамики нет
|
ЛИИ по
Кальф-
Калифу
|
Меньше 1,4
|
Больше 1,4
|
Лимфаденит
|
Не наблюдается
|
Наблюдается часто.
|
Гиперемия
|
Незначительная, быстро разрешается
|
Умеренная или выраженная, без положительной динамики
|
Отечность
|
То же
|
Умеренная или выраженная, часто нарастает
|
Инфильтрация тканей
|
То же
|
Умеренная, нередко нарастает. Определяются глубокие инфильтраты
|
Отделяемое
|
Практически нет
|
Серозный экссудат быстро переходит в гнойный или наблюдается обильное пропитывание тканей серозным отделяемым.
|
Бактериологический контроль
|
Роста нет или реже количество микробов ниже 10 на 1 г ткани.
|
Рост микрофлоры, количество микробных тел равно или выше 10 на 1 г ткани
|
рН
|
Ранний ацидоз и быстрое ощелачивание раневой среды (рН от 5,0 до 8,0)
|
Стойкий ацидоз (рН ниже 7,0)
|
К-во белка в раневом отделяемом
|
Быстро снижается с 15—25 до 2–6 г/л.
|
Нарастает или стабильно на уровне 10–20г/л.
|
Цитология
|
Клеточные элементы в большинстве сохранены, быстро появляются полибласты, фибробласты, фиброциты. Микрофлоры нет или очень скудная в стадии завершенного фагоцитоза.
|
В основном нейтрофилы в крови, нейтрофилы в различной степени деструкции. Микрофлора внутри- и внеклеточно в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза. Мононуклеары единичны.
|
Раневой потенциал
|
Быстро снижается с 10–40 до 0–5 мВ
|
Возрастает до 20–40 мВ или стабилен на этом уровне (в области нагноения)
|
Термография
|
Наибольшая интенсивность излучения 1,3-1,4º С на 2–5-е сутки. Постепенное снижение с 6–8-х суток
|
Резкое усиление свечения на 1,5–2º С.
|
^
Критерии
Общие.
|
1 фаза - неосложненное течение
|
2 фаза неосложненное течение
|
1 фаза осложненное течение
|
2 фаза осложненное течение
|
Состояние
|
Быстро нормализуется.
|
Удовлетворительное
|
Ухудшается: слабость, вялость, сон нарушен.
|
Ухудшается: слабость, вялость, сон нарушен.
|
Боль
|
Незначительные, ноющие, быстро уменьшаются.
|
Нет
|
Интенсивные, часто пульсирующие или умеренные, стойкие без улучшения.
|
Интенсивные, пульсирующие или умеренно стойкие без улучшения, чаще умеренные стойкие
|
Температура
|
После операции до 37,5-38С, нормализация со 2-3-х суток
|
Нормальная
|
Повышена до 39 С и более или стойкая субфебрильная
|
Такая же, как в 1 фазе, чаще стойкая субфебрильная
|
Общий анализ крови.
|
Увеличение СОЭ до 15 – 22 мм/ч, незначительный лейкоцитоз и сдвиг влево.
|
Норма или положительная динамика.
|
Увеличение СОЭ до 30- 50 мм/ч и более, лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов
|
Изменения аналогичные таковым в 1 фазе.
|
ЛИИ по Кальф – Калифу.
|
Ниже 1,4
|
Ниже 1,4
|
Выше 1,4
|
Выше 1,4
|
Биохимические показатели крови.
|
Незначительная гипопротеинемия и снижение альбумин - глобулинового коэффициента.
|
Норма или положительная динамика.
|
Умеренная или выраженная гипопротеинемия, снижение альбумин–глобулинового коэффициента.
|
Изменения, как и в 1 фазе, возможно нарастание гипопротеинемии.
|
Общий анализ мочи.
|
Слабые токсические изменения: следы белка, лейкоцитов 6-10 в поле зрения, эритроцитов 0-2 в поле зрения
|
Норма.
|
Выраженные токсические изменения: белок, лейкоцитоз 15-20 и более в поле зрения, единичные эритроциты и гиалиновые цилиндры
|
Стойкие измененния того же типа, что и в 1 фазе.
|
Лимфаденит
|
.Наблюдается редко
|
Не наблюдается
|
Часто
|
Часто
|
Края раны.
|
Гиперемия, отечность, инфильтрация выражены умеренно, быстро разрешаются.
|
Воспалительных изменений нет.
Прогрессируют контракция и эпителизация.
|
Выраженные отечность, инфильтрация, гиперемия. Часто отечность прогрессирует. Глубокие инфильтраты.
|
Выраженные отечность и инфильтрация. Гиперемия умеренная отечность прогрессирует. Края раны подрытые, эпителизации нет.
|
Стенки раны.
|
Незначительный налет фибрина, быстрое очищение.
|
Заполнены или быстро выполняются грануляциями.
|
Налет фибрина участки некроза и гнойного расплавления. Часто массивное пропитывание серозным экссудатом.
|
Покрыты измененными грануляциями с налетом фибрина, очагами некроза и расплавления. Часто серозное пропитывание.
|
Местные.
Грануляции.
|
Отдельные островки к 4-5 суткам.
|
Мелкозернистые, малинового цвета, легко кровоточат, блестящие.
|
Нет.
|
Бледные, тусклые, вялые, нередко с синюшным или бурым оттенком. Консистенция не зернистая или крупнозернистая.
|
Отделяемое
|
Умеренное или скудное серозное, сукровичное
|
Скудное серозное или сукровичное
|
Обильное гнойное или сукровичное с массивным пропитыванием тканей, часто с запахом.
|
Обычно умеренное количество гноя, часто с запахом.
|
Площадь раны.
|
Не изменяется или незначительно уменьшается.
|
Быстро уменьшается.
|
Обычно увеличивается.
|
Увеличивается или длительно не изменяется.
|
Бактериологический контроль
|
Количество микробов менее 10 на 1 г ткани или 1 мл отделяемого. Реже роста нет.
|
Реже роста нет.
|
Рост микрофлоры. Часто ассоциации. Количество микробов выше 10 на 1 г ткани или 1 мл отделяемого.
|
То же, что и в 1 фазе. Часто высеваются «госпитальные» штаммы, уровень обсеменения выше критического.
|
рН
|
Ранний ацидоз и быстрое ощелачивание среды от 5,0 до 8,0
|
7,2 – 7,5
|
Ниже 7,0
|
Ниже 7,0
|
Цитологическое исследование.
|
Нейтрофильная реакция. Нарастание степени сохранности нейтрофилов, числа макрофагов и полибластов. Микрофлора вне- и внутриклеточно в стадии завершенного и незавершенного фагоцитоза.
|
Нейтрофилы, полибласты. Уменьшение числа макрофагов. Рост числа фиброцитов и фибробластов. Микрофлора скудная, в стадии завершенного фагоцитоза или отсутствует.
|
Нейтрофилы различной степени деструкции. Массивная микрофлора вне- и внутриклеточно в стадии извращенного фагоцитоза. Единичные полибласты.
|
Количество полибластов и макрофагов резко уменьшается. Фиброциты единичны. Выраженная дегенерация нейтрофилов. Микрофлора в стадии извращенного фагоцитоза. Часто появляются плазматические клетки Унны.
|
Раневой потенциал
|
20-50 мВ, динамика нехарактерна.
|
При выраженной концентрации снижается до 2-6 мВ, в других случаях динамика без закономерностей.
|
20-50 мВ, динамика без закономерностей.
|
Динамика без закономерностей.
|
Показатели местного гемостаза.
|
ПДФ до 1 г/л, 13 фактор 20-45 с.
|
ПДФ до 0,2 г/л, 13 фактор 50 с.
0,7 – 0,95
|
ПДФ до 1 г/л, 13 фактор 20-45 с.
|
ПДФ до 0,6-0,8 г/л, 13 фактор 15-45 с.
|
^
Первая фаза - воспаления.
|
Отторжение погибших тканей.
|
Гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты.
|
Подавление инфекции.
|
Многокомпонентные мази на водорастворимой основе, химиопрепараты, антисептики.
|
Эвакуация содержимого.
|
Дренирование, гипертонические растворы.
|
Вторая фаза –регенерация
|
Подавление инфекции.
Рост грануляций.
|
Мази с химиопрепаратами и антисептиками.
Комбутек, альгипор, индифферентные мази.
|
Третья фаза – заживления
|
Организация рубца и эпителизация.
|
Индифферентные мази, солкосерил.
|
Препараты
|
Наименование
|
^
|
Антисептики
|
Перекись водорода 3%, перманганат калия 0,1- 0,5
|
слабый антисептический эффект
|
|
Борная кислота 1–3
|
Активна в отношении синегнойной палочки.
|
|
Фурацилин
|
Обладает бактерицидным действием в отношении стрептококка, стафилококков и кишечной палочки
|
Фурагин (солафур)
|
В 10–20 раз активнее чем фурацилин
|
Диоксидин
|
Бактерицидная активность по отношению к грамположительной и грамотрицательной микрофлоре, в том числе кишечной и синегнойной палочек, протея.
|
Хлоргексидин (20% р-р гибитана и 5% водный р-р биглюконата хлоргексидина)
|
Широкий спектр действия в отношении стафилококка, кишечной и синегнойной палочки. Обладает значительной поверхностной активностью и хорошими моющими и дезинфицирующими свойствами
|
Йодопирон
|
Является йодоформом, содержит от 6 до 8 активного йода. Препарат активен в отношении стафилококка и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной и синегнойной палочек.
|
Диметил-сульфоксид 30% раствор (димексид, ДМСО, ДМ-90, ДМС-70, хиадур, дромисол, инфильтрин)
|
Обладает антимикробным и противовоспалительным эффектом, потенциирует действие антибиотиков и восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, проникает через клеточные мембраны без повреждения их, при активном транспорте лекарственных средств
|
Антибиотики
|
Тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и др. мази с антибиотиками.
|
Мази готовят на жировой основе и содержат от 1 до 10 того или иного препарата. Антимикробная активность и эффективность определяется чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Жировая основа обладает повышенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его, что приводит к ухудшению оттока гноя из раны
|
Некролитические препараты
|
Салициловая мазь 40
|
Используется для ранней химической некрэктомии при ожогах. При гнойных ранах мазь не используется в виду повреждения жизнеспособных тканей.
|
Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин)
|
Ферменты наносят непосредственно на рану или разводят в гипертоническом растворе хлорида натрия. Эффективность протеаз резко падает через 15- 20 мин вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. Более перспективно применение ферментов на различных носителях.
|
Препараты
дегидратирую-
щего действия
|
Гипертонический раствор хлорида натрия
|
Механизм действия обусловлен разницей осмотического давления в тканях и повязке, вследствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действие водных гипертонических растворов чрезвычайно кратковременно (не более 3 ч), т.к. все они быстро разбавляются раневым экссудатом и теряют осмотическую активность, а применение более концентрированных растворов нерационально, ибо они повреждают клетки.
|
|
Дебризан, сорбилекс СКН-1К и др. угольные сорбенты)
|
Представляет собой мелкогранулированный (0,12–0,3 мм) декстран. Обладая высокой гидроскопичностью, гранулы дебризана быстро впитывают в себя гной и продукты распада тканей (физический способ очищения раны). Вследствие этого гранулы значительно увеличиваются в объеме и, тесно соприкасаясь между собой, создают условия для оттока гноя по закону капилярности.
|
|
Многокомпонентные мази на водорастворимой основе: Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, «Сульфамеколь, Фламазин и др.
|
В состав многокомпонентных мазей входят антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид, антисептик), регулятор тканевых обменных процессов метилурацил, местный анестетик тримекаин и гидрофильная (водорастворимая) основа.
|
Препараты для лечения гнойной раны во 2 фазе раневого процесса
|
Мази: Оксизон, Оксикорт, Гиоксизон, Геокортон, Локакортен-Н, Эктерицид, Комбутек, Альгипор, «Метилурациловая мазь, Солкосерил и др.
|
Стимулируют регенеративные процессы в ране, способствуют росту грануляций и ускоряют эпителизацию, подавляют вегетирующую в ране микрофлору, улучшают обменные процессы в тканях
|
Лечение ран в 3 фазе раневого процесса имеет задачи, сходные с задачами во 2 фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляция процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур.
|
^
1. В отделение был доставлен больной с травмой челюстно-лицевой области (транспортная травма). Больной в сознании. Из анамнеза выяснено, что в момент столкновения он ударился о спинку сидения автомобиля. В момент удара сознание не терял, рвоты не было, тошноты также не отмечалось. Было кровотечение изо рта в течение 30 минут с момента травмы. При осмотре определяется отек верхней губы, на коже которой имеются мелкие ссадины. На красной кайме губ множество кровянистых корок. В полости рта смыкание зубов не нарушено.Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
2. В клинику обратился больной с жалобами на отек верхней губы, боли в этой области. Из анамнеза выяснено, что около 16 часов назад получил удар тупым предметом в область губ. В момент удара кратковременно терял сознание. рвоты и тошноты не было. За помощью не обращался. При осмотре верхняя губа отечна, на слизистой верхней губы с вестибулярной стороны имеется множество мелких ушибов. Смыкание зубов не нарушено. Поставьте диагноз.Наметьте план лечения.
3. В клинику обратился больной с наличием раны в щечной области слева, неправильной формы, длинною до 3 см. Края раны неровные, глубина до мышечного слоя, в ране имеются серозные и сукровичные корочки, края раны слабо гиперемированые, отечные. С момента травмы прошло 2,5 суток. Поставьте диагноз. Выберите вид хирургической обработки. Составьте план лечения.
4.У больного имеется рана в области лба, неправильной формы, неровными краями дно раны выполнено грануляциями, раневая поверхность площадью до 2,5см², из раны отмечается скудное сукровично-гнойное отделяемое. 1. Поставьте диагноз. 2. Перечислите лекарственные препараты для местного применения.
5.У больного с наличием раны щечной области слева, через неделю после проведения ПХО произошло нагноение раны, а еще через неделю открылось кровотечение. 1. Следствием чего может быть кровотечение? Как оно называется?
6.При сквозном ранении левой щечной области, сопровождающимся повреждением языка, кровь алого цвета, фонтанирует. 1. Из какого сосуда возможно кровотечение такого характера?. 2. Способы его остановки?
7.В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной, 22 лет, с наличием обширной раны левой половины лица. Пострадавший в сознании. Адекватен. Имеется рана левой околоушно-жевательной области с переходом на щечную и височную области, размером 10 x 15 см., края не ровные, местами определяются нежизнеспособные участки кожи, загрязненные грунтом. Обнажена левая околоушная слюнная железа и мимические мышцы лица слева. 1. Поставьте диагноз. 2. Особенность первичной хирургической обработки данной раны.
8. У больного имеется проникающая в полость рта рана щеки без дефекта мягких тканей .врач произвел раннюю первичную хирургическую обработку раны. 1. Назовите последовательность ушивания тканей раны. Назначьте лечение
9.В поликлинику обратился молодой человек с жалобами на отек мягких тканей, который возник в следствие травмы полученной в автоаварии. Врач обследовал пациента – состояние удовлетворительное, провел рентгенологическое исследование - данных за повреждение костных тканей не выявил. Ваш предположительный диагноз. Назначьте лечение
10.В отделение челюстно-лицевой хирургии был госпитализирован больной с обширной раной правой половины лица. Рана получена бензопилой, умеренно кровоточит, мягкие ткани отечные, края раны неровные, фестончатые. Каких данных недостаточно для постановки диагноза. Назначьте план обследования. Назовите вид оперативного лечения, и отчего он будет зависеть.
^
А. Механическую обработку.
Б. Антисептическую обработку.
В. Сглаживание краев костных отломков.
Г. Послойное ушивание.
Д. Иссечение краев раны.
^
А. УФО. Б. УВЧ. В. Тепла. Г. Холода. Д. Антибиотиков.
Поверхностное механическое повреждение участка кожи называется:
А. Ушиб. Б. Ссадина. В. Рана.
-
Лечение сквозной раны губы (установите последовательность):
обработка раны, окружающих тканей, обезболивание;
иссечение нежизнеспособных краев раны;
наложение швов на слизистую оболочку;
наложение швов на мышцы;
наложение швов на подкожную клетчатку;
сшивание кожи и красной каймы;
обработка краев раны;
наложение асептической повязки;
Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение:
А. 12 часов; Б. 24 часов; В. 48 часов; Г. 72 часов;
Поздняя первичная хирургическая обработка проводится спустя:
А. 12 часов; Б. 24 часов; В. 48 часов; Г. 72 часов;
Отсроченная первичная хирургическая обработка проводится в течение:
А. 12 часов; Б. 24 часов; В. 48 часов; Г. 72 часов;
Первичная хирургическая обработка может быть произведена:
А. не позднее 24 часов после травмы;
Б. не позднее 48 часов;
В. не позднее 3 суток;
Г. в любой срок;
Первично-отсроченный шов накладывается:
А. не позднее 24 часов Б. не позднее 48 часов В. до появления грануляций Г. на гранулирующую рану;
^
А. не позднее 24 часов Б. не позднее 48 часов В. до появления грануляций Г. на гранулирующую рану;
Ответы на тесты: 1 - Д, 2 - Г, 3 - Б, 4 - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 , 5 - Б, 6 - В, 7 - В, 8 - В, 9 - В, 10 – Г.
Литература: Основная: стр. 421 – 424.
Задание для самостоятельной работы:
Отработать на фантоме наложение различных видов швов. С использованием необходимого инструментария.
Изучить указанную литературу.
^
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
^ Научиться диагностировать неогнестрельные переломы нижней челюсти, составлять план комплексного лечения и ознакомиться с методами оказания первой помощи и лечения больных с неогнестрельными переломами нижней челюсти. Освоить технику межчелюстного лигатурного скрепления, изгибания гладкой шины-скобы и укрепления ее на зубах;
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Анатомия нижней челюсти.
2. Взаимоотношение нижней челюсти с другими костями и тканями ЧЛО.
3. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, их прикрепление.
4. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, и прикрепление.
5. Этиология травм ЧЛО мирного времени.
6. Общие принципы диагностики повреждений костей ЧЛО.
7. Заживление переломов губчатых костей (этапы репаративного остеогенеза).
8. Проводниковое обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва.
9. Основные принципы лечения переломов костей.
Вопросы для контроля исходных знаний:
1. Какова этиология переломов нижней челюсти?
2. Каков патогенез неогнестрельных переломов нижней челюсти?
3. Какие функциональные нарушения могут возникать при переломах нижней челюсти?
4. Укажите возможные жалобы при неогнестрельных переломах нижней челюсти.
5. Почему анамнестические данные о времени, месте и обстоятельствах травмы у больных с переломами имеют особое значение?
6. Какие причины вызывают смещение отломков нижней челюсти при ее переломе?
7. Какие объективные признаки говорят о наличии перелома нижней челюсти?
8. Укажите типичные места неогнестрельного перелома нижней челюсти?
9. Переломы нижней челюсти – открытые или закрытые?
10. Тактика по отношению к зубу в линии перелома.
12. Какова цель шинирования?
13.Почему межчелюстное лигатурное скрепление является временным методом лечения?
14. Какие осложнения возникают при неправильном изготовлении шин?
15. Назовите противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления.
^
Данные обследования
|
Критерий самоконтроля
|
Жалобы:
Боли в нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов, пережевывании пищи и при движениях (особенно резких).
|
Особенно при переломах со смещением отломков.
|
Общая слабость, головокружение, рвота (в отдельных случаях многократная), тошнота.
|
Эти жалобы указывают на наличие сотрясения мозга.
|
Кровотечение изо рта.
|
Обусловлено разрывом сосудов челюсти и слизистой оболочки полости рта.
|
Припухлость мягких тканей лица.
|
Из-за кровоизлияния, отека, возможно инфильтрата околочелюстных мягких тканей.
|
Неправильное смыкание зубов.
|
Из-за смещения отломков нижней челюсти.
|
Болезненное и ограниченное открывание рта.
|
Из-за усиливающегося смещения отломков, кровоизлияний, отека и травмы жевательных мышц;
|
Невозможность закрыть рот.
|
Формирования воспалительного инфильтрата в мышце.
|
Онемение кожи нижней губы.
|
В случае разрыва альвеолярного нерва.
|
Нарушение дыхания.
|
При значительном отеке и кровоизлиянии в ткани подъязычной области, корня языка; при резком смещении подбородочного отдела нижней челюсти кзади.
|
Анамнез: Уточните время и обстоятельства получения травмы, вид ранящего предмета, направление и место приложения удара, помнит ли события до, в момент, после травмы, была ли рвота, тошнота, потеря сознания. Находился ли в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения. Какая помощь была оказана ему после травмы? Нет ли аллергии к медикаментам.
|
Эти сведения выясняются путем опроса больного или сопровождающих лиц. Важно уточнить, производственная ли травма (на работе, по пути на работу или с работы).
|
^
Общий статус. Обследуйте органы и системы пострадавшего. Выявите симптомы, указывающие на возможную асфиксию, кровотечение, шок, повреждение внутренних органов, др. костей скелета.
|
По общепринятой схеме. Похолодание и бледность кожных покровов, слизистых оболочек; падение АД, редкий, слабого наполнения пульс, поверхностное дыхание - признаки дыхательной недостаточности.
|
^ : а) осмотр:
Локализацию и характер повреждений мягких тканей лица.
|
Ссадины, рваные, резанные или ушибленные раны и др.
|
Изменение конфигурации лица, смещение средней линии подбородка.
|
За счет кровоизлияния, отека, смещения отломков челюсти.
|
Изменение окраски кожных покровов и слизистой оболочки полости рта.
|
Из-за кровоизлияний подлежащие мягкие ткани в области возможного перелома нижней челюсти
|
Кровотечение изо рта.
|
Разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка
|
Ограничение открывания рта.
|
Характерно при переломах в мыщелкового отростка, ветви и угла нижней челюсти.
|
б/ пальпация
Проведите пальпацию по нижнему краю нижней челюсти
|
Нарушение непрерывности кости, наличие "ступеньки", резкой боли в участке челюсти свидетельствует о переломе.
|
Проверьте симптомы симптом нагрузки нижней челюсти – голова в упоре, челюсти сомкнутые:
а) давление на подбородок слегка вверх и назад;
б) давление на углы челюсти с двух сторон внутрь;
в) давление на угол челюсти снизу строго вверх.
|
Положительным симптом считается, если боль в определенном участке челюсти возникает в удалении от приложенной силы. Боль возникает от смещения отломков в месте перелома.
|
Проверьте состояние регионарных лимфоузлов.
|
Они прощупываются и увеличены.
|
Проверьте болевую чувствительность кожи нижней губы с помощью инъекционной иглы по общепринятой методике.
|
Нарушение чувствительности возникает при переломах бокового отдела тела и угла нижней челюсти с разрывом нижнеальвеолярного нерва или выраженном его повреждении.
|
^ а) осмотр:
Наличие кровоизлияний, разрывов слизистой оболочки, обширных ран мягких тканей.
|
Как правило, эти изменения соответствуют расположению щели перелома.
|
Повреждение зубов (при этом выявите наличие кариозных зубов).
|
Частичный или полный вывих, отлом коронки, смещение части альвеолярного отростка с зубами
|
Нарушение контакта зубов (открытый прикус, односторонний контакт зубов и др.)
|
Обусловлено смещением отломков нижней челюсти
|
б) пальпация и перкуссия
Выявите наличие деформации альвеолярной части нижней челюсти, костных выступов в области ее.
|
Может быть вследствие смещения отломков при наличии гематомы.
|
Проверьте подвижность зубов, особенно в местах предполагаемого перелома.
|
Чаще кпереди и кзади от щели перелома.
|
Проведите перкуссию зубов, расположенных на месте предполагаемого перелома.
|
Перкуссия болезненная
|
Выявите патологическую подвижность костных отломков нижней челюсти
|
С помощью осторожной бимануальной пальпации в 2-х проекциях.
|
^
|
|
Дополнительные методы исследования:
1.Рентгенография:
|
|
а) прямая проекция -.Линии переломов челюсти и альвеолярного отростка
|
Изучение рентгенограмм в прямой и боковых проекциях выявляет смещение отломков.
|
б) боковая - нарушение непрерывности краев челюсти ("ступеньки")
|
|
в) внутриротовая - зубы в линии перелома
|
|
г) для подбородочного отдела челюсти - наличие корней зубов в линии перелома и возможного их перелома. Наличие других изменений в костной ткани нижней челюсти.
|
После рентгенографии можно правильно решить вопрос о выборе метода лечения
|
На основании полученных данных поставьте диагноз, наметьте план лечения и профилактические меры. По показаниям пригласите невропатолога.
^
Этапы
лечения
|
Лечебные мероприятия
|
Критерий самоконтроля
|
1.Неотложная помощь.
|
1.Наложить асептическую повязку.
|
При наружных повреждениях мягких тканей.
|
|
2.Положите резиновый пузырь со льдом на поврежденную область.
|
При свежих травмах когда выражены кровоизлияния.
|
|
3.Введите кровоостанавливающие средства.
|
При кровотечениях.
|
|
4.Введите болеутоляющие средства.
|
При выраженной боли.
|
|
5.Введите противостолбнячную сыворотку, руководствуясь инструкцией.
|
При наличии открытого перелома.
|
|
6.Назначьте симптоматическое лечение.
|
В зависимости от выявленных изменений.
|
2.Вправление отломков челюсти (репозиция).
|
В рот больного введите большие и указательные пальцы обеих рук и наложите их сверху на зубы с 2-х сторон от линии перелома. Остальными пальцами охватите челюсть снизу и снаружи. Первыми движениями раздвиньте отломки в стороны, а затем переместите их до правильного соприкосновения. При тугоподвижности отломков применяют межчелюстное вытяжение.
|
Репозицию следует производить под местным проводниковым обезболиванием. О правильном стоянии отломков судят по восстановлению прикуса.
|
3.Транспортная (временная иммобилизация)
|
Круговая бинтовая повязка, пращевидная повязка из бинта, пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской, жесткая подбородочная праща Энтина с головной шапочкой.
|
Для иммобилизации отломков при всех видах переломов нижней челюсти.
|
|
Межчелюстное лигатурное связывание
|
На время транспортировки пострадавшего не использовать.
|
4.Лечебная
(постоянная) иммобилизация).
|
Гладкая шина-скоба, шина-скоба с распорочным изгибом, шина-скоба с наклонной плоскостью, двучелюстные шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, лабораторные шины (каппы из металла, паянные шины, шины Лимберга).
|
Показания к использованию и техника наложения см. учебнике по хирургической стоматологии
|
|
Лабораторные монопротезы (по А.Э. Рауэру, Ванкевич, шина Порта и др.), которые применяют с ношением пращевидных повязок.
|
Применяют при переломе беззубой челюсти и отсутствии зубов на верхней челюсти, наличии дефекта кости.
|
|
7. Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти (остеосинтез):
а) наложение костных швов (сшивание проволокой или капроновой нитью);
б) металлическими спицами; в) накостными металлическими пластинками;
г) специальными внеротовыми аппаратами;
д) сшивающими аппаратами
е) внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера.
|
|
^
|
а) питание
|
Жидкая, богатая белками и витаминами, молочно-растительная пища (трубочный стол)
|
Эту диету назначают до снятия шин, аппаратов и назначается с целью уменьшения нагрузки на костные фрагменты.
|
б) медикаментозное лечение
|
1.Антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие, анальгетики, витамины, иммунокорректоры, анаболические гормоны
|
С целью противовоспалительной терапии и предупреждения осложнений.
|
|
Симптоматическое лечение.
|
При сопутствующей патологии.
|
в) физиотерапия
|
УВЧ в первые 2–3 дня после травмы, микроволновая терапия, общее УФО. Электрофорез хлорида кальция начиная с 3 недели
|
Уменьшает воспалительные явления.
|
г) функциональное лечение
|
Механотерапия в соответствующие сроки.
|
|
^
Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимы инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим без зубчиков, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет) и материалы (бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,4–0,5 мм длиной 7–10 см).
Межчелюстное (временное) лигатурное скрепление применяют в целях предотвращения смещения вправленных отломков и устранения внутрираневой травмы на время обследования больного в условиях специализированного лечебного учреждения до момента оказания лечебной (постоянной) иммобилизации.
Противопоказанием для межчелюстного лигатурного скрепления является угроза возникновения асфиксии (западение языка, потеря сознания), кровотечение из полости рта, рвота (сотрясение головного мозга) транспортировка больного, особенно водным и воздушным транспортом, патологическая подвижность "опорных" зубов.
Этапы наложения
|
Критерии самоконтроля
|
Выберите на каждой половине верхней и нижней челюстей по одной паре зубов-антагонистов.
|
Зубы должны быть интактными, устойчивыми, иметь выраженный экватор. Зубы, находящиеся в линии перелома и имеющие повреждение связочного аппарата, нельзя считать устойчивыми.
|
^
|
С помощью анатомического пинцета конец проволоки из преддверия рта введите в полость рта между 36 и 35, выведите его в преддверие рта между 35 и 34.
|
Вводить проволоку следует осторожно, чтобы не травмировать десну и язык. Выровняйте длину концов проволоки (указанные зубы взяты произвольно).
|
Сведите концы проволоки вместе и наложите на них кровоостанавливающий зажим, прочно скрутите. Снимите зажим. Так наложена проволочная лигатура на 35. Также накладывают еще 7 лигатур на зубы отломков челюсти и зубы-антогонисты. Образуется восемь скрученных проволочных лигатур.
|
Зажим накладывают на проволоку на расстоянии 3–4 см от зуба. Инструмент должен быть на одной прямой с проволокой. При скручивании концов проволоки, ее следует натягивать, а затем вращать по часовой стрелке вокруг оси. Проволочную петлю располагают на шейке зуба.
|
Концы проволочных лигатур, наложенных на зубы одного отломка, скрутите между собой. Проделайте то же самое с проволокой, наложенной на зубы-антогонисты. Затем то же выполните на стороне второго отломка нижней челюсти.
|
Зажим накладывается на сближенные концы проволоки на расстоянии 3–4 см от зубов, проволока при скручивании обязательно натягивается. Зажим вращать по часовой стрелке, так чтобы не сломать проволоку.
|
Установите отломки в правильное положение пальцами обеих рук, скрутите верхние лигатуры с нижними на каждой половине челюсти.
|
Образуется по одной толстой проволочной лигатуре на каждой половине челюстей.
|
Коротко обрежьте концы лигатур и
подогните их к зубам с целью исключения травмы губы и щеки.
|
При обрезании лигатур оставляют конец длиной 5–6мм, который подгибают к коронкам зубов.
|
Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления срежьте ножницами проволоку на каждом из зубов и извлеките ее пинцетом из межзубных промежутков.
|
При рассечении лигатур следует их с начала расслоить. Избегать травмы десневого края. Проволоку рассекать как можно ближе к десне.
|
^
|
Этот метод по сравнению с другими способами изящен, исключительно прост при изготовлении и отличается удобством и надежностью в эксплуатации.
|
Вначале изготавливают проволочную петлю (она укрепляется на антагонирующих парах зубов). Для этого берут в левую руку бронзо-алюминиевую проволоку и, отступя от центра, захватывают ее концами крампонных щипцов. Отгибая левой рукой концы проволоки вниз, меняют их местами. Для закрепления скрутите левой рукой оба конца проволоки. Отогнув оба конца проволоки, снимите петлю со щечки щипцов. Сделайте еще три таких петли.
|
Проволока должна быть длиной 7–10 см. От центра проволоки необходимо отступить в любую сторону на 1–1,5 см. Концы следует поменять местами т.е. повернуть их на 180. В месте перекреста концов проволоки следует повернуть их
на 360. Концы проволоки должны быть параллельны и соприкасаться. Один конец на 1 см длиннее другого.
|
Взяв одну петлю анатомическим пинцетом, введите оба конца проволоки между зубами.
|
Оба конца проволоки из преддверия полости рта проводят в один и тот же межзубной промежуток. Не сажать петлю на зуб. Она должна быть в межзубном промежутке. Проволока должна вводиться осторожно и не травмировать десну и язык больного, должна располагаться на шейке зуба.
|
Короткий конец проволоки также проводят вокруг зуба и выводят наружу в межзубной промежуток.
|
При выведении конца проволоки наружу старайтесь не травмировать слизистую оболочку щеки.
|
Длинный конец проволоки (он теперь стал дистальным) проведите в проволочную петлю и скрутите с медиальным коротким концом на вестибулярной поверхности зуба.
|
Зажим накладывается на концы проволоки на расстоянии 2–3 см от зуба. При скручивании проволоки ее натягивают и зажим вращают по часовой стрелке до полного скручивания концов. Следите, чтобы кольцо петли не сместилось в межзубной промежуток.
|
Отрежьте избыток проволоки и подогните оставшийся конец к зубу. Точно также наложите проволочную петлю на зубы-антогонисты данной стороны. Затем проделайте ту же работу на зубах другого отломка и зубах-антогонистах.
|
Обрезать проволоку следует на расстоянии 5–6 см от зуба. Оставшийся конец подогнуть к зубу так, чтобы он не травмировал десну и щеку.
|
При сомкнутых зубах свяжите проволочные петли на каждой стороне. Для этого введите отрезок проволоки сначала в верхнюю петлю, а затем в нижнюю, концы проволоки, скрутив коротко, обрежьте.
|
Проволоку вводят в каждую петлю сзади наперед, захватив оба ее конца зажимом, и скручивают по часовой стрелке Избыток проволоки отрезают, оставляя конец длиной 5–6 мм и подгибают к его зубу во избежания травмы щеки.
|
Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления разрежьте ножницами вертикальную лигатуру, затем назубные на каждом из зубов.
|
Вначале рассекают и удаляют вертикальную лигатуру, а затем назубные проволочные лигатуры. При рассечении проволоки сначала ее нужно немного раскрутить. Избегать травмы десны. Проволоку рассекать как можно ближе к зубу.
|
Межчелюстное скрепление лигатурной проволокой можно применять на срок не более 3–4 дней.
|
Более длительное скрепление приводит к перегрузке периодонта и возникновению подвижности зубов, охваченных проволокой.
|
^
Для изготовления гладкой шины-скобы необходимы инструменты (крампонные щипцы, иглодержатель, ножницы для резания металла, анатомический пинцет, напильник) и материалы (алюминиевая проволока длиной 10 см и диаметром 2 мм и бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,4- 0,5 мм длиной 7–10 см.).
Гладкая шина-скоба применяется при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах фронтального зубного ряда без смещения отломков, или при возможности легкого вправления. Шину можно накладывать при наличии на большом отломке не менее 4, а малом - не менее 2 устойчивых зубов. Кроме того, гладкую шину-скобу можно использовать при переломе альвеолярного отростка, вывихе и переломе зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы.
^ : шину изгибаем пальцами, крампонными щипцами фиксируем, предохраняя от деформации изготовленный участок шины. Исключение составляет крючок, который следует изгибать щипцами.
Этапы шинирования
|
Критерии самоконтроля
|
Возьмите отрезок алюминиевой проволоки в левую руку с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изогните крючок за 8. При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1–2 мм.
|
На язычной поверхности конец крючка должен доходить до середины коронки плотно охватывать дистальную и щечную поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Плавный переход проволоки исключает травму языка.
|
Язычный конец крючка затачивают напильником для плавного перехода проволоки на поверхность зуба.
|
|
После затачивания конца крючка, наложите его на 8 и захватите проволоку щипцами на уровне середины коронки 8.
|
Длинный конец крючка (основная часть проволоки) значительно опущен вниз и не соответствует проекции зубной дуги. Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально, образуя с коронкой 8 угол в 90º.
|
Щипцами снимите крючок с 8 и указательным пальцем левой руки у самых щечек щипцов отогните проволоку вверх.
|
Угол сгибания проволоки должен быть небольшой.
|
Примерьте шину на фантоме.
|
Если угол сгибания верен, то проволока будет находиться на уровне шеек нескольких зубов. Если она будет выше или ниже шеек зубов, повторите действия, описанные в п.4, с учетом расположения конца проволоки.
|
Если проволока лежит в проекции нескольких зубов, захватите ее щипцами в последней точке касания к зубу, снимите с модели и пригните к следующему зубу. Чаще всего это второй моляр.
|
После снятия проволоки с модели придайте щипцам вертикальное положение, щечки щипцов и проволоки составляют угол 90º. Не вращая проволоку, крючок находится в горизонтальной плоскости, 1 пальцем левой руки отогните проволоку от себя на небольшой угол.
|
^
|
Примерить шину на модели. Захватите ее щипцами в точке касания к 7, снимите с модели и пригните к 6.
|
Снятую с модели проволоку крепко держите пальцами левой руки, а щипцы, слегка ослабив, но не снимая с проволоки, поверните ручками вниз, т.е. придайте и вертикальное положение.
|
Примерьте шину на модели, если она касается 678, то захватите ее щипцами в области 6 и пригните к 6. Если окажется, что после очередного пригибания проволоки к зубу правильно изогнутая шина отошла от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания (например 5 и немного отогнуть ее от зуба т.е. на себя, и вновь примерить на модели. Пользуясь предложенной технологией, изогните шину до 7.
|
Контроль см.п.5 и п.6.
|
Между 8 и 7 изогните шип, который введите между этими зубами. Для изгибания шипа захватите скобу на 7 отступя от его дистальной поверхности на толщину проволоки и, сняв шину с модели, изогните проволоку от себя на 90º. Наложите шину на модель без усилия.
|
При примерке шины, изогнутый конец проволоки должен располагаться в проекции межзубного промежутка.
|
Если проволока находится в проекции межзубного промежутка 8 и 7, обрежьте ее избыток, оставив для шипа 5–6 мм. Напильником придайте заготовке шипа форму клина для того чтобы он вошел в межзубной промежуток.
|
Величина шипа должна соответствовать величине межзубного промежутка. Шип должен находиться выше межзубного сосочка и не травмировать его. Шип не должен выступать острым концом в полость рта.
|
Наложите шину на модель. Для этого сначала введите шип в межзубной промежуток, а затем наденьте крючок на 8.
|
Правильно изготовленная шина легко, без усилий, располагается на зубной дуге, касается всех зубов хотя бы в одной точке, не лежит на десне и на экваторе зуба.
|
Снимите шину с модели и приготовьте ее к фиксации к зубам.
|
Необходимо применять тонкую (Д=0,4–0,5 мм) бронзо-алюминиевую проволоку, кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет.
|
Отступя от конца на 2–3 см захватите (пинцетом) тонкую проволоку и введите ее из преддверия в полость рта через межзубной промежуток 78. Снимите зажим и, захватив им оральный конец проволоки, выведите в преддверие рта через межзубной промежуток 67. Дистальный конец проволоки (между 7 и 8) отогните вверх, а медиальный – вниз. Аналогично наложите проволочную лигатуру на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибайте кверху, а медиальные вниз. После наложения лигатур приступайте к фиксации шины. Шина должна быть фиксирована к каждому зубу.
|
Оберегая язык от травмы, по мере введения проволоки в полость рта, указательным пальцем левой руки отгибайте конец проволоки в сторону 6, не травмируя десну. Проволочная петля должна захватывать 7 с дистальной стороны, язычной и медиальной сторон и находится ниже экватора. Концы проволоки в преддверии рта должны быть одной длины. Между отогнутыми в разные стороны концами проволочной петли образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина
|
Наложите шину на зубы, вводя ее между концами проволочных лигатур.
|
См.п.11.
|
Скрутите верхний и нижний конец каждой лигатуры над шиной. Скрученные концы направляете в сторону ротовой щели.
|
Чтобы не перепутать концы лигатур и не скрутить верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой лигатуры, перед скручиванием сместите их. При перемещении одного конца в оральновестибулярном направлении перемещается парный конец этой же лигатуры. Скручивание концов лигатур производят по часовой стрелке.
|
После скручивания лигатур коротко обрежьте их и подгоните к шине или зубам.
|
После обрезания длина оставшихся лигатур не должна превышать 5–6 мм. Концы лигатур не должны травмировать окружающие ткани и должны быть обращены к средней линии.
|
Для снятия шины крампонными щипцами немного раскрутите концы проволочных лигатур коротко обрежьте один из них и извлеките проволоку из межзубного промежутка в сторону полости рта. После этого снимите шину с зубов. Десну обработать 3% р-ром перекиси водорода и 1% р-ром йода.
|
Беречь мягкие ткани и прежде всего десну от травмы проволокой и инструментом. Если лигатуру "заклинило", то ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Не вытягивать проволоку в преддверие рта, т.к. это травматично.
|
^
Для изгибания шин и укрепления их на зубах необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 2 мм, длиной 15 см и бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,4–0,5 мм, длиной 10 см., крампонные щипцы, ножницы для резания металла, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков, анатомический пинцет, напильник.
Шина с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения показана при лечении больных с переломами челюстей, расположенных за зубным рядом, множественными переломами, линейными переломами с большим смещением отломков, когда их вправление затруднено, при переломах по средней линии, при переломах верхней челюсти, при переломах верхней и нижней челюсти. В двух последних случаях необходима дополнительная иммобилизация с помощью жесткой подбородочной пращи.
Этапы шинирования
|
Критерий самоконтроля
|
Возьмите отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изогните крючок на 8.
|
При изготовлении следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца 1–2 мм.
|
Язычный конец крючка заточите напильником для плавного перехода на поверхность коронки.
|
На язычной поверхности зуба конец крючка должен доходить до средины коронки, плотно охватывать дистальную и щечную поверхность, располагаться между экватором и краем десны, плавно переходить на поверхность коронки с целью исключения травмы языка.
|
Используя предыдущий опыт, изогните шину до 7.
|
Шина должна касаться 7 и располагаться между экватором и краем десны.
|
Наложите ее на фантом.
|
|
Захватив шину щипцами в межзубном промежутке 67, ближе к 6, снимите ее с фантома и, не меняя положение шины в щипцах, расположите последнее строго вертикально (ручками вниз).
|
Угол наклона щипцов относительно коронки 6 должен быть равен 30–40º . Ручки щипцов должны быть обращены вверх, с тем чтобы задать правильный угол наклона петли.
|
Первым пальцем левой руки, крепко прижимая проволоку к щипцам, отогните ее длинный конец от себя.
|
Угол, на который отгибается длинный конец проволоки, должен быть равен 90º.
|
Не меняя положение проволоки, возьмитесь пальцами левой руки за длинный конец, щипцы также переместите на длинный конец вплотную к образованному углу. Указательным или средним пальцем левой руки, плотно прижимая проволоку к щечкам щипцов, согните длинный конец на себя. Получилась заготовка для проволочной петли.
|
Угол сгибания проволоки должен быть равен 180º.
|
Наложите щипцы на основание петли, одновременно отогните длинный конец от себя.
|
Оба плеча образовавшейся петли должны находиться на одной прямой линии. Длинный конец отгибается на 90º и становится продолжением уже изогнутой на 78 шины.
|
Примерьте шину на фантоме.
|
Петля должна быть обращена своей вершиной вниз, а основание находиться в пределах коронки 6. Угол наклона петли 30–40º. Длина петли 4–5 мм.
|
Типичная ошибка: угол наклона петли больше или меньше 30–40º. Это значит, что нарушена технология изгибания. Исправить погрешность на первой петле легко, а на следующих очень трудно, а подчас просто невозможно. Легче согнуть новую шину.
|
^
|
Захватите щипцами проволоку позади петли, а левой рукой поверните петлю в нужном направлении. Если сделать это пальцами не удается, можно воспользоваться вторыми крампонными щипцами.
|
Щипцами захватывают проволоку со стороны 7. Угол поворота должен быть очень небольшим. Помните об "усталости" металла. Алюминиевая проволока не выдерживает многократных кручений, изгибаний и ломается.
|
Примерьте шину на фантоме.
|
См. п. 9.
|
Снимите шину с фантома и подогните петлю вплотную к 6.
|
Петля должна прикасаться к коронке 6 и располагаться между экватором зуба и краем десны.
|
Используя опыт по изгибанию шины-скобы, подогните проволоку к 5.
|
Шина должна прилежать к 5 и располагаться между экватором зуба и краем десны.
|
Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах, первых молярах, при наличии анатомических условий.
|
|
После подгонки шины к 3 приступайте к изгибанию зацепной петли на 2. Технология описана в п.п. 5–8.
|
Контроль в п. п 5–9. При изгибании зацепной петли на 2, щипцы накладываются на проволоку между 2 и 3.
|
После пересечения средней линии челюсти продолжайте изгибать шину по той же технологии.
|
На противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли, необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, зацепная петля на 2 - щипцами захватывают проволоку между 2 и 1, петля на 4 – между 3 и 4 и т.д.
|
Закончите изгибание шины, изготовив крючок или шип, как это делали на гладкой шине-скобе.
|
Шип должен легко входить в межзубной промежуток, не травмировать язык и десну.
|
Аналогичным способом изготавливают шину на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены вершиной вверх. Первое движение при изгибании петли – к себе на 90º.
|
Захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30 – 40 к щечной поверхности коронки зуба.
|
Изготовленную шину поместите на фантом и проверьте ее качество.
|
Контроль по всем пунктам.
|
Прикрепите шину к зубам бронзо-алюминиевой проволокой по известной методике.
|
Шину привязывают ко всем зубам с помощью бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,4–0,5 мм.
|
Коротко обрежьте концы проволоки и подогните их к шине так, чтобы они не травмировали губы, щеки, десна.
|
Длина оставшихся концов должна быть 5–6 мм. Концы проволоки не должны торчать в преддверии рта, давить на десну и должны быть обращены к средней линии.
|
После закрепления шин, учитывая локализацию перелома и характер смещения отломков, приступаем к плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное положение. Для этого одеваем на зацепные петли резиновые кольца.
|
Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков. Учитывая тягу мышц и тяжесть отломков.
|
Не следует создавать слабую тягу на несколько дней, т.к. это удлиняет страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше под анестезией наложить мощную тягу. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплены шины, можно судить на основании восстановления правильного прикуса. Затем – уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения. Если необходимо с помощью резиновой тяги репонировать отломки, то шину следует фиксировать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину слегка фиксируем, подкручивая лигатуры до жесткого крепления после репозиции отломков. Через каждые 2–3 дня необходимо менять резиновые кольца, т. к. они растягиваются приводя к смещению отломков. Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, сделанной не менее чем в двух проекциях.
С и т у а ц и о н н ы е з а д а ч и :
1. Больной несколько часов назад получил удар кулаком в лицо. После травмы было кровотечение изо рта. Он предъявляет жалобы на невозможность жевания из-за болей в нижней челюсти слева. При внешнем осмотре: отек нижнего отдела щечной области слева, резкая боль при пальпации щеки. При внутриротовом осмотре определяется нарушение прикуса. Что можно предположить на основании изложенных данных? Какие признаки следует уточнить для постановки диагноза?
2. У больного перелом нижней челюсти в области подбородка слева. Врач решил осуществить фиксацию отломков при помощи двухчелюстных шин с зацепными петлями. Какие инструменты и материалы необходимы для наложения подобных шин? Каким еще способом можно осуществить иммобилизацию отломков?
3. У больного М., перелом нижней челюсти между 36 и 37. Дистальный фрагмент смещен в сторону языка, туго подвижен. Определяется разрыв слизистой оболочки со скудным выделением крови. Какова ваша тактика при уточнении диагноза, как остановить кровотечение, как осуществить лечебную иммобилизацию?
4. Больной В. поступил в стационар с переломом нижней челюсти в области угла справа и сотрясением головного мозга. В районной поликлинике ему было наложено межчелюстное лигатурное скрепление. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота, появились признаки асфиксии. Какова ваша тактика? Правильно ли был выбран метод временной иммобилизации в поликлинике? Можно ли наложить межчелюстное лигатурное скрепление, если у вас нет крампонных щипцов?
5.На отдаленный здравпункт к стоматологу доставили больного 32 лет с переломом нижней челюсти со смещением между 33 и 34 зубами. При дотрагивании больной испытывает сильную боль. До больницы, где могут оказать помощь, около 100 км по гористой дороге. У стоматолога имеется лишь кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, ножницы для металла и кусок электропровода. Возможно, ли технически провести межчелюстное лигатурное скрепление? Что для этого нужно сделать? Показано ли оно в данной клинической ситуации?
6. Больному В., 27 лет, по поводу перелома в подбородочном отделе тела нижней челюсти слева наложена гладкая шина-скоба 4 дня назад. Он жалуется на постоянную ноющую боль в челюсти, кровоточивость десны. При осмотре обнаружено, что шина наложена на область шеек зубов, травмируя десневые сосочки. Что надо сделать или назначить?
7. Больному И., 27 лет, по поводу перелома нижней челюсти между 35 и 34 зубами наложена гладкая шина-скоба. Зубы установлены в нормальном прикусе. Через несколько минут после наложения шины у больного возникла рвота. Надо ли снимать шину? Рационален ли способ лечебной иммобилизации?
8.У больного Т., 39 лет, при наложении гладкой шины-скобы по поводу перелома нижней челюсти между 32 и 33 зубами обнаружено, что она соприкасается только с 37, 36, 46, 47 зубами. Можно ли использовать эту шину, прификсировав к ней другие зубы с большим усилием?
9.Больному З., 22 лет, по поводу перелома нижней челюсти между 31 и 41 зубами проведено межчелюстное лигатурное скрепление простейшим методом. Врач решил этим ограничиться. Правильно ли это? Что может у больного произойти? Возможен ли другой способ иммобилизации?
10. У больного М., обнаружен двухсторонний перелом мыщелкового отростка нижней челюсти с небольшим смещением и перелом в области 33 и 32 с расхождением отломков. Наметьте план лечения.
Тесты:
После травмы пациент предъявлял жалобы на боль в нижней челюсти, усиливающуюся при глотании, открывании рта. При местном обследовании, отмечается нарушение конфигурации лица. Обширная гематома в области угла нижней челюсти справа, при пальпации под скуловой дугой справа – плотные и болезненные ткани. Рот полуоткрыт, слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, уздечка нижней губы смещена вправо. При давлении на подбородок больной указывает на боль в области ВНЧС справа. Установлен предварительный диагноз:
А) перелом угла нижней челюсти справа
Б) перелом ветви нижней челюсти
В) вывих нижней челюсти справа
Г) вывих нижней челюсти слева
Д) двухсторонний вывих нижней челюсти
^
А) скуловые кости снизу вверх
Б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх
В) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх
Г) крючок крыловидного отростка снизу вверх
^
а) открытый прикус
б) кровотечение из полости рта
в) разрыв слизистой альвеолярного отростка
г) нарушение контакта моляров на стороне перелома
д) нарушение контакта моляров с противоположной стороны от перелома
^
а) боль, слюнотечение, кровотечение изо рта
б) нарушение прикуса, боль, припухлость
в) светобоязнь, боль, снижение слуха
Наиболее редко встречающийся механизм перелома нижней челюсти
а) сдвиг б) отрыв в) перегиб г) сжатие д) скручивание
Мышца, опускающая нижнюю челюсть
а) двубрюшная б) круговая в) поднимающая угол рта г) собственно жевательная
д) грудино-ключично-сосцевидная
Мышца, поднимающая нижнюю челюсть
а) височная б) круговая рта в) поднимающая угол рта г) подбородочно-подъязычная
д) грудино-ключично-сосцевидная
При двухстороннем переломе нижней челюсти в области подбородка смещение срединного фрагмента происходит
а) книзу б) кверху в) медиально г) латерально
При одностороннем переломе нижней челюсти в области угла меньший отломок смещается:
а) вверх б) внутрь в) вниз г) кзади д) кпереди
^
а) переломах тела нижней челюсти с дефектом кости
б) переломе тела нижней челюсти, осложненным травматическим остеомиелитом
в) переломах верхней челюсти по нижнему типу
г) вывихах нижней челюсти.
^
1 – а. 2 – в. 3 – д. 4 – б. 5 – б. 6 – а. 7 –а. 8 –а. 9 –а, б, д. 10 –а, б.
Литература: Основная: Хирургическая стоматология: Учебник/ под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 2000 с. 369 –382.
^
Составьте план лечения временной и постоянной иммобилизации при переломах нижней челюсти:
а) с интактным зубным рядом без смещения отломков
б) с интактным зубным рядом со смещением отломков
в) с частичным отсутствием зубов нижней челюсти с включенными дефектами зубного ряда
г) с частичным отсутствием зубов нижней челюсти с концевым дефектом в месте линии перелома
д) с полным отсутствием зубов нижней челюсти
е) с двойным переломом нижней челюсти
ж) с переломом нижней челюсти за пределами зубного ряда
2. Составьте схему сроков лечения переломов нижней челюсти с различной локализацией (угол, ветвь, суставной отросток, боковой и подбородочный отделы) в зависимости от метода фиксации отломков и течения заболевания.
^
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ
ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Цель занятия: Научиться диагностировать неогнестрельные переломы верхней челюсти, составлять план комплексного лечения, ознакомиться с методами оказания первой помощи и лечения больных с неогнестрельными переломами верхней челюсти.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Анатомия верхней челюсти.
2. Взаимоотношение верхней челюсти с другими костями лица.
3. Топографо-анатомические особенности клетчаточных пространств, расположенных вблизи верхней челюсти.
4. Этиология травм ЧЛО.
5. Общие принципы диагностики повреждений костей ЧЛО.
6. Клиника, диагностика и методы лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти.
7. Мышцы, прикрепляющиеся к верхней челюсти.
8. Проводниковое обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва.
Вопросы для контроля исходных знаний:
1. Какова этиология неогнестрельных переломов повреждений верхней челюсти?
2. Каков патогенез неогнестрельных повреждений верхней челюсти.
3. Укажите возможные жалобы больного при переломах верхней челюсти.
4. Какие симптомы позволяют предположить наличие перелома верхней челюсти?
5. Какие функциональные нарушения возникают при переломах верхней челюсти?
6. Какие консультанты необходимы при лечении травм верхней челюсти и почему?
7. Укажите известные вам принципы лечения больных с переломами челюстей.
8. Какая классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти?
9. Переломы верхней челюсти (неогнестрельные) открытые или закрытые?
10. Механизм смещения отломков верхней челюсти.
11. Чем объяснить частое смещение вниз заднего отдела верней челюсти при переломе?
|
