Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы и подготовки студентов к практическим занятиям
|
|
Скачать 2.61 Mb.
|
Цель занятия: изучить диагностику и клинику огнестрельных ранений мягких тканей и лицевых костей огнестрельного происхождения. Освоить методы первичной хирургической обработки огнестрельных ранений ЧЛОВопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
Вопросы для контроля усвоения темы:
Содержание занятия: Преподаватель подчеркивает важность изучения клиники и медпомощи на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях мягких тканей лица. Фиксирует внимание студентов на анатомических и функциональных осложнениях, связанных с ними. Подчеркивает значение знания особенностей и методики хирургической обработки ран мягких тканей лица для восстановления боеспособности и работоспособности раненого в лицо. ^ 1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и латеральной зоны лица. а) Мягкие ткани Сквозные: а) Огнестрельные - с повреждением - проникающие в - пулевые, языка, полость рта - осколочные, - с повреждением Слепые: - шариковые, слюнных желез, - непроникающие в - стекловидными - с повреждением полость рта элементами. крупных сосудов, Касательные: б) Неогнестрельные - с повреждением - проникающие в - открытые крупных нервов придаточные пазу- - закрытые. б) Кости хи и полость носа - нижней челюсти, - верхней челюсти, - скуловой кости, ^ повреждения лица могут быть изолированные одиночные и изолированные множественные, сочетанные одиночные и сочетанные множественные, сопутствующие и ведущие. По данным ВОВ ранения только мягких тканей лица составили 40-70 % по отношению ко всем ранениям в ЧЛО. Повреждение мягких тканей лица в комбинации с повреждением костей встречалось в 30 %. Соотношение между ранениями мягких тканей лица и ранением с повреждением костей лицевого скелета меняются на разных этапах эвакуации. Ранения мягких тканей лица с повреждением костей лица Войсковые районы 0-70 % 30-40 % ГБ 60 % 40 % Тыловой госпиталь 10-15 % 85 % Процент ранений мягких тканей лица зависит от характера боевых действий. При ведении активных боевых действий количество изолированных ранений мягких тканей лица возрастает и, наоборот, при обороне снижается, зато повышается процент сочетанных повреждений мягких тканей с костями лицевого скелета. ^ Клиническое течение повреждений мягких тканей лица зависит от локализации раны. При огнестрельных ранениях губ и прилегающих областей всегда наблюдается быстрое и значительное развитие отека, чему способствуют обильная капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в этой области. Отек вызывает затруднения в приеме пищи и нарушает речь. Отмечается выраженное зияние краев раны, иногда симулирующее дефект тканей. Зияние одинаковых по размеру ран больше заметно на верхней губе. Это объясняется анатомическими особенностями мышечного слоя губ и приротовой области. Повреждения нижней губы в области угла рта, особенно с дефектом тканей, приводят к постоянному стеканию слюны наружу, вызывающему раздражение и мацерацию кожи подбородка. Клиническое течение ран мягких тканей переднего отдела лица, в силу анатомо-физиологических особенностей, в основном, благоприятное. В боковой области лица менее выражена способность тканей к регенерации и меньшая устойчивость к инфекции по сравнению со средним отделом. Вследствие большой площади, в этом отделе лица чаще бывают ранения с образованием обширных по размеру и глубине ран, с наличием в них карманов и значительных кровоподтеков. Ранения тканей бокового отдела нередко сопровождают повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва, осложняя клинику и вызывая тяжелое обезображивание вследствие возникновения паралича мимических мышц и слюнных свищей. Ранения подчелюстной области характеризуется тем, что они почти всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием, а также склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Ранения поднижнечелюстной области могут сопровождаться повреждением расположенных здесь сосудов, нервов и подчелюстной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки. Ранения языка, дна полости рта, как правило, встречается с ранением нижней челюсти, верхней челюсти подчелюстной области. При ранении дна полости рта часто повреждается нижняя поверхность языка. В первые дни после ранения языка развивается значительный отек его, который затрудняет прием пищи, дыхание и речь. Для предупреждения асфиксии язык следует прошить лигатурой, вытягивание его вперед облегчает дыхание. При большом отеке корня языка, угрожающей асфиксией, показана трахеотомия. При огнестрельных ранениях ЧЛО, проникающих в полость рта, часто в язык внедряются самые разнообразные инородные тела: зубы и их осколки, костные отломки и т.д. При всех огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица выделяют четыре периода течения раневого процесса: ^ примерно 48 часов после ранения, характеризуется преобладанием в ране явлений травматического отека, без выраженных признаков воспалительных явлений. Этот период наиболее благоприятный для первичной хирургической обработки. ^ со 2-го дня после ранения до очищения раны и появления видимых грануляций. Он характеризуется наличием в ране в той или иной степени выраженных воспалительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих ее тканей, экссудации, иногда нагноения. К концу 8-12 суток, при отсутствии осложнений, заканчивается отторжение некротических тканей, рана очищается, и появляются грануляции. Задача лечения в этот период состоит в ограничении воспалительного процесса и ускорения отторжения омертвевших тканей. Этот период опасен из-за возможности вторичных кровотечений. ^ гранулирование раны. Лечебные средства должны быть направлены на ускорение роста грануляций. Часто показан ранний вторичный шов и ранние операции. ^ эпителизация и рубцевание раны. Если к 4 - 5 месяцам рубец не претерпевает келоидного перерождения, он становится мягким, подвижным и безболезненным. ^ Наиболее благоприятным сроком для первичной хирургической обработки ран лица являются первые сутки после ранения. Однако в условиях возможной современной войны первичную обработку ран часто вынуждены будут проводить в поздние сроки. Первичной хирургической обработке должно предшествовать тщательное клиническое и рентгенологическое обследование с целью выявления наличия и места залегания инородных тел, их локализация, наличие повреждения кости и т.д. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и исчерпывающей. Принятый метод широких рассечения и иссечения для туловища и конечностей, для ЧЛО не пригоден. Здесь в силу анатомо-физиологических особенностей и косметических требований течение иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение ран весьма умеренным. Хирургической обработке ран лица предшествует обработка кожи, окружающей рану. Она слагается из туалета кожи, бритья волос, а так же ирригации полости рта и раны раствором перманганата калия (1:5000) и др. антисептиками. Важен для успешной хирургической обработки выбор способа обезболивания. Большинство ран могут быть обработаны под местной анестезией. При тяжелых ранениях, удаление глубоко расположенных инородных тел применяется наркоз. Хирургическая обработка раны мягких тканей начинается с тщательного осмотра раны, определения наличия инородных тел, кровоточащих сосудов, участков некроза, наличия “карманов“ и т.д. После иссечения явно нежизнеспособных участков тканей, остановки кровотечения и очистки раны от инородных тел рана ушивается. Сшивание начинается со слизистой оболочки (изоляция полости рта от раны). При невозможности ушить ее простым соединением краев (при соответствующих показаниях и условиях) производятся местные пластические операции. Во время ВОВ первичный шов применялся только при ранах вокруг естественных отверстий лица (глаз, носа, губ) в первые 48 часов после ранения. В других отделах лица проводилось лишь сближение краев раны. С внедрением в практику антибиотиков представляется возможным значительно расширить показания к первичному шву на рану лица независимо от локализации. Сильно загрязненные раны особенно бокового отдела лица следует ушивать с оставлением выпусков или дренажных трубок. Нецелесообразно оставлять раны открытыми, независимо от степени загрязнения. Если рану закрыть нельзя, следует ее края сблизить пластинчатым швом. При больших сквозных дефектах мягких тканей обшивают края раны, соединяя кожу со слизистой оболочкой. Это делается для избежания развития тяжелых контрактур. В последующем дефект закрывается филатовским стеблем. Если не представляется возможным после обработки раны наложить первичные швы, накладывают первично-отсроченные швы (3-4 день после обработки) или вторичные швы (ранний 8-12 день и поздний - позже полумесяца). ^ лица. Ранения этой области могут сопровождаться повреждением паренхимы слюнной железы, ее протока и лицевого нерва. В случаях повреждения крупного ствола лицевого нерва без дефекта или с дефектом до 1,5 см возможно сшивание его конец в конец. При невозможности сшить (большой дефект) недостающий участок замещают отрезком большого ушного нерва или другого чувствительного нерва (можно воспользоваться аллотрансплантатом), обработка ран с повреждением мелких веточек нерва заканчивается анатомически точным сопоставлением краев раны. Для профилактики слюнных свищей необходимо тщательно ушивать капсулу околоушной слюнной железы. В случаях повреждения стенонова протока без дефекта возможно сшивание его конец в конец. Если проток не удается сшить, можно применить метод Васильева: делают прокол из наружной раны в полость рта, из щечной слизистой оболочки выкраивают лоскут на ножке, который ввертывают и подшивают к клетчатке наружной раны. Наружную рану затем зашивают наглухо. Накапливающаяся слюна стекает по слизистой в полость рта. Принцип Сапожкова: соединяют наружную рану с полостью рта, наружную рану зашивают наглухо, а через внутреннюю подводят и фиксируют моток ниток (шелковых лигатур) или трубку из пластмассы - для формирования свищевого хода. ^ следует добиваться тщательного гемостаза, применять активное дренирование раны. В свежих случаях накладывают редкие швы. При поздней обработке - сближают края раны пластиночными швами. ^ Обязательно тщательное ощупывание ран языка на наличие инородных тел. Иссечение тканей производится таким же щадящим методом, сшивание раны в продольном направлении. При одновременном повреждении языка и прилежащей слизистой дна полости рта требуется раздельное сшивание ран (предотвратить рубцовое сращение языка). ^ имеет свои особенности, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями и косметическими требованиями. Сшивание тканей следует производить послойно, начиная со дна раны. Швы, которые накладывают на отдельные слои ткани, не должны лежать в одной плоскости. Накладывая шов, следует обращаться с тканями очень бережно, не делать быстрых проколов и не слишком туго завязывать швы. Швы должны обеспечить плотное соприкосновение краев раны. Глубокие слои сшивают кетгутом. Для швов слизистой оболочки полости рта и погружных швов на мягких тканях применяют кетгут №1 и №2. Кожу лучше шить тонкими капроновыми нитями. При операциях на лице нередко приходиться накладывать очень много швов, хирургу следует овладеть методом аподактильного шва и аподактильной перевязкой сосудов, для перевязки мелких подкожных сосудов употребляется кетгут №0-1. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, нельзя накладывать швы на кожу лица на большом расстоянии от края раны. Необходимо края раны сопоставлять очень ровно, чтобы при завязывании швов один край не выступал над другим и не подвертывался. Малозаметный послеоперационный рубец достигается тогда, когда перед наложением кожного шва для сближения раны сшивают тонким кетгутом самый поверхностный слой жировой клетчатки. При глубокой ране, чтобы под швами не осталось полости и не образовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине, накладывая, погружные кетгутовые швы на поверхностную жировую клетчатку или сразу применяют матрацный шов. После сближения краев раны кетгутом приступают к наложению кожных швов полиамидной нитью (жилкой). При этом надо пользоваться очень тонкими, трехгранными с круглым изгибом режущими иглами №12. Вкол и выкол делают от края раны на расстоянии 1-2 мм, прокалывая только дерму, до жировой клетчатки или с самым поверхностным слоем последней. Вкол иглы в край раны одной стороны и выкол в края раны на другой стороне должны быть строго на одинаковом расстоянии, по глубине и по ширине. При завязывании швов ассистент должен тонким хирургическим (глазным) пинцетом точно сопоставить края раны. Не следует крепко захватывать пинцетом край кожи, так как это может привести к незначительному некрозу ее. Недостаток узловатых швов состоит в том, что в местах проколов иглой кожи остаются небольшие рубчики, видимые почти в течение всей жизни. Для избежания этого можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (скрытый шов), проводя нить поочередно через обе внутренние поверхности раны. После такого шва рубец очень тонкий и почти совершенно незаметный. ^ Если после хирургической обработки нельзя сблизить края раны при дефектах или инфильтрации мягких тканей шелковыми или капроновыми нитями, нужно наложить пластиночные швы. Они могут применяться в виде: а) первичных разгружающих - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их волосом или шелком; б) первичных направляющих - для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов; в) сближающие - для сближения краев раны; г) ранних вторичных швов - для закрытия гранулирующих ран. Пластиночные швы накладывают при помощи бронзо-алюминиевой проволоки сечением 0,5 мм, алюминиевых пластинок и свинцовых дробинок. Можно применять пластмассовые пластинки и полиамидную нить, обходясь без дробинок. Проведение лигатуры через мягкие ткани осуществляют при помощи большой режущей иглы, отступая на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. Перед вколом иглы на конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку, выпуклой поверхностью к коже, а поверх ее - две дробинки, при этом наружную дробинку расплющивают капроновыми щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг нее. Вторая дробинка остается в запасе. После вкола иглу снимают, а на свободный конец лигатуры надевают вторую пластинку и две дробины. Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой - захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Лишний конец проволоки отрезают, а ее концы закручивают за дробинку. Для избежания пролежней на коже под пластинкой накладывают полоски лейкопластыря. ^ сосудов лица во время хирургической обработке в большинстве случаев достигается легированием сосудов в ране. При удалении инородных тел, вскрытии угрожающих и нагноившихся гематом возможны кровотечения из крупных сосудов и их ветвей, остановить которое в ране не всегда представляется возможным. В этих случаях приходится перевязывать сосуды на протяжении. ^ Лицевую артерию обнаруживают и перевязывают в месте перегиба ее через нижний край челюсти. Разрез производится в подчелюстном треугольнике, отступая от края челюсти на 1,5 - 2 см на уровне переднего края жевательной мышцы. ^ Разрез по переднему краю кивательной мышцы в 6 - 8 см от угла вниз. При рассечении выйной мышцы перевязывают наружную яремную вену. По обнажение сосудисто-нервного пучка шеи отыскивают место разветвления общей сонной артерии (бифуркация). На ней нередко расположена общая лицевая вена, которую пересекают и прошивают. Наружная сонная артерия лежит кпереди и медиальнее внутренней. Верхняя щитовидная артерия, отходящая от нее, является ориентиром. Наружную сонную артерию перевязывают выше отхождения от верхней щитовидной. ^ Перерезывают редко (вторичное позднее кровотечение из внутренней сонной артерии или области бифуркации, повреждение ствола общей сонной артерии). Перевязка опасна тяжелыми мозговыми осложнениями, которые возникают тотчас или через некоторое время после перевязки. Нередко заканчивается летальным исходом. При экстренной перевязке производят последовательно перевязку наружной сонной артерии на противоположной стороне, внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию на стороне ранения. ^ При хирургической обработке ранений мягких тканей лица инородные тела удаляются: при поверхностном их залегании; вблизи крупных сосудов; вызывает боли, нарушение подвижности челюсти, функций жевания и дыхания; вызывает или поддерживает воспалительный процесс. Удалению инородного тела должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование. Если инородное тело доступно для зонда через свищ, можно сделать разрез устья свища и, если нет опасности повреждения сосуда - хирургической ложкой удалить инородное тело с последующим выскабливанием грануляций из свищевого хода. Опыт показывает, что нет необходимости в радикальном иссечении капсулы инородного тела. Инородное тело, расположенное в подвисочной ямке или в верхнем отделе крыло - небной ямки, можно удалить наружным доступом через нижнечелюстную вырезку ветви нижней челюсти. Для этого делают разрез по нижнему краю скуловой дуги, отступая от козелка уха на 1 см. Обнажают скуловую дугу, от нее отсекают задний край жевательной мышцы. Отодвигая тупым крючком отсеченную мышцу вниз, обнажают нижнечелюстную вырезку. При открывании рта расстояние между скуловой дугой и нижнечелюстной вырезкой увеличивается, благодаря чему доступ в подвисочную ямку несколько облегчается. Если осколок большой и его удалить через описанный доступ не удается, можно произвести временную резекцию (остеотомия) часто скуловой дуги или венечного отростка ветви нижней челюсти. После извлечения инородного тела резецированную часть скуловой дуги укладывают на место и рану зашивают наглухо. Инородные тела, находящиеся в нижнем отделе крылонебной ямки, кзади от бугра верхней челюсти, удаляют через наружный доступ в подчелюстной области или со стороны полости рта. В.М. Уваров рекомендует удалять инородные тела из крыло - небной ямки через верхнечелюстную пазуху с частичной резекцией ее задней стенки. Большие затруднения представляет удаление инородного тела, расположенного кнутри и кзади от ветви нижней челюсти. В этих случаях производят разрез, огибающий угол нижней челюсти. Отслаивая по внутренней и задней поверхности ветви мягкие ткани, осторожно, чтобы не повредить лицевой нерв, доходят до инородного тела и удаляют его. При удалении инородного тела из верхнечелюстной пазухи применяется внутриротовой доступ как при гайморотомии, после извлечения инородного тела образуют соустье пазухи с нижним носовым ходом. После удаления инородного тела больному вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки. ^ после огнестрельных ранений имеет ряд особенностей, от которых зависит исход лечения. Принято различать общий и специальный уход. Общий уход не отличается от ухода за любым тяжелораненым или больным. ^ обычно делят на два этапа - до и после оказания специализированной помощи. Задержка быстро разлагающихся пищевых остатков, скопление сгустков крови в полости рта, частиц отмирающих тканей и раневого отделяемого при обилии микрофлоры полости рта ведет к развитию гнилостных процессов и осложняет течение раневого процесса. Появление вторичных кровотечений и осложнений со стороны дыхательных путей также в значительной степени связано с развитием во рту гнилостной инфекции. Основой специального ухода является тщательная очистка полости рта раненого от сгустков крови и слизи, раневого отделяемого, остатков пищи, зубов, свободно лежащих осколков костей. Промывание полости рта и раны производится струей жидкости под давлением из резинового баллона или ирригационной кружки. Для промывания рта используют теплый раствор (37 - 38) перманганата калия или фурацилина 1:5000. После оказания специализированной хирургической помощи уход за раненым предусматривает следующие мероприятия: 1. Общий уход - придание больному полу сидячего положения, переворачивают с одного бока на другой, при кормлении и утолении жажды грудь раненого должна быть покрыта нагрудником. Для уменьшения слюноотделения дают 1- 2 таблетки аэрона, вводят под кожу 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Раненых с нарушением речи приучают к письменному обращению. 2. Специальный уход - тщательный уход за полостью рта. Для ходячих раненых в туалетных комнатах или в специальных ирригационных подвешивают металлический бак емкостью в 2 - 3 ведра, постоянно пополняемый теплым раствором. К дну бака прикрепляют резиновый шланг из дренажной трубки с зажимом, раненный присоединив к шлангу индивидуальный наконечник, самостоятельно промывает рот над раковиной. 3. Физиотерапия. Лечение гальванизацией целесообразно начинать до формирования рубцов, что оказывает благоприятное действие на течение заживления раны. Длительность стабильной гальванизации 20 мин, прерывистой 10 - 15 мин, по 23 - 30 сеансов ежедневно или через день. Для электрофореза применяют 5 – 20 % солевые р-ры йодистого калия, кальция, новокаина и др. Антибиотики вводят в ткани посредством постоянного тока при поверхностных воспалительных процессах. Пенициллин 100 000 ед. разведенный в 15 - 20 мл воды, вводят с отрицательного, а стрептомицин - с положительного полюса. Длительность сеанса и продолжительность курса лечения те же, что и при стабильном электрофорезе. Прерывистую гальванизацию рекомендуют при параличах лицевого нерва различного происхождения. Переменными токами низкой и высокой частоты (дарсонвализация и диатермия) пользуются при лечении различных заболеваний и последствий травмы лица и челюстей. 4. Лечебная физкультура. 5. Медикаментозная терапия: а) Антибактериальная терапия, б) Противовоспалительное лечение (амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота и др.) в) Иммунотерапия, г) Дезинтоксикационная терапия, д) Средства для поддержания сердечно-сосудистой системы и др. жизненно важных органов. Питание ожоговых больных является весьма сложным процессом (особенно при ожогах приротовой области). Пища - жидкая, протертая подается из поильника или воронки через трубочку. При сочетанных ожогах лица и кистей рук, кормление осуществляется медицинской сестрой. Предпочтителен пероральный метод, но не следует забывать и о возможностях применения парентеральных методов питания (полиглюкин и др. белковые, жировые, углеводные и витаминные препараты). Необходимо учитывать, что при приеме пищи в объеме от 1 до 4 см глотание затруднено, сопровождается болями. При объеме от 6 до 10 см глотание облегчается. Увеличение объема пищи свыше 10 см сопровождается болью при глотании и захлебыванием. Температура пищи 40 - 50 . Проглатывание воды, чая болезненно. Легче всего проглатывается кисель, сметана и каши сливкообразной консистенции. ^ На поле боя объем первой помощи предусматривает: 1 спасение жизни раненого - освобождение от завалов, тушение горящей одежды, вынос и вывоз раненных с поля боя, организация гнезд раненных в относительно безопасных местах на ротном участке; 2 устранение асфиксии - придание раненному, потерявшему сознание положения вниз лицом или на боку, головой в сторону раны. Прокол языка булавкой и фиксация к шее полоской марли или шнурком от перевязочного пакета; 3 остановка кровотечения - давящей повязкой, пальцевым прижатием сонной артерии к 6 шейному позвонку; 4 утоление жажды - дача воды из фляги; 5 предупреждение вторичного микробного заражения раны - наложение асептической повязки. ^ 1 контроль и исправление повязок, подбинтовывание, в необходимых случаях замена повязки; 2 введение тяжелораненым обезболивающих и сердечных средств; 3 остановка кровотечения - давящей повязкой, пальцевым прижатием; 4 предупреждение асфиксии (придание раненому положения вниз головой или на боку, головой в сторону раны, прокол языка булавкой и фиксация на шее). ^ 1 противошоковые мероприятия - проводится по общим правилам военно-полевой хирургии в установленном для конкретной обстановки объема; 2 остановка кровотечения - легирование сосуда в ране, тампонада раны. При сильном кровотечении из полости рта и глотки, невозможности отыскания источника его - трахеостомия, с последующей тампонадой полости рта и глотки; 3 борьба с асфиксией - прошивание языка шелковой лигатурой, фиксация к шее, мероприятия в зависимости от вида асфиксии; 4 утоление жажды: дача воды или теплого чая через поильник с резиновой трубкой; 5 профилактика банальной, столбнячной, гангренозной инфекции введение антибиотиков внутримышечно, противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) по Безредко. Противогангренозной сыворотки - по показаниям. ^ Основная задача: оказание исчерпывающей помощи по жизненным показаниям: 1 всем раненным снимают повязки, осматривают и производят туалет раны и полости рта (удаление сгустков, инородных тел мелких осколков кости, лежащих на поверхности раны); 2 окончательная остановка кровотечения (легирование сосудов в ране и на протяжении); 3 борьба с шоком - все раненные с шоком направляются в противошоковое отделение; 4 окончательное восстановление дыхания - все мероприятия в зависимости от формы асфиксии; 5 профилактика развития инфекции - введение антибиотиков внутримышечно и обкалывание раны. Раненым вводят сыворотку, если не вводили на предыдущем этапе; 6 фиксация отвисающих лоскутов мягких тканей - наложение пластиночных швов на отвисающие лоскуты. 7 хирургическая обработка ран - производится только раненым с поверхностными ранами мягких тканей, остающимися в команде выздоравливающих Омедб. 8 кормление раненых производится диетическими концентратами в горячем виде через поильник резиновой трубкой или зонд. ^ Огнестрельные повреждения лица и челюстей многообразны и сопровождаются нарушением функций жевания, дыхания, глотания, речи. Часто возникают опасные для жизни осложнения - кровотечения, асфиксии, шок. Близость головного мозга, зрения, слуха, крупных сосудов шеи, верхних дыхательных путей вызывает необходимость участия в лечении этой категории раненых смежных специалистов. Мелкие осколки зубов, зубных протезов и челюстей нередко могут вызывать дополнительные повреждения, а сообщение с полостью рта раневого канала вызывает дополнительное инфицирование раны. В связи с этим медицинская помощь челюстно-лицевым раненым должна быть максимально ускоренной. Лечебно - эвакуационное обеспечение раненых в РА осуществляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, существенной чертой которой является единство процесса лечения и эвакуации, в соответствии с требованиями военно-полевой медицинской доктрины. Главными отличительными чертами огнестрельных переломов является наличие раны, повреждение костей на месте действия снаряда вне зависимости от мест “ слабости “, осколочный характер перелома, быстро меняющаяся картина с момента ранения до поступления раненых в специализированные лечебные учреждения. Огнестрельные ранения костей являются более тяжелыми, чем неогнестрельные. По этой причине, в условиях военного времени особенно на передовых этапах эвакуации, главное внимание должно быть уделено определению степени опасности ранения для жизни, срочность оказания помощи, обеспечению транспортабельности с учетом общего состояния раненого. ^ По характеру повреждения По характеру перелома По локализации 1.сквозные а) изолированные 1.Линейные В пределах зубного ряда повреждения нижней челюсти 2.слепые б) комбинированные 2.Оскольчатые За пределами зубного ряда с др. областями - крупнооскольчатые- в) одиночные - мелкооскольчатые 3.касатель- г) множественные 3. С изъяном кости Комбинированные ные д) проникающие 4.Без изъяна кости в рот 5.Одностороние Прочие е) не проникающие 6. Двусторонние в рот 7. Сочетанные Повреждения зубов, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, ВНЧС, скуловой кости и костей носа. По опыту ВОВ огнестрельные повреждения только зубов и альвеолярных отростков составляют 7,8 % по отношению ко всем переломам челюстей (Я.М. Збарж). На верхней челюсти чаще, чем на нижней. Повреждения могут быть самыми разнообразными - отлом части коронки, всей коронки, раскалывание зуба вдоль полный вывих, вколачивание зубов, переломы альвеолярных отростков. В боковых отделах верхней челюсти переломы альвеолярных отростков могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, кровоизлияниями и попаданием в нее ротовой жидкости. В таких случаях необходимо применять меры для предупреждения гайморита. Огнестрельные переломы нижней челюсти в 70 % случаев бывают осколочные. Можно выделить следующие основные виды переломов: а) линейные; б) осколочные (мелкие и крупные) с нарушением непрерывности челюсти; в) краевые (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти; г) дырчатые переломы; д) с сегментарным дефектом челюсти; е) отрыв значительных участков челюсти; ж) сочетание различных переломов. Переломы сопровождаются нарушением непрерывности нижней челюсти, смещением отломков в направлении мышечной тяги. В случаях сильного повреждения жевательных мышц от удара ранящего снаряда отломки могут смещаться в направлении удара. Изолированные повреждения ВНЧС при огнестрельных ранениях встречаются редко, чаще они сочетаются с травмами нижней и нижней челюсти, скуловой кости. Огнестрельные повреждения верхней челюсти бывают разнообразными, как и повреждения других костей лицевого скелета. При травме верхней челюсти повреждения отмечаются в месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения. Сильные удары пуль, осколков на область повышенной прочности могут вызвать “отраженные переломы“ на участках наименьшего сопротивления (на местах отхождения отростков от тела челюсти и по линиям соединения с другими костями). Особенно часто повреждается верхнечелюстная пазуха. В нее могут попадать осколки, инородные тела при различных вариантах направления раневого канала. Вместе с челюстью могут повреждаться кости основания черепа, головной мозг, глазницы, лор-органы, различные нервы и сосуды. Огнестрельные переломы скуловых и носовых костей в период военных действий редко бывают изолированными. Наиболее тяжелыми бывают касательные ранения осколками, при которых нередко бывают сильные разрушения с полным отрывом их. Такие ранения часто сочетаются с повреждениями верхней челюсти и др. костей. ^ При огнестрельных ранениях с повреждением костей лицевого скелета имеются разнообразные клинические признаки, быстроменяющиеся. Имеются нарушения кожных покровов с наличием сгустков крови и выраженным отеком мягких тканей. При проникающих ранениях в полость рта слюна, образуются кожно-мышечные лоскуты, при сокращении которых видны дефекты кости, осколки, зубы. При двустороннем ранении нижней челюсти с повреждениями языка возникает затруднение дыхания - асфиксия. Огнестрельные переломы верхней челюсти очень разнообразны, как по локализации, так и по характеру перелома. Клиника перелома зависит от места внедрения, вида ранящего снаряда и направления канала. В одних случаях преобладают местные симптомы, в других - общие. Среди них головные боли, полная потеря зрения, повреждения ветвей лицевого нерва, околоушной слюнной железы, жевательных мышц, нарушено жевание, речь, появляются симптомы потери чувствительности, повреждение блуждающего, окологлоточного нервов и др. В 90 % случаев повреждается верхнечелюстная пазуха. Касательные ранения могут сопровождаться отрывом переднего отдела верхней челюсти, носовых и скуловых костей. Ранними симптомами огнестрельных повреждений скуловой кости являются затрудненное открывание рта, носовые кровотечения, боли при смыкании зубов, шум в ушах, снижение слуха и зрения, болевой чувствительности при повреждении подглазничного нерва. При осмотре имеется отек, рана, кровоизлияние в клетчатку глаза, глазная щель закрыта. Повреждения носа могут сопровождаться ссадинами кожи, отрывами крыла, кончика, происходит смещение костей, Как правило, повреждаются костная и хрящевая перегородка носа, сильное носовое кровотечение. При огнестрельных осколочных ранениях костей могут не только смещаться, но и уноситься снарядом, после чего возникают частичный или полный дефект, а также обширные деформации. Изолированные ранения ВНЧС встречаются в сочетании с другими повреждениями при ранении боковой поверхности лица. Диагноз повреждения костей устанавливают при обследовании наружных покровов, полости рта, хода раневого канала, установления подвижности отломков, повреждение зубов, верхнечелюстной пазухи и др. анатомических образований, что уточняется рентгенологическими методами. ^ К осложнениям повреждений костей лица относятся: огнестрельный остеомиелит, контрактуры, травматические гаймориты, травматические кисты, неправильное сращение костных отломков, ложные суставы, развитие костной мозоли и т.д. ^ - некоторые авторы рассматривают как нагноения костей раны. В этом случае осколки костей свободно лежащие в ране подвергаются некрозу (А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр). При распространении нагноения в глубину здоровой кости с последующим развитием остеомиелита. Образуются вторичные и третичные секвестры. Огнестрельный остеомиелит наблюдается в 58 – 98 % случаев. Клинические проявления: общая слабость, недомогание, похудание. Температура тела 38 – 40 С. Начало может быть острым, но процесс протекает вяло, с замедленной регенерацией. На рентгенограмме видны очаги деструкции в костной ткани. В процессе развития остеомиелита различают 3 стадии: 1. Острое воспаление в краях раны с расплавлением некротизированных тканей. 2. Формирование гнойного очага. 3. Образование и длительное существование гнойного очага после сращения кости. Профилактика гнойного остеомиелита заключается в ранней хирургической обработке раны с хорошей иммобилизацией, антибиотикотерапии, гигиене полости рта, калорийной пище, богатой белками и витаминами. Лечение травматического остеомиелита должно быть комплексным, где хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, флегмон, удаление костей) должно сочетаться с активным общим и местным лечением. ^ возникает при травмах верхней челюсти, скуловой кости. Особенно часто при огнестрельных ранениях повреждаются придаточные пазухи носа. В них скапливается кровь, которая является благоприятной средой для развития инфекции, особенно при наличии осколков, инородных тел. Развитие гайморита нарастает на 10 - 12 день после ранения появляется тяжесть в голове, боль, затрудненное носовое дыхание. Заболевание может протекать без подъема температуры. В поздние сроки развиваются периоститы, свищи, полипы, травматические кисты. Травматические гаймориты требуют хирургического лечения. Профилактика заключается так же в тщательной хирургической обработке в наиболее ранние сроки. ^ - встречаются редко и могут возникать после травмы за счет кровоизлияния в мягкие ткани и толщу губчатого вещества кости. Излившаяся кровь образует полость, которая выстилается соединительно-тканной капсулой. Клинически они в челюстях проявляют себя как околозубные кисты. Лечение так же хирургическое. Контрактуры - стойкое сведение челюстей, как осложнение встречается часто. Они могут быть частичные и полные, внесуставные и внутрисуставные. В развитии контрактур большую роль играют осложнения раневого процесса. Нестойкие контрактуры устраняются после ликвидации причинных факторов (инфекция, репозиция отломков костей, редрессация челюсти). Лечение стойких контрактур требует хирургических вмешательств - иссечение рубцов, удаление костных сращений, кровавой репозиции неправильно сросшихся костей, резекция венечного отростка, восстановление формы скуловой кости, дуги. Хирургическое лечение дополняется физиотерапией, применяемой механотерапией. ^ – это несросшийся перелом, сопровождающийся патологической подвижностью. Рентгенологически определяется наличие щели или дефекта кости до 1,5 см. При этом со стороны каждого отломка отмечается закрытие поверхности излома пластинкой компактного вещества. Образование ложного сустава определено местными и механическими нарушениями: неудовлетворительной фиксацией отломков, интерпозицией мягких тканей в щели перелома, изъяна кости, нагноение костной ткани раны. В таких случаях консолидация может наступать через 3-6 месяцев. При правильном лечении сращение наступает при дефектах челюсти на протяжении 2 см. Консервативное лечение как общеукрепляющее, лечение и регенерация кости дают эффект только при замедленной консолидации. При сформировавшемся ложном суставе лечение только хирургическое - костная пластика с надежной последующей иммобилизацией (Б.Д. Кабаков, А.И. Плотников). ^ развивается при переломах челюстей со смещением отломков и неудовлетворительной фиксации фрагментов. Незначительные нарушения окклюзии удаляются ортопедическими методами или зубными протезами. В тяжелых случаях прибегают к хирургическому лечению. ^ следует рассматривать не как истинное осложнение, а как косметическое нарушение. Если избыток костной мозоли нарушает функцию или вызывает обезображивание, то проводят хирургическое удаление избытка костной ткани. ^ Первая медицинская помощь - временная остановка кровотечения пальцевым прижатием, наложение на рану асептической повязки, пращевидной повязки на подбородок, искусственная вентиляция легких, наружный массаж сердца, введение под кожу промедола, согревание, утоление жажды. ^ раненым в лицо и челюсти оказывает фельдшер. Временная остановка кровотечения осуществляется асептической повязкой, при обильном кровотечении - пальцевым прижатием общей сонной артерии с последующим наложением повязки, клапана или зажима Аржанцева. Для транспортной иммобилизации используют марлевую повязку пращу или стандартную транспортную повязку. Применяют сердечно - сосудистые средства, дыхательные аналептики, наркотики. Полость рта протирают марлевыми салфетками и производят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и наружный массаж сердца, ингаляцию кислорода. Основная задача первой врачебной помощи (МПП) - борьба с шоком, кровотечением, асфиксией. Противошоковые мероприятия проводят по общим правилам военно-полевой хирургии. Временную остановку кровотечения достигают тампонацией раны, легированием или наложением кровоостанавливающих зажимов. При угрозе асфиксии очищают дыхательные пути, проводят искусственное дыхание ИВЛ, ингаляцию кислородом, прошивание языка или трахеотомии. Применяются анальгетики, новокаиновые блокады, сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики. Отломки челюстей фиксируют стандартной транспортной повязкой. Раненых согревают, дают горячий чай, вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. ^ включает реанимационные мероприятия и минимальный объем хирургических вмешательств, в первую очередь по жизненным показаниям (выведение раненых из состояния асфиксии и устранения причин ее вызывающих, окончательная остановка кровотечения, проведение комплекса противошоковых мероприятий, транспортная иммобилизация отломков челюстей, лигатурное связывание зубов, туалет полости рта и профилактика обезвоживания). Обильные артериальные кровотечения останавливают перевязкой сосудов в ране, а при невозможности - перевязывают наружную сонную артерию на стороне ранения. ^ оказывается в СВПХГ “голова, шея, позвоночник”. Раненых с длительными сроками лечения (более 3 месяцев) направляют на дальнейшее лечение в тыловые госпитали. К специализированной медицинской помощи относиться окончательная остановка кровотечения и обеспечение раненому дыхания, радикальная хирургическая обработка ран, репозиция и лечебная фиксация отломков челюстей, медикаментозные и диетические и др. специализированные лечения повреждений челюстно-лицевой области, профилактика и лечение осложнений раневого процесса, челюстно-лицевое протезирование и т.д. Медицинская сортировка проводиться на каждом этапе эвакуации, где выделяются следующие основные группы раненых и пораженных: 1. подлежащие изоляции 2. подлежащие специальной обработке (частичной или полной) 3. не нуждающиеся в изоляции и специальной обработке. Раненых из 3-й группы делят на легко и тяжело раненых. Сортируют в специально отведенных помещениях. На МПП все раненые и пораженные в ЧЛО подвергаются первичному осмотру стоматологом в сортировочно-эвакуационном отделении для определения очередности направления в перевязочную палатку: 1 очередь - с кровотечением, асфиксией и шоком 2 очередь - ранения с явлениями умеренного нарушения дыхания и речи, с обильно промокшими кровью и слюной повязками, а также все раненые с комбинированными и сочетанными поражениями после санитарной обработки направляются в перевязочную. 3 очередь- все прочие раненые, больные. В условиях современной войны при одновременном возникновении массовых потерь медицинская сортировка проводиться непосредственно на машинах. Снимаются с машин только те раненные, которые нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, остальные эвакуируются в ОМедБ на этом же транспорте. В первую очередь эвакуируются раненые в лицо и челюсти, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи, в особенности по жизненным показаниям. В первичных медицинских карточках у таких раненых оставляют красные полоски. Все прибывшие в ОМедБ раненые проходят через СП с целью выявления опасных для окружающих раненых, зараженным стойким ОВ или РВ или доставленных из зон заражения. Все они направляются в ОСО. Прочих раненых и пораженных делят на легко-, средней тяжести и тяжелораненых. Ходячие раненые направляются в эвакуационную палатку, носилочные доставляются в сортировочную палатку для тяжелораненых. Все раненые обследуются врачом-стоматологом в перевязочной со снятыми повязками для определения места дальнейшего лечения. При транспортной эвакуации раненых сортируют на группы: 1. Легкораненые (с изолированными повреждениями мягких тканей без дефектов, с переломами альвеолярных отростков, с повреждениями зубов) направляются ВПГЛР. 2. Раненые средней тяжести и тяжелые - это пострадавшие с огнестрельными переломами челюстей, обширными разрушениями мягких тканей или отрывом органов лица (носа, губы, подбородка и др.) около 60-65 % всех ранений лица. Такие раненые эвакуируются в СВПХГ. При сочетанных ранениях лица и др. областей на теле раненых эвакуируют в ВПМГ. При сортировке определяется очередность, вид транспорта, положение (лежа, сидя) для эвакуации по назначению. Временные госпитализированные в ОМед Б челюстно-лицевые раненые должны быть сгруппированы в одном месте и, находиться под наблюдением врача-стоматолога. ^ 1. Демонстрация и клинический разбор больных с повреждениями костей ЧЛО области или последствиями ранений. 2. Один из студентов в присутствии всей группы собирает анамнез у больного, описывает клиническую картину травмы, устанавливает предварительный диагноз. Диагноз уточняется, разрабатывается план лечения, назначаются противовоспалительные средства, стимулирующие регенерацию, препараты симптоматического лечения, диету, мероприятия по специальному уходу. 3. Если занятие идет в перевязочной, студенты проводят наложение повязок, шин, проводят туалет полости рта. 4. При клиническом разборе больных излагаются вопросы оказания помощи на том или ином этапе медэвакуации. 5. По теме занятия демонстрируются слайды. Решаются ситуационные задачи. 6. Студенты накладывают друг на друга средства временной, транспортной иммобилизации, используя при этом бинт, жесткую пращу с опорной головной повязкой, повязку Померанцевой-Урбанской, простая лигатурная повязка, кабельный и машинный швы. Лигатурное связывание может быть одночелюстным и межчелюстным. Показания к одночелюстному связыванию: травматический вывих зуба, частичный перелом альвеолярного отростка челюстей, перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда. Показания к межчелюстному связыванию: 1. Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков. 2. Любой перелом за пределами зубного ряда при условии неповрежденной верхней челюсти и наличие на отломках нижней челюсти устойчивых 2-3 зубов. 3. Перелом одной верхней челюсти при неповрежденной нижней. 4. Перелом обеих челюстей с использованием подбородочной пращи; при отстреле подбородочного отдела нижней челюсти с сохранением на боковых отделах нижней челюсти зубов. Противопоказания к межчелюстному связыванию: бессознательное состояние раненого, угроза асфиксии при кровотечении, сочетанное сотрясение мозга, расстройство желудочно-кишечного тракта. Лигатурное связывание накладывается при помощи бронзо-алюминиевых проволок диаметром 0,5 мм. Временное лигатурное связывание студенты выполняют на фантомах и на больных. ^ В условиях современной войны первичная хирургическая обработка ран часто будет проводиться в любые сроки после ранения. Поэтому необходимо обеспечить широкое применение всех средств направленных на предупреждение развития инфекции в ране - применение антибиотиков, своевременная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация и щадящая транспортировка раненых при эвакуации. Наличие соответствующих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, лор-хирурга, офтальмолога-хирурга, нейрохирурга, оснащенных необходимой аппаратурой, инструментарием, позволяют осуществить в полном объеме специализированную помощь челюстно-лицевым раненым. В основном специализированная хирургическая помощь будет оказываться в СВПГ (голова, шея, позвоночник) на передовой госпитальной базе и СВПНГ - в госпитальной базе тыла страны. Эти два госпиталя имеют принципиально одинаковую структуру с незначительной разницей в штатном составе. Основное положение военно-полевой хирургии, что все огнестрельные ранения рассматривать, как микробнозагрязненные и соответственно этому подлежат лечению. Переходу микробного загрязнения в инфекцию раны препятствует проведение консервативных мероприятий - повязка, быстрый вынос с поля боя, борьба с шоком, кровопотерей, асфиксией, применение антибиотиков. Главное же значение в профилактике раневых инфекций имеет хирургическая обработка. Необходимо подчеркнуть, что эта операция совершенно нетипичная и требует в каждом случае индивидуального подхода. Существует первичная и вторичная хирургическая обработка. По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную, позднюю хирургическую обработку. Ранняя – в 1-е, отсроченная – на 2-е сутки после ранения, поздняя позже 48 часов. Необходимо стремиться к одномоментной и исчерпывающей хирургической обработке ран. Первичная хирургическая обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, в экономной резекции выступающих острых краев кости и в покрытии оставшихся отломков мягкими тканями. Все наиболее крупные осколки кости, сохранившие связь с мягкими тканями, тщательно укладываются и покрываются мягкими тканями, мелкие осколки удаляются. Ранения с повреждением альвеолярных отростков и зубов требуют удаления разрушенных зубов, удаляют зубы, находящиеся в щели перелома. Следующим моментом операции является иммобилизация отломков, которая проводится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на слизистую оболочку и наружные покровы. После фиксации отломков в первую очередь ушивают рану со стороны полости рта, а затем снаружи. При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти (в 90 % случаев повреждается верхнечелюстная пазуха), поэтому должна проводиться ее ревизия, удаляются сгустки крови, осколки, кости, зубы инородные тела, отслоенные участки слизистой оболочки. Доступ к верхнечелюстной пазухе проводится через рану или делают типичную операцию по Колдуэл-Люку. После ревизии пазухи ее промывают растворами антисептиков, делают широкое соустье с нижним носовым ходом, операционная рана зашивается. При наличии соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта применяются операции по закрытию соустья. Хирургическая обработка ран скуловой кости, дуги и носовых костей принципиально не отличаются от таковой при повреждении верхней и нижней челюсти. Придается значение репозиции скуловой кости и дуги, носовых костей с их фиксацией. При закрытых переломах скуловой кости можно репонировать скуловую кость лопаткой Буяльского или крючком Лимберга. При огнестрельных ранах репозиция проводится во время хирургической обработки через рану, фиксацию можно сделать, применяя, костный шов. В случаях “закрытых” переломов костей носа, проводится их репозиция обычным способом, с последующей тампонадой носовых ходов. ^ Различают средства временной (транспортной) иммобилизации и постоянной (лечебной). При повреждении челюсти для временного закрепления отломков раненым накладывают стандартную повязку, состоящую из головной опорной повязки с резиновыми лентами и жесткой подбородочной пращи. Вначале на голову накладывают опорную повязку, укрепляя ее тесемками, подбородочную пращу выстилают стерильной ватно-марлевой салфеткой. После чего пращу подводят под подбородок и при помощи резиновых лент фиксируют к опорной головной повязке. Опорная головная повязка с подбородочной пращей имеется в комплекте Б-2 на МПП и накладывается врачом-стоматологом. ^ может быть давящей, и показана при: а) переломах верхней челюсти с сохранением большинства зубов позволяющих неповрежденной нижней челюсти удерживать верхнюю б) переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда с сохранением зубов на обеих челюстях в) переломах обеих челюстей в сочетании с наложением шины-ложки Лимберга на верхнюю челюсть. При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда следует накладывать поддерживающую повязку. Временную иммобилизацию при первой медицинской помощи челюстно-лицевым раненым осуществляют подручными средствами. На поле боя для этого используют шапку-ушанку, ушки которой завязывают под повязкой в подбородочной области, фиксацию бинтом, матерчатым лоскутом и др. В МПП иммобилизация временная осуществляется с помощью жесткой пращи и опорной головной повязки (комплект Б-2). В ОМедБ - можно применить лигатурное связывание, жесткую пращу с опорной головной повязкой (комплект Б-2). ^ репозиции и фиксации отломков челюсти делят на ортопедические и хирургические. При ортопедическом методе применяют ручную репозицию отломков и закрепление их назубными шинами из алюминиевой проволоки. Шины изготавливают индивидуально с соблюдением определенных правил: иметь контакт с зубом хотя бы в одной точке, захватывать по возможности большее количество зубов, ее петли не должны плотно прилегать к десне (под углом 45). Шина в межзубном промежутке не должны быть длиннее 3-4 см. Для изготовления проволочных шин используется алюминиевая проволока в диаметре 1,8-2 мм и бронзово-алюминиевая лигатурная для фиксации шины сечением 0,5 мм в диаметре. 1. Шина-скоба применяется при одиночных переломах нижней челюсти с небольшим смещением отломков в пределах зубного ряда и при наличии на каждом отломке 2-3 устойчивых зуба. 2. Шина с распорочным изгибом, показана при переломах с дефектом в зубном ряду или кости. 3. Шина с наклонной плоскостью накладывается на здоровую челюсть для удержания альвеолярного отростка противоположной челюсти в период долечивания. 4. Шина с опорной плоскостью применяется при огнестрельных ранениях верхней челюсти при свисании небных лоскутов. 5. Шина с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением показана при переломе в дистальных отделах тела нижней челюсти в области угла ветви, суставного отростка. Эта шина применяется, как репонирующая при смещенных отломках двойных и множественных переломах. Стандартная назубная ленточная шина В.С. Васильева, предложена в 1967 г. Ленточные шины изгибают и закрепляют по наружной поверхности зубной дуги с симметричным расположением крючков на обеих сторонах. Шина Ванкевич - надежный назубный съемный аппарат, предложенный в 1943 году с целью активного воздействия на отломки нижней челюсти с помощью наклонных плоскостей - пелотов. Их применяют для удержания отломков нижней челюсти от смещения кнутри при “отстреле” или дефекте тела нижней челюсти. Аппарат позволяет сохранить жевательную функцию. Надевается шина на неповрежденную верхнюю челюсть и наклонные плоскости - пелоты удерживают отломки нижней челюсти с внутренней стороны. Шина Порта-Гунинга показана для фиксации отломков беззубой нижней челюсти. Состоит из двух половин - верхней и нижнечелюстной, охватывающих альвеолярные отростки челюстей. При беззубой верхней челюсти шина имеет небную пластинку. В передней части шины имеется довольно большое овальное отверстие для питания раненого. Студенты на фантомах накладывают шину-скобу, шину с распорочным изгибом, с наклонной плоскостью, опорной плоскостью, двухчелюстную назубную шину с зацепными крючками и резиновой тягой, стальную ленточную шину Васильева. Клинический разбор больного с переломом челюсти, изучаются рентгенограммы, определяются показания к наложению той или иной шины, определяют этап медицинской эвакуации. Студенты в перевязочной накладывают назубную шину больному с переломом челюсти (если имеется). Преподаватель по ходу работы фиксирует внимание студентов на правилах и методике наложения шин. Кроме того, при невозможности репонировать и закрепить отломки ортопедическими способами используют оперативные методы (остеосинтез). Под “остеосинтезом” подразумевается любое оперативное соединение костных отломков. Показания: Переломы беззубых челюстей. Переломы тела челюсти при отсутствии зубов на одном из отломков. Переломы челюсти с недостаточным количеством зубов для наложения ортопедических аппаратов. Косые и продольные переломы челюсти с выраженным смещением. Переломы угла и ветви челюсти с выраженным смещением; переломы суставного отростка с вывихом головки и укорочением ветви на 0,5 - 1 см; перелом любой локализации, когда ортопедические аппараты не удерживают отломки в правильном положении; перелом любой локализации при подвижности зубов 2 – 3 степени; переломы с интерпозицией отломков мягкими тканями. Переломы с явлениями повреждения сосудисто-нервного пучка (жжение, боль в нижней губе и др.). Переломы в области кист челюсти; переломы челюсти при наличии глубокого прикуса. Переломы челюсти у больных с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакальное состояние и др.); старые переломы с замедленной консолидацией, и при наличии травматического остеомиелита; неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти; огнестрельные травмы, когда можно сочетать обработку ран мягких тканей и кости; переломы нижней челюсти в сочетании с комбинированными поражениями ЧЛО. Сегодня имеется много способов оперативного лечения переломов нижней челюсти. Всех их объединяет один момент - фиксирующее приспособление находится в контакте с костной тканью. В то же время, они отличаются друг от друга принципом устройства и наложения закрепляющих конструкций. Все оперативные методы фиксации челюстей делят на 2 группы: 1. прямой остеосинтез - фиксирующее устройство непосредственно соединяет концы отломков, т.е. проходят через плоскость перелома, внутри кости, накладывается на поверхность кости или частично внедряется в кость. В этом случае необходим открытый доступ к перелому, рана закрывается наглухо. 2. непрямой остеосинтез - фиксирующее устройство накладывается на кость или внедряется в нее на некотором расстоянии от места перелома, а закрепление производиться вне костной раны. Классификация методов остеосинтеза нижней челюсти по В.А. Дунаевскому: ^ : а) внутрикостные (штифты, стержни, внутрикостные спицы и винты); б) накостные (костный клей, круговые лигатуры без наддесневых шин, полумуфты или желобки, охватывающие край челюсти) в) внутрикостно-костные (костный шов, накостные пластинки на шурупах, костный шов в сочетании с накостными спицами или пластинками, внутрикостно-накостный шов типа тавровой балки, “механический” остеосинтез параллельно-образным способом с помощью костно-сшивающих аппаратов, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс. ^ : а) внутрикостные (спицы Киршнера по Делау, штифтовые внеротовые аппараты, штифтовые внеротовые аппараты с компрессорным устройством) б) накостные (подвешивание нижней челюсти к верхней, назомандибулярная фиксация, круговые лигатуры с наддесневыми шинами и протезами по Блэку, клеммовые внеротовые аппараты-зажимы, клеммовые внеротовые аппараты с компрессорным устройством и др.). При переломах верхней челюсти применяют, в основном, оперативно- ортопедические способы: 1. Метод Фидершпиля заключается в наложении назубной проволочной шины. Затем в области первого или второго моляра, к ней прикрепляется с обеих сторон тонкая стальная проволока, свободный конец которой выводится через просвет толстой пункционной иглы на кожу лица и закрепляется, после репозиции отломков, к гипсовой опорной головной повязке. 2. Метод Адамса осуществляют наложением назубной проволочной шины. При переломе фор 1-2 разрезом кожи по верх ненаружному краю орбиты (с двух сторон) обнажается скуловой отросток фронтальной кости, бором просверливают отверстие, через него проводится проволочная лигатура. Затем через туннель из кожной раны по переднему краю височной области, под скуловой дугой и бугром верхней челюсти или через просвет специальной иглы свободные концы лигатуры проводятся в преддверии полости рта на уровне первого моляра и фиксируются к проволочной шине после репозиции отломков верхней челюсти. При переломе фор 3, возможна фиксация отломка аналогичным способом к нижнему краю орбиты с соответствующим оперативным доступом. 3. Наложение костного проволочного шва с последующим сшиванием раны возможно при переломах верхней челюсти, при фор 1 в области грушевидного отверстия, при фор 2 по нижнеглазничному краю и при фор 3 в области скулолобного шва. 4. Метод Макиенко - интеросальная скелетная фиксация производится спицами Киршнера, в большей своей части под местной анестезией. При переломах фор 3 спицы вводят через нижний край скуловой кости вперед по направлению к переднему носовому выступу - сначала с одной, затем с другой стороны. При переломе фор 2 спицы вводят в горизонтальном направлении и симметрично от одной скуловой кости к другой. При лучевых поражениях оперативные методы лечения перелома являются методом выбора. Ортопедические способы фиксации челюстей противопоказаны в связи с тем, что в полости рта в этом случае возникают кровоизлияния, стоматиты, лучевые некрозы слизистой оболочки полости рта, что ухудшает не только уход за полостью рта, питание раненных, но и замедляет консолидацию и способствует развитию некрозов. При этом спицы проходят через тело верхней челюсти, по дну гайморовой пазухи и носа, концы спиц при этом виде перелома выводят на кожу, а затем фиксируют жестко к опорной головной повязке. ^ . В России применяется несколько видов внеротовых аппаратов для закрепления отломков нижней челюсти, чаще всего применяются аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа. Сконструированы они по одному принципу и отличаются только количеством деталей и формой накостных зажимов. Закрепление отломков при помощи накостных аппаратов применяется при дефектах тела и угла нижней челюсти протяженностью не менее 2 см. Аппарат Рудько представляет собой комплект, состоящий из крючков (зажимов), соединительных муфт, прямых и дугообразных стержней. Зубцы и винт зажима захватывают нижнюю челюсть с внутренней и наружной стороны. Методика наложения: после обезболивания и обнажения области перелома на каждый отломок накладывают накостный зажим отступая от края дефекта не менее 2 см, по ту и другую сторону центрального винта зажима. Крючок зажима фиксируется плотно к челюсти, затем отломки сопоставляют по прикусу и накостные зажимы соединяют между собой внеротовой штангой при помощи соединительных муфт. Затем достигается неподвижность отломков. Рана послойно ушивается. Вокруг браншей кладут тампоны из йодоформной марли, накладывается стерильная повязка в связи с возможным остеонекрозом, около винта и зубцами крючка, через 10 - 12 дней винт следует подтягивать. Снимается аппарат через 30 - 35 дней. Аппарат Збаржа для фиксации отломков нижней челюсти имеет незначительные конструктивные отличия от аппарата Рудько. Методика наложения и показания к применению те же. Лечебная иммобилизация может быть верхней челюсти осуществлена верхнечелюстным комплексом аппарата Збаржа. Комплект состоит из назубной шины с металлическими планками, соединительных стержней и муфт. Назубная шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с небной и щечной стороны. К зубам дуга фиксируется лигатурной проволокой. Внеротовая часть состоит из двух проволочных стержней, отходящих от наружной дуги шины на уровне премоляров. Опорная головная повязка образована двойной тесьмой на боковой поверхности, которой с двух сторон имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство состоит из 4-х стержней и 8 пар муфт, которые попарно насаживают на специальные втулки и крепятся винтами. Для фиксации беззубой верхней челюсти необходимо изготовить пластинку небную из быстро твердеющей пластмассы, при этом шина-дуга от аппарата может быть использована как поддерживающий аппарат. Закрепление отломков верхней челюсти при помощи аппарата Збаржа осуществляется в определенной последовательности. Вначале производиться подгонка шины к зубам и фиксация их лигатурой, затем накладывают опорную головную повязку, после чего отломки окончательно репонируют и все детали закрепляют винтами. ^ Уход за пострадавшими слагается из общего и специального ухода. Необходим контроль над наложенными шинами, аппаратами с целью проверки их фиксации и предупреждение пролежней. У челюстно-лицевых раненых раны непосредственно сообщаются с инфицированными полостями рта и носа. Общий уход в основном такой же, как и уход за любым тяжелораненым. Следует обращать внимание на мероприятия, направленные на профилактику вторичных кровотечений и бронхопульмональных осложнений и учитывать особенности ранений челюстно-лицевой области. Питание челюстно-лицевых раненых затруднено в течение 3-7 дней, что вызывает иногда необходимость кормления через зонд. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей и иметь температуру около 50 С. Она хорошо проходит через поильник с резиновой дренажной трубкой диаметром 8-10 мм. При наложении шины с межчелюстным скреплением в полости рта трубку вводят в дефект в зубном ряду или за зубным рядом. При обширных повреждениях и полном нарушении герметизации полости рта раненых кормят с помощью зонда, введенного в пищевод. Пищу вводят с помощью большого шприца 150-200 мл, медицинский персонал следует обучить кормлению раненых в лицо. Начиная с МПП необходимо иметь на оснащении поильник с резиновыми трубками, а в ОМедБ и госпиталях - шприцы емкостью 150-200 мл. Для питания используют пищевые концентраты в виде брикетов. Брикет с концентратом помещают в кружку, заливают кипятком и через 10 мин. можно принимать пищу. Пища получается сливкообразной консистенции и свободно проходит через зонд. В МПП раненым утоляют жажду, в ОМедБ дают пищу по первой диете. В лечебных учреждениях в течение 1-1,5 месяцев раненые получают первую челюстную диету, после снятия шин назначают - 2 челюстную механически и химически щадящую, а в последние дни - общую диету. На занятиях проводится демонстрация больного с переломом челюсти, нуждающегося в фиксации отломков одним из оперативных методов. Избирается наиболее рациональный метод фиксации к конкретному больному с указанием на каждом этапе и как осуществлена специализированная помощь. Занятие может проводиться в операционной или перевязочной, студенты участвуют в операциях, перевязках. В учебном кабинете студенты работают на фантомах с аппаратом Рудько, накладывают, снимают, собирают аппарат. В учебной комнате на стенде преподаватель демонстрирует оперативные методы лечения переломов челюстей. ^ :Задача 1. В челюстно-лицевом отделении госпиталя у больного, 53 лет, с огнестрельным касательным ранением в области нижней челюсти справа, после проведения первичной хирургической обработки раны, спустя 4 суток повысилась температура тела, появился озноб, головная боль. При осмотре определяется гнойное отделяемое по дренажу из ушитой раны. 1 . Какой вид осложнения отмечается в данном случае? 2. Какая дальнейшая тактика лечения? Задача 2. В поликлинику обратился больной, 48 лет, с жалобами на затрудненный прием пищи и боли в области нижней челюсти справа. Отмечает, чти около 2-х месяцев назад лечился по поводу огнестрельного ранения и области тела нижней челюсти справа. Была проведена первичная хирургическая обработка раны, иммобилизация челюстей бимаксилярными гнутыми проволочными шинами с фиксацией резиновой тягой. При осмотре определяется подвижность нижней челюсти в области тела справа, признаков воспаления не отмечается. 1. Вид осложнения. 2. Какая дальнейшая тактика лечения? Задача 3. В клинику доставлен пострадавший, 29 лет, с огнестрельным касательным ранением в области носа, в результате чего произошел отрыв мягких тканей концевого отдела. 1. Какой вид пластики целесообразнее использовать? Задача 4. У пациента, 38 лет, спустя 8 месяцев в результате огнестрельного ранения образовалась рубцовая деформация и выворот нижней губы справа. Рубцово измененная ткань занимает площадь 0,5x1,5 см. Какой вид пластики целесообразнее использовать? Задача 5. В госпиталь доставлен раненый, 24 лет, в челюстно-лицевую область с жалобами на обильное слезотечение и чувство жжения в области лица. При осмотре в области ската носа определяется входное отверстие раневого канала с обугленными краями, который слепо заканчивается в области перегородки носа. При рентгенологическом исследовании инородных тел не обнаружено. 1. Вид ранения. 2. Какая дальнейшая тактика лечения? Задача 6 Больной, 19 лет, обратился в клинику с жалобами на припухлость подподбородочной области, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, болезненность в этой области, невозможность приема твердой пищи, общую слабость, недомогание. Из анамнеза выяснили, что 5 недель назад получил огнестрельное сквозное ранение в подбородочный отдел нижней челюсти, доставлен скорой помощью в стационар ЦРБ по месту жительства, где общим хирургом была проведена ПХО раны и временная иммобилизация фрагментов с помощью мягкой подподбородочной пращи. Направлен в стационар областной больницы, где повторно проведена хирургическая обработка наложен наружный аппарат для остеосинтеза, проводилось комплексное лечение, но через месяц после ранения появились признаки вторичного инфицирования раны, гнойное отделяемое, кожа гипермирована. При рентгенологическом исследовании подбородочного отдела нижней челюсти отмечаются тени свободно лежащих мелких секвестров.
Задача 7 Больной, 27 лет, обратился в клинику с жалобами на подвижность фрагментов нижней челюсти слева. Из анамнеза выявлено, что месяц назад в течении недели лечился в стационаре по поводу перелома угла нижней челюсти слева, затем амбулаторно наблюдался в поликлинике по месту жительства, где были сняты шины на 5 неделе после травмы. Была обнаружена подвижность фрагментов нижней челюсти. Направлен на оперативное лечение. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания, гепатит В. При осмотре конфигурация лица не изменена, признаков воспаления в области перелома нет. В области рта: отмечается подвижность фрагментов в области угла нижней челюсти слева, пальпация безболезненна. При рентгенологическом исследовании определяется линия перелома в области угла нижней челюсти слева, расхождение фрагментов челюсти до 1.5 см.
Задача 8 Больной, 32 лет, поступил в клинику с жалобами на припухлость в нижнем отделе щечной области справа и наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, припухлость в подчелюстной области справа и боли в этой области, усиливающиеся при приеме пищи. Из анамнеза выяснено, что 5 недель назад получил автотравму, удар получил в область нижней челюсти справа. К врачу обратился через неделю после травмы, с признаками воспаления. Лечился в стационаре, затем в поликлинике. Через неделю после снятия бимаксилярных шин снова появилась припухлость в околочелюстных тканях справа, гиперемия кожи, открылся свищевой ход с гнойным отделяемым. Три дня назад появилась припухлость и боли в подчелюстной области справа, усиливающиеся при приеме пищи. По общему статусу практически здоров. При местном осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости и гиперемии мягких тканей в нижнем отделе щечной области, подчелюстной области справа, в центре инфильтрата имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При бимануальной пальпации определяется кокремент диаметром до 0,5 см. в проекции протока правой подчелюстной слюнной железы, из протока справа слюна не выделяется. Подвижности фрагментов нижней челюсти справа в месте предшествующего перелома нет, зубы из линии перелома не удаляли.
Задача 9. Больной, 48 лет, обратился в клинику с диагнозом: травматический остеомиелит нижней челюсти справа. Жалобы предъявляет на подвижность фрагментов нижней челюсти, наличие деформирующих рубцов щечной области справа. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад получил огнестрельное ранение в область правой половины лица. Проводили ПХО ран лица, наложение бимаксилярной шины, отмечалось осложненное заживление. 1,5 мес. назад во время драки получил травму в области угла нижней челюсти справа, к врачу не обращался лечился дома. Заметил подвижность фрагментов нижней челюсти справа. По общему статусу практически здоров. При местном осмотре конфигурация лица изменена за счет рубцовой деформации щечной области справа, признаков воспаления нет. Отмечается подвижность фрагментов в области угла нижней челюсти справа.
Задача 10 При сквозном ранении левой щечной области, сопровождающимся повреждением языка у больного отмечается интенсивное кровотечение в области языка, кровь алого цвета, фонтанирует.
Тесты: ^ а) первого часа б) 8-12 часов в) 24 часов г) 48 часов д) 72 часов ^ а) первого часа б) 8-12 часов в) 24-48 часов г) 3 суток д) 8 суток 3. Первично отсроченный шов при ранениях лица накладывают: а) на 4-5 сутки б) на 6-7 сутки в) на 7-8 сутки г) на 8-9 сутки ^ а) гамма-глобулина б) антирабической сыворотки в) стафилококкового анатоксина г) противостолбнячной сыворотки ^ а) ревизию раневого канала б) удаление инородных тел, сгустков крови, осколков кости и зубов в) удаление нежизнеспособных тканей г) остановка кровотечения д) фиксация отломков е) реплантация зубов в щели перелома
а) аппаратом Рудько б) проволочным швом в) ленточными швами Васильева г) шиной Вебера
а) нагноение раны б) травматический отек в) гранулирование г) эпителизация и рубцевание
а) оперативный; б) механотерапия; в) медикаментозное; г) все ответы не верны; д) верные ответы в) и г);
а) на 4 – 5е сутки б) на 8 – 9е сутки в) после эпителизации раны г) после отторжения некротизированных тканей и появления грануляций
а) Збаржа б) остеосинтез в) Адамса г) двухчелюстные шины с резиновой тягой, дополненные пращевидной повязкой Ответы к ситуационным задачам Задача 1. 1. Развивается гнойно-воспалительный процесс, назревает огнестрельный остеомиелит нижней челюсти справа. 2. Назначается антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая и дезинтоксикационная терапии. Секвестры следует удалять по мере их формирования. Задача 2. 1. Ложный сустав. 2. Костная пластика. Задача 3. Можно устранить дефект пластикой местными тканями (лоскутом на ножке с губощечной складки), а также острым филатовским стеблем. Задача 4. Следует использовать пластику местными тканями (встречными треугольными лоскутами, или лоскутами на ножке). Задача 5. 1. Наличие клиники поражения слезоточивым газом, а также обуглившие края раны свидетельствуют об огнестрельном ранении в упор из газового оружия (пистолета). Следует провести первичную хирургическую обработку (ПХО) раны с ее ревизией и послойным ушиванием, симптоматическую терапию, необходима консультация окулиста. Задача 6. 1. Жалобы больного свидетельствуют о воспалительном пролцессе в подбородочном отделе нижней челюсти, развившийся спустя 5 недель после огнестрельного ранения по данным анамнеза. Крупный осколок, поставленнныйц во время ПХО и фиксированный аппаратом внеочаговой фиксации с рентгенологическими признаками некроза, консолидацией между ним и фрагментами нижней челюсти нет, по всей вероятности он соответствует зоне молекулярного сотрясения ткани и в настоящее время его следует удалить вместе с секвестрами. 2. Травматический огнестрельный остеомиелит нижней челюсти в подбородочном отделе не стадии формирования секвестров. 3.Следует удалить секвестры и провести костную пластику образовавшегося дефекта нижней челюсти. Задача 7. 1. Ложный сустав в области угла нижней челюсти слева. 2. Лечение оперативное – удаление компактных пластинок с поверхностей фрагментов, обращенных в щель перелома и компрессионный остеосинтез. Задача 8. 1. Травматический остеомиелит нижней челюсти справа. 2.Следует выяснить, какое лечение проводили больному, провести рентгенологическое исследование. 3. Состояние правой подчелюстной слюнной железы, по всей вероятности соответствует слюнокаменной болезни и не имеет отношения к травматическому остеомиелиту нижней челюсти справа. Задача 9. 1. Ложный сустав в области угла нижней челюсти справа. 2. Необходимо собрать более полный анамнез заболевания, характер травмы, проводимого лечения. 3. Связи между рубцовой деформацией щечной области справа и наличием ложного сустава в области нижней челюсти справа не определяется. Задача 10. 1 Первичное кровотечение из язычной артерии. Артериальное кровотечение. 2. Во время ПХО, следует перевязать сосуд в ране, в случае безуспешной попытки, перевязка наружной сонной артерии. Ответы к тестам: 1- в; 2 – в; 3 – а; 4 – г; 5 – е; 6 – а; 7 – б; 8 – а; 9 – г; 10 – в. Литература: Т.Г. Робустова /Хирургическая стоматология: учебник- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – 688с. ^ Солдат Н. , 19лет поступил на МПП через 4 часа, со сквозным осколочным ранением нижней трети лица. Повязка промокла кровью и слюной, после снятия которой имеется отек мягких тканей правой половины лица, обширная рваная рана правой щеки слева. Входное отверстие точечное, расположенное в области щеки слева. Щека кровоточит, здесь же отмечается обильное истечение слюны. В просвет раны выстоит конец из отломков челюсти 1. Установите диагноз. 2. Окажите первую врачебную помощь раненному. 3. Заполните первичную медицинскую карту. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям