Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Цель лекции Морфология эклапсии Внематочная (эктопическая) беременность Морфологическая диагностика Пузырный занос Болезни женских половых органов Рак шейки матки Посттравматические процессы |
|
^ Дать характеристику основным заболеваниям женских половых органов и молочных желез. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1.Гестозы, невынашивание беременности, эктопическая беременность. 2. Трофобластические болезни. 3. Болезни женских половых органов: воспалительные, дисгормональные, опухолевые. 4. Болезни молочной железы: доброкачественные дисгормональные и рак. Беременность - особый период в жизни женщины, требующий напряжения всех систем организма. В крови появляются гормоны и биологически активные вещества, вырабатываемые плацентой, что значительно изменяет гормональный статус и показатели обмена веществ. Не удивительно потому, что хронические заболевания при беременности могут обостряться или приобретать особые черты: изменяется потребность в инсулине при сахарном диабете, усиливается гипоксия при пороках сердца. Очень неблагоприятно сказывается беременность на течении болезней почек и мочевыводящих путей. Однако существует особая группа патологических состояний, определяемых как "болезни беременности" - это болезни, патогенетически непосредственно связанные с беременностью, осложняющие ее течение и, как правило, исчезающие после ее окончания. Основными клинически значимыми болезнями беременности являются гестозы, невынашивание, внематочная (эктопическая) беременность, трофобластические болезни. Гестозы являются наиболее частой патологией, непосредственно связанной с беременностью. Термин "токсикоз", которым раньше обозначали эту патологию, был введен в начале века, когда предпоалагалось, что при беременности появляются какие-то специфические токсины. Теория эта не подтвердилась, а название осталось. Позднее было предложено много различных терминов, но так как патогенез токсикозов до сих пор неясен до конца, предложено пользоваться индифферентным термином "гестоз" (дословно - состояние, связанное с беременностью). На практике большинство акушеров продолжают пользоваться термином "токсикоз". В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы. К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Ранние гестозы возникают на 1-3 месяце беременности и связаны, наиболее вероятно, с перераздражением вегетатитвных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры головного мозга. Чрезмерная рвота - до 20 раз в сутки- приводит к резкому истощению и обезвоживанию больнойавитаминозу, в очень тяжелых случаях может развиться гипохлоремическая кома. А таких ситуациях акушеры предпочитают прерывание беременности. Птиализм (слюнотечение) - более редкая форма раннего гестоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (более 1 л слюны в сутки). Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, преэклампсией и экласпсией. В настоящее время для обозначения поздних гестозов чаще применяется термин "ЕРН-гестоз" (edema, proteinuria, hypertensia). Указанные выше симптомы - отеки, протеиурия, повышение артериального давления - являются основными диагностическими признаками этого состояния. Виды поздних гестозов являются последовательными стадиями заболевания. Следует отметить, что в анголязычной литературе первые три вида гестоза объединяются под термином "преэкслампсия" и, таким образом, выделяют лишь две формы ЕРН-гестозов. Поздние гестозы развиваются с 32 по 34 неделю беременности, однако есть вполне обоснованное мнение, что начало их развития приходится на гораздо более ранние сроки, а а последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Частота возникновения поздних гестозов, по данными различных авторов, значительно варьирует: наиболее достоверной, очевидно, следует считать частоту 8-12%. Поздние гестозы обычно встречаются у первобеременных; гораздо чаще чем в популяции, они наблюдаются при многоплодной беременности. Существует более 30 теорий патогенеза ЕРН-гестоза. Это свидетельствует о том, что окончательно патогенез гестозов пока нераскрыт. Множество исследований посвящено изучению самых разных аспектов гестозов, и некоторые авторы, обнаружив те или иные изменения в организме беременных, не избежали искушения выступить с новой теорией патогенеза. Так, причиной гестозов сичтали нарушение функции ЦНС, эндокринной системы, синтеза простагландинов, сдавление почечных артерий растущей маткой и др. Если следовать этому принципу, теорий патогенеза может быть неограниченное количество, т.к. при гестозах наблюдается синдром полиорганной недостаточности, и разнообразные нарушения можно обнаружить во всех системах и органах. К сожалению, пока остается неясной первопричина гестозов, но в настоящее время можно с уверенностью говорить о наличии двух основных патогенетических звеньев - поражении почек и плаценты. Изменения почек при ЕРН-гестозах характеризуется отложением иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров клубочков, набуханием эндотелия капилляров клубочков, пролиферацией мезангиальных клеток, что принято объяснять гиперреакцией матери на плодовые антитела, попадающие в кровоток с образованием иммунных комплексов. Эти изменения укладываются в картину мезангиального гломерулонефрита. Описанные изменения -приводят к уменьшению фильтрации, вызывают протеинурию, провоцируют выброс ренина и, таким образом, способствуют повышению артериального давления, задержке жидкости в тканях. Ишемия плаценты является вторым важным патогенетическим компонентом ЕРН-гетозов. Она обусловлена нарушением физиологического процесса адаптации спиральных артерий при беременности. При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий и позднее - в миометрий, закономерно вызывая при этом следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются и на их месте образуется широкий слой фибриноида. Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10-15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуда независимыми от воздействия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения являются необоходимыми для обеспечения нормального течения берменности, поэтому их называют физиологическими или гестационными. При ЕРН-гестозах в спиральных артериях отсутствует инвазия трофобласта в миометрий. Просвет спиральных артерий остается узким, и плацента испытывает недостаток крови. Пока не установлено, связано ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями стромы миометрия, либо с какими-то другими причинами. Ишемизированная плацента выделяет прессорные вещества, что приводит к повышению артериального давления у беременной. На компенсаторный характер повышения артериального давления указывает тот факт, что в ряде случаев гипотензивная терапия, улучшая состояние женщины, неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Клиническими проявлениями ЕРН-гестозов ялвляются нарастающие отеки, протеинурия, повышение артериального давления. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяется головная боль, расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги - грозный симтом эклампсии (в переводе с греческого означает внезапность). Судороги могут быть спровоцированы ярким светом, болью от инъекции, даже шумом. Поэтому в каждом родильном доме оборудована специальная комната с зашторенными окнами, аппаратом для проведения рауш-наркоза. Половина случаев эклампсии развивается во время родов, прогноз при этой форме достаточно благоприятный, она обычно быстро купируется после родоразрешения. Наиболее тяжело протекает эклампсия, симптомы которой появились уже после рождения ребенка. ^ представлена главным образом ДВС-синдромом. Ишемические изменения в плаценте приводят к попаданию в ток крови большого количества плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию множества тромбов в мелких сосудах. Вследствие коагулопатии потребления развивается геморрагический синдром. В органах наблюдаются дистрофические и некротические изменения. Наиболее часто (в 60-70% случаев) поражается печень: появляются очаговые или сливающиеся бледно-желтые очаги некрозов, разных размеров кровоизлияния. Иногда расположенные субкапсулярно гематомы дают кровотечение в брюшную полость. Реже развивается острая почеченая недостаточность (некротический нефроз), постоянным признаком являются набухание эндотелия капилляров клубочков, тромбы, кровоизлияния. Часты при эклампсии кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, что является одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играет роль как нарушение свертываемости крови, так и резкое повышение артериального давления. Наблюдаются тяжелые изменения в плаценте - множественные инфаркты, нарушения созревания, возможна преждевременная отслойка плаценты. В связи с этим поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередка внутриутробная гибель плода. Невынашивание беременности является сложной медико-биологической проблемой. Согласно определению ВОЗ, абортом, или выкидышем, называют прерывание беременности в течение первых 28 недель. Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель называют преждевременными родами, учитывая при этом, что ребенок рождается с массой более 1000 г, ростом более 35 см. Однако основным критерием отграничения спонтанного аборта и преждевременных родов является жизнеспособность плода: если плод массой менее 1000 г выживает, прерывание беременности учитывается как преждевременные роды, независимо от срока беременности. Спонтанные аборты составляют более 10-20% диагностированных беременностей. Если аборт возникает в первые 2-3 недели беременности, то кровотечение по времени совпадает с менструацией и такую беременность нельзя установить без специального обследования женщины. С учетом таких случаев число спонтанных абортов увеличивается до 30-40%. Причины спонтанных абортов разнообразны: наследственные факторы (хромосомные и генные мутации, иммунологическая несовместимость), генетальные и экстрагенитальные, в том числе инфекционные заболевания матери, а также физические и химические агенты (радиация, лекарственные препараты). Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит хромосомным абберациям. Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом гибнет в первые недели беременности. Так, в первые 6-7 недель беременности анормальный криотип имеют 60-75% зародышей, в 12-17 недель - 20-25%, а в 17-28 недель - только 2-7%. Хромосомные мутации у спонтанных абортусов часто сопровождаются аномалиями развития ("пустые зародышевые мешки", одиночные и множественные пороки развития), а также отклонения от развития плаценты. Морфологческое исследование материала спонтанных абортов в даннох случаях может косвенно указать на возможную причину аборта, но основой диагноза является, без сомнения цитогенетическое исследование. При морфологическом исследовании спонтанных абортусов важно также обращать внимание на проявление инфекционных процессов - другой важной причины абортов. Преждевременные роды имеют причины, сходные с причинами спонтанных абортов, однако частота наследственной патологии уменьшается. Более часто встречается истмико-цервикальная недостаточность, другие осложнения беременности. При преждевременных родах морфологическому исследованию обычно подвергается плацента. Гистологическое исследование последа преследует две основные цели: выявление воспалительных изменений и отклонений в развитии плаценты. Такое исследование позволяет косвенно судить об эндокринной функции плаценты, а также о сроках начала нарушений внутриутробного развития. Следует с сожалением отметить, что во многих случаях причина преждевременных родов остается неясной. ^ - беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. В 95-99% случаев плод располагается в трубах, очень редко в яичниках, брюшной полости, шейке матки. К развитию внематочной беременности могут приводить различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди причин внематочной беременности стоят воспалительные заболевания придатков матки, осложняющиеся развитием спаек, сужением просвета труб, что подтверждается как данными анамнеза, так и результатами гистологического исследования удаленных маточных труб. При половом инфантилизме маточные трубы имеют узкий извитой просвет, кроме того, нарушена перестальтика труб. В половине случаев внематочная беременность связана с гипоплазией желтого тела яичников, нередко в сочетании со структурной патологией маточных труб. Среди более редких причин внематочной беременности отмечают гормональную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки развития матки. Замедленное движение яйцеклетки по трубам может быть также связано со спаечными процессами в брюшной полости - например, отмечается довольно частое (6-30%) сочетание правосторонней трубной беременности и хронического аппендицита. Итак, при эктопической беременности оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина). Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 5-6 недель и может сопровождаться опасным для жизни, внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта или разрыва трубы. При разрыве трубы с выхождением плодного яйца в брюшную полость возникает резкая боль в животе, головокружение, симптомы коллапса. В таком случае женщину может спасти только срочное хирургическое вмешательство. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и благодаря антиперистальтическим движениям изгоняется через ампулярную часть в брюшную полость. Неполным трубным абортом называют аборт в случае, если зародыш с плацентой, окруженными сгустками крови, остаются в просвете трубы. Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплантируется в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезенке (первичная брюшная беременность). Чаще наблюдается вторичная брюшная беременность, возникающая после прерывания трубной. Исход такой беременности также крайне неблагоприятен: в любой момент может произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаеях внутреннее кровотечение не носит катастрофического характера, и больная выздоравливает. В таких случаях погибший плод мумифицируется, иногда обызвествляется (литопедион). ^ внематочной беременности не представляет трудностей: маточная труба расширена на каком-то отрезке, в этом участке можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием, гистологически определяются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки, в слизистой оболочки труб и матки возникает децидуальная реакция. При морфологическом исследовании материала трубной беременности важно обращать внимание на признаки, указывающие на тот или иной патологический вариант трубной беременности (наличие признаков хронического воспаления, недостаточная децидуальная реакция при гипоплазии желтого тела и т.д.). Это важно для разработки лечебной тактики, препятствующей повторному развитию у женщины трубной беременности, что заканчивается трубным бесплодием. Трофобластические болезни - группа болезней, источником которых служат ткани плаценты. Согласно классификации ВОЗ, различают простой, пролиферирующий и инвазивный пузырный занос, а также хориокарциному, которые по сути являются последовательной цепью взаимосвязанных заболеваний. Включение в группу трофобластических болезней так называемого синцитиального эндометрита условно и поддерживается не всеми исследователями. Трофобластические болезни - довольно редкие заболевания. Так на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100000 родов или абортов - 2 случая хориокарциномы. В Азии и Африке частота хориокарциномы в 30-40 раз выше, чем в европейских странах, что связывают с короткими интервалами между беременностями и большим числом родов и сопутствующим иммунодефицитом. Доля хориокарциномы среди злокачественных новообразований женских половых органов составляет 2.1%. ^ макроскопически представляет собой гроздьевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. При полном пузырном заносе плод отсутствует, при частичном пузырном заносе плод есть, но он рано погибает. Микроскопически при простом пузырном заносе определяются отек и кистозное превращение отдельных или всех ворсин, трофобласт обычно двурядный, возможна его атрофия. При пролиферирующем пузырном заносе наблюдается резкая гиперплазия трофобластического эпителия, сопровождающаяся клеточным полиморфизмом. Инвазивный пузырный занос характеризуется врастанием ворсин глубоко в эндометрий, иногда до серозной оболочки, однако при этом сохраняется структура ворсин с характерной кистозной трансформацией. Инвазивный пузырный занос может давать метастазы в легкие, во влагалище, обычно эти метастазы спонтанно регриссируют. Цитогенетические исследования ткани пузырного заноса показали, что полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, но все они - отцовского происхождения. Предполагается, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Ткани плода при полном пузырном заносе отсутствуют. При частичном пузырном заносе каритип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При частичном пузырном заносе у плода формируется несовместимый с жизнью комплекс множественных врожденных пороков развития, характерный для триплодии. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием отцовских хромосом в кариотипе зардыша. После удаления пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление женщины, но риск прогрессирования болезни достаточно высок. Так, переход в хориокарциному наблюдается в 4% случаев. Хориокарцинома - злокачественная опухоль, развавающаяся их трофобластического эпителия. Опухоль была известна врачам давно, однако лишь в 1886 г. московский патологоанатом М.Н. Никифоров установил, что она развивается из эпителия ворсин хориона, т.е. из тканей плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой. Хориокарцинома может развиться после пузырного заноса, а также без предшествующего пузырного заноса после искусственного аборта, эктопической беременности, самопроизвольного выкидыша или после нормальных родов. Наиболее неблагоприятно протекает опухоль, развившаяся вслед за родами. Скрытый период (время от окончания беременности до появления первых признаков болезни) в большинстве случаев отсутствует вовсе или составляет 1-2 месяца, однако описаны случаи, когда скрытый период составлял 9 и даже 21 год после аборта. Следовательно, хориокарцинома наблюдается преимущественно у женщин детородного возраста. Она редко возникает после 40 лет, единичные случаи наблюдались в меноапузе. Следует сказать, что описаны единичные случаи хориокарциномы вне беременности и даже у мужчин. Развитие таких опухолей обусловлено нарушением внутриутробного развития (т.н. тератомные опухоли). Морфологическая картина характерна. Хориокарцинома имеет вид пестрого губчатого узла на широком основании, при расположении под слизистой или серозной оболчоками узлы просвечивают в виде темно-вишневых образований. Микроскопически хориокарциона состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма в хориокарциноме отсутствует, а сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками самой опухоли. В связи с этим в ткани опухоли определяются множественные некрозы и кровоизлияния. Строение опухоли определяет раннее и бурное ее метастазирование. Хориокарциному называют "болезнью метатстазов". Метастазы гематогенные, в 80% в легкие. У 30% больных определяются ретроградные гематогенные метастазы во влагалище, имеющие ивд узлов темно-вишневого цвета. Описаны также метастазы в кости таза, головной мозг, печень и другие органы. Хориокарцинома гормонально активна, т.к. трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим, независимо от размеров опухоли, всегда встречается увеличение матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится сочетанием гистерэктомии и химиотерапии, за исключением случаев, когда она развивается после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный Не является преувеличением, что болезни женских половых органов и молочной железы занимают ведущее место в заболеваемости женщин. Эти болезни крайне многообразны, они не только нарушают трудоспособность женщины, но нередко отражаются на ее репродуктивной функции. Крайне высока частота злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. Рак молочной железы - самая частая злокачественная опухоль женщин, по данным американских онкологов, он развивается у каждой 11-й женщины. Рак шейки и тела матки лишь незначительно уступает по частоте, "конкурируя" с раком легкого и прямой кишки. Частота рака молочной железы и матки во всем мире растет. Так, за 20 лет показатель заболеваемости на 100000 женщин вырос почти в 2 раза (с 18.3 до 33.0). ^ Болезни женских половых органов подразделяют на воспалительные, дисгормональные и опухолевые. Эти группы патологии нередко взаимосвязаны; многие воспалительные, особенно, дисгормональные болезни являются фоновыми для развития рака. В настоящей лекции будут представлены болезни, имеющие наибольшее клиническое значение. Женщины с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 60-70% гинекологических больных. Повсеместное изменение полового поведения, возросшая миграция населения привели к значительному изменению спектра возбудителей - уменьшилась частота бактериальных инфекций и резко возросла частота хламидийной, микоплазменной и вирусных инфекций. На хламидиоз и микоплазмоз приходится более половины всей инфекционной патологии гениталий, более 25% составляют вирусные инфекции, среди которых наиболее часто встречаются вирус простого герпеса 2-го типа и цитомегаловирус. Нередко наблюдается сочетание различных возбудителей, особенно часто - микоплазмы и хламидий. Несмотря на выраженные различия в биологических свойствах возбудителей, они вызывают сходные по клинической картине заболевания мочеполовой системы. В большинстве случаев эти заболевания протекают мало- или бессимптомно, однако могут приводить к серьезным последствиям. Так, воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) являются фоном для развития рака. Некоторые исследователи придают особое значение в развитии рака шейки матки папилломавирусу человека и вирусу герпеса, так как частота выявления этих вирусов резко возрастает при дисплазии и раке шейки матки. Однако онкогенность этих вирусов не является достоверно подтвержденной (схема). Грозным последствием "изменения полового поведения" является резко возросшая частота рождения детей с внутриутробными инфекциями. В связи с тем что возбудители, о которых шла речь, локализуются внутриклеточно, они могут персистировать в плаценте и при срыве защитных механизмов вызывать у плода развитие инфекции (трансплацентарная передача крайне редка при бактериальных инфекциях). В среднем различные исследователи оценивают риск развития трансплацентарной инфекции примерно в 10%. При наличии возбудителя в родовых путях значительно возрастает возможность заражения плода во время родов. Так, при наличии вируса герпеса в гениталиях женщины во время родов инфекция развивается примерно у каждого второго новорожденного. Большая группа болезней женских половых органов обусловлена нарушением гормональной регуляции - это так называемые дисгормональные болезни. Как известно, циклические изменения женских половых органов являются их отличительной особенностью. Ведущее значение в осуществлении менструального цикла играют гормоны яичников. В начале овариально-менструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13-15-й день цикла происходит разрыв фолликула - совершается овуляция. Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-"мишенях" женской половой системы возникают циклические изменения, обусловленные действием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены, как известно, в эндометрии. Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии ЦНС, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с патологией яичников. В зависимости от характера нарушений возможны абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и гиперпрогестеронемия. Основным клиническим проявлением дисгормональных заболеваний являются различные нарушения менструального цикла - аменорея, дисменорея, меноррагия, а также кровотечения из матки, не связанные с менструальным циклом (метроррагия) и бесплодие. Многие дисгормональные болезни опасны тем, что на их фоне развиваются злокачественные опухоли. Морфология некоторых дисгормональных заболеваний, которые являются предраковыми, будет рассмотрена, когда речь пойдет о раке. Опухолевые болезни. Рак матки является одной из наиболее частых злокачественных опухолей. По частоте он занимает у женщин четвертое место после рака молочно,й железы, прямой кишки и легкого. Раки шейки матки и ее тела характеризуются разными фоновыми и предраковыми состояниями, имеют разные клинические характеристики, поэтому рассматриваются как отдельные заболевания. ^ - наиболее частая локализация рака матки. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 500 тыс. первичных больных раком шейки матки. За последние несколько десятилетий отмечено снижение частоты рака этой локализации,.что обусловлено главным образом профилактикой и лечением фоновых заболеваний. Наибольшее количество больных приходится на возрастной отрезок 40-49 лет, однако иногда рак возникает у детей и очень пожилых женщин. Известно, что рак шейки матки редко развивается у нерожавших и не живших половой жизнью, так, отмечено, что у монахинь почти не бывает рака шейки матки. Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни, ранних родах, частой смене сексуальных партнеров. Рак почти никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют процессы дисгормональной или воспалительной природы. Частота развития рака при этих болезнях очень разная, поэтому их в целом объединяют в группу "фоновых заболеваний". Рассмотрим некоторые, наиболее частые из этих заболеваний. Чтобы понять сущность дисгормональных болезней, следует вспомнить нормальную морфологию шейки матки, в которой выделяют два отдела - влагалищную часть и цервикальный канал (схема). Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал - однослойным призматическим. Развитие обоих типов эпителия происходит из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки, и то, какой путь развития она примет, зависит от гормонального фона. При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части шейки матки появляются участки, выстланные железистым эпителием цервикального канала. Такое состояние называют эндоцервикозам. Внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями. Эндоцервикоз может развиваться при заживлении истинных эрозий воспалительного происхождения, дефектов слизистой оболочки, возникающих при родах, но основной причиной их развития является гормональный дисбаланс.
Если в шейке матки происходит гиперплазия резервных клеток с образованием новых желез, эндоцервикоз называют пролиферирующим. Исходя из сказанного выше, такой морфологический диагноз указывает клиницистам на необходимость выявления и коррекции гормонального дисбаланса. Стационарный или "простой" эндоцервикоз свидетельствует о фазе относительного покоя" когда пораженный участок не увеличивается, но и не подвергается заживлению. Очевидно, при этой форме происходит относительная стабилизация гормонального дисбаланса. Заживающий эндоцервикоз характеризуется обратным развитием процесса, при этом происходит как врастание плоского эпителия с краев поражения, так и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий. Полипы располагаются в канале шейки матки. Чаще одиночные, разнообразного внешнего вида, они могут быть по строению железистыми или железисто-фиброзными. Большинство исследователей поддерживают мнение об их дисгормональной природе. Лейкоплакия (дословно - белая пластинка) при кольпоскопии выглядит как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного эпителия. Развивается при заживлении истинных эрозий и псевдоэрозий. Различают два варианта лейкоплакии - простая форма не озлокачествляется, а лейкоплакия с атипией переходит в рак в 75% случаев, что позволяет некоторым исследователям относить лейкоплакию с атипией не к фоновым, а к истинно предраковым заболеваниям. Макроскопически оба варианта выглядят одинаково, различие определяется лишь при гистологическом исследовании. Кондиломы - утолщенные и удлиненные сосочки соединительной ткани, покрытые многослойным плоским эпителием. Возникают при раздражении слизистой оболочки выделениями, образующимися при воспалении шейки матки. Цервицит - воспалительное заболевание шейки матки. Может сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки - истинной эрозией. ^ разрывы шейки, эктропион, рубцовые изменения - многие исследователи также считают фоном для развития рака. Наиболее неблагоприятно сочетание различных фоновых процессов - так, развитие эндоцервикоза в рубцово-измененной шейке наиболее часто приводит к развитию рака. Объединяет вышеперечисленные разные по природе заболевания возможность развития в них дисплазии, которая является признаком предрака. Дисплазия эпителия - патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального пласта появляются клетки с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексности, при этом в процесс не вовлекаются поверхностный слой и строма. Дисплазия подразделяется на 3 степени в зависимости от распространенности поражения. Тяжелая дисплазия переходит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. Когда опухолевые клетки проникают за базальную мембрану эпителия, формируется инвазивный рак.Морфологический диагноз является одним из основных критериев в выборе лечебной тактики. При дисплазии практикуется консервативное лечение или электрокоагуляция, при раке in situ - иссечение пораженного участка, а при инвазивном раке - расширенная экстирпация матки с придатками и верхней частью влагалища с последующей лучевой терапией. Насколько важна ранняя диагностика рака, указывают следующие данные: при раке шейки матки in situ выздоравливают 95-98% женщин, а при инвазивном раке менее 50% женщин имеют 5-летнюю выживаемость. Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной ее части и в цервикальном канале, имеет выраженные отличия. Рак влагалищной части обычно растет экзофитно, по внешнему виду опухоль нередко сравнивают с цветной капустой. Гистологически он чаще всего плоскоклеточный. Рак цервикального канала растет эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Около 20% женщин с раком цервикального канала умирают от уросепсиса. Гистологически рак цервикального канала чаще всего представлен аденокарциномой. Согласно классификации ВОЗ, в шейке матки развивается также эндометриоицная карцинома, светлоклеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточиый рак, недифференцированный рак, однако эти гистологические варианты встречаются значительно реже. Из перечисленных вариантов заслуживает особого внимания светлоклеточный (мезонефроидный) рак, поскольку отмечена повышенная его частота в шейке матки и влагалище у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол (синтетический эстроген) с целью сохранения беременности. Метастазы рака шейки матки - вначале лимфогенные в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградные в паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы - в легкие, печень, кости. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям