Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
^ Цирроз печени - хроническое заболевание, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани, приводящее к нарушению строения физиологической структурной единицы - дольки, и перестройка органа (образование новых структур-ложных долек). Термин цирроз введен был в 1819 г. Лаэннеком. Имелось в виду нарушение внешнего вида печени - плотная, бугристая, рыжая печень. Этиология. Руководствуясь этиологическими факторами, выделяют инфекционный, токсический и токсико-аллергический, билиарный, обменно-алиментарный, циркуляторный и криптогенный цирроз печени. Наиболее часто встречаются вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. Вирусный цирроз развивается в исходе гепатита типа В и особенно часто после гепатита С. Среди билиарных циррозов различают первичный и вторичный. Первичный билиарный цирроз - это самостоятельное заболевание, при котором первично поражаются мелкие желчные протоки. Вторичный билиарный цирроз возникает в исходе воспаления вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Токсический, токсико-аллергический, обменно-алиментарный и криптогенный цирроз развивается реже. ^ Характерными изменениями печени при циррозе, являются диффузное разрастание соединительной ткани, наличие ложных долек, в которых наблюдается дистрофия, некроз гепатоцитов, извращенная регенерация. Все эти процессы приводят к деформации органа. Поверхность печени становится неровной, бугристой. По макроскопической картине различают мелко- и крупноузловой, смешанный и неполный септальный. По микроскопической картине - моно- и мультилобулярный. ^ Морфогенез позволяет говорить о портальном, постнекротическом и смешанном циррозе.Портальный цирроз. Ему предшествует хроническое воспаление в ткани печени, на месте воспалительного инфильтрата в портальном тракте и перипортально формируется соединительная ткань, септы которой внедряются в дольки и дробят их на части. В каждой из этих частей долек появляются дистрофия гепатоцитов, очаги некроза, а также признаки регенераторных процессов- большие и двуядерные гепатоциты. Так формируется ложная долька монолобулярного строения.
Постнекротический цирроз. Ему предшествуют массивные очаги некроза, на месте которых после резорбции макрофагами детрита развивается коллапс стромы с приближением всех оставшихся структур друг к другу. Участки соединительной ткани, которые развиваются на месте коллапса стромы, различной толщины, они окружают оставшиеся части нескольких долек. Так формируется ложная долька мультилобулярного строения. В широких прослойках соединительной ткани наблюдается феномен сближения триад.
В ложных дольках нарушается обычная гемоциркуляция, что значительно изменяет, извращает метаболизм гепатоцитов, это отражается на их функции: значительно снижаются синтетическая и деинтоксикационная их функции. В клинической картине при циррозах печени наблюдается та или иная степень печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, у этих больных развивается синдром портальной гипертензии. Своим появлением он обязан диффузному разрастанию соединительной ткани в органе, что приводит к нарушению обычной циркуляции в дольках и повышению давления в системе vena porta. Этот синдром проявляется спленомегалией, включением портокавальных анастомозов (вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средние и нижние геморроидальные вены, вены на передней брюшной стенке), и асцитом. Сброс крови по портокавальным анастомозам увеличивает состояние интоксикации за счет того, что многие токсические вещества минуют печень. Они циркулируют в крови, попадают в ткань головного мозга и в другие органы. Больные циррозом печени живут всегда с той или иной степенью энцефалопатии (схема). Следует сказать, что гепатоциты ложных долек теряют многие свои рецепторы, так, в частности, они не могут инактивировать эстрогены, что приводит к повышению уровня этих гормонов в крови и соответствующей клинике, особенно у мужчин. Нарушение циркуляции в ложной дольке увеличивает состояние гипоксии, что активирует фибробласты и способствует развитию соединительной ткани в печени. ^ Обладает признаками портального и постнекротического. Формирование смешанного цирроза связано с возникновением больших очагов некроза в ложных дольках монолобулярного строения при портальном циррозе. При наличии постнекротического цирроза вокруг очагов некроза возникают значительные лимфомакрофагальные инфильтраты, на месте которых развивается склероз, и септы разделяют мультилобулярные дольки. ^ Развивается подобно портальному. Заболевание развивается в основном у женщин среднего возраста. В начале болезни появляется длительный холестаз при отсутствии обтурации вне- и внутрипеченочных желчных протоков. В патогенезе отмечены иммунные нарушения, часто генетически детерминированные, что морфологически выражается в реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая представлена цитотоксическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков. Начало процесса - деструктивный холангит и холангиолит. Вокруг протоков и в их стенках выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация, которая причастна к деструкции стенки протока. Иногда рядом со стенкой протока образуются саркоидоподобные гранулемы из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. В ответ на деструкцию происходит пролиферация эпителия протоков, клеточный инфильтрат проникает за пограничную пластинку в дольки, гепатоциты периферии и долек погибают, разрастается соединительная ткань с образованием септ, разделяющих дольки, в итоге развиваются ложные дольки монолобулярного строения. ^ Хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящее к билиарному циррозу печени. Болезнь поражает мужчин молодого возраста и часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом, некоторыми семейными иммунодефицитными синдромами, гистиоцитозом X. Течение болезни имеет медленно прогрессирующий характер от бессимптомной стадии к холестазу с исходом в цирроз. Определенная роль в развитии его отводится иммунным механизмам и генетическим нарушениям под возможным влиянием вирусных, токсических и бактериальных факторов. При этом заболевании обнаруживаются антилейкоцитарные антитела в высоких титрах. В морфогенезе отмечается нарастающий фиброз стенок протоков и стромы внутри долек, вследствие активации синтеза коллагена различного типа, воспалительные изменения выражены незначительно. Прогрессирующий фиброз стромы сопровождается очаговой деструкцией стенок протоков и компенсаторной пролиферацией эпителия. Описанные изменения позволяют отнести это заболевание к группе фиброзитов. ^ цирроза учитывают активность процесса, которая морфологически представлена увеличением клеточной инфильтрации и проникновением ее в паренхиму ложных долек, а также появлением очагов некроза гепатоцитов. Учитывают стадии компенсации и декомпенсации - в основе выделения этих стадий лежат выраженность синдромов печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Смерть при циррозе наступает от печеночной комы, печеночно-почечной недостаточности. Последняя возможна, так как при большой печеночной недостаточности может возникнуть острый желтушный нефроз. Причиной смерти может быть кровотечение из варикозно-расширенных вен портокавальных анастомозов. Цирроз печени в настоящее время рассматривается как предопухолевый процесс в связи с диффузным склерозом, при котором извращается регенерация в ложных дольках и появляется дисплазия гепатоцитов. ^ Первичный рак печени занимает в мире 8-е место среди опухолей других локализаций (7-е место у мужчин и 9-е у женщин). Выделяют регионы земного шара, где рак печени встречается чаще: это Африка, Юго-Восточная Азия, Узбекистан. В этих регионах рак встречается чаще в возрасте 35--40 лет, чаще не на фоне цирроза печени. Это связано с большим распространением вирусов гепатита и более частым носительством этих вирусов. В цивилизованных странах рак печени встречается чаще на фоне цирроза печени в возрасте 50-60 лет. Е.М.Тареев впервые высказал мысль о связи вирусного гепатита, цирроза и рака печени. В настоящее время роль вируса в возникновении рака печени признается всеми, причем приоритет отдается вирусу гепатита С. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1,5:1 до 7,5:1. Следует особо отметить, что диагностика рака в половине случаев происходит поздно, уже при наличии метастазов. Классификация. По макроскопической картине выделяют узловой, массивный, диффузный рак. Кроме того, имеются особые формы - маленький рак (выделение его стало возможным в связи с внедрением в диагностический поиск УЗИ и компьютерной томографии), педункулярный рак (опухоль на ножке, которая встречается крайне редко). По характеру роста выделяют инфильтрирующий, экспансивный и смешанный. ^ Источником роста может быть гепатоцит - возникает гепатоцеллюлярный рак, который характеризуется образованием желчи в клетках, а также продукцией белка L-фетопротеина. Эта способность опухоли помогает в диагностике и позволяет отнести этот рак к органоспецифическим. Гепатоцеллюлярный рак чаще возникает на фоне цирроза печени. Вторым источником роста опухоли может быть эпителий желчных протоков - возникает холангиоцеллюлярный рак. Этот рак может возникать без цирроза печени при употреблении в течение 7-10 лет оральных гормональных контрацептивов. Существуют и смешанные формы - гепатохоланиоцелдюлярный. Очень редко возникает гепатобластома. Эта опухоль чаще встречается у детей - носителей HbsAg, вследствие трансплацентарного перехода вируса от матери к плоду. Особенностью рака печени является наличие множества узлов опухоли в органе, причем трудно установить, что это - внутрипеченочные метастазы либо мультицентрический рост опухоли. Лечение рака печени - при диагностике маленького рака возможно введение различных веществ в опухоль с целью вызвать ее некроз. При диагностике большого рака - пересадка печени. . ^ Болезни почек. Гломерулонефрит Болезни почек. Тубулоинтерстиц. болезни почек, мочекаменная болезнь Цель лекции: Дать характеристику заболеваниям почек. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1. Общая характеристика заболеваний почек. Их классификация. 2. Воспалительные заболевания почек. Гломерулонефрит. 3. Невоспалительные гломерулопатии. Группа болезней почек чрезвычайно разнообразна, что обусловлено их структурно-функциональными особенностями, В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новых методов исследования почек и, в частности, их пункционной биопсии, стало возможным более подробно представить роль органа в гомеостазе организма. Основными функциями почек является выделительная (фильтрация, реабсорбция, концентрация), регуляция водно-солевого обмена и эндокринная (выработка ренина, простагландинов, эритропоэтина). Структурами почки, за которыми закреплены указанные функции, являются: клубочки и канальцы - выделительная функция и регуляция водно-солевого обмена, ЮГА, мезангиальные клетки клубочков, интерстициальные клетки (липофибробласты) и нефроциты - эндокринная функция. Таким образом, почка является одним из ведущих органов гомеостаза организма человека. Этиология. Существует множество экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих различные структуры почек, что определяет большой полиморфизм клинических и морфологических проявлений заболеваний почек. Этиологические факторы можно сгруппировать в следующие группы: ^ При этом возможно: а) первичное поражение (гломерул, например, нефритогенным стрептококком группы А с развитием первичного гломерулонефрита, повреждение интерстиция кишечной палочкой, протеем с возникновением пиелонефрита, вирусное поражение стромы с развитием интерстициального нефрита); б) вторичное поражение при элиминации через кровь микроорганизмов при различных инфекционных заболеваниях (возникают повреждения различных структур почек). ^ Речь идет о присутствии в крови токсических циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител или иммунокомпетентных клеток, что ведет к развитию гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита. ^ Среди них следует различать экзогенные -соли ртути, висмут, свинец, лекарственные препараты и т.д. и эндогенные - холемия, свободный гемоглобин или миоглобин в крови и др.; интоксикации ведут к развитию некронефроза. 4-я группа - дисциркуляторные нарушения. Они могут быть острыми (шок, коллапс), с которыми связано развитие некронефроза, и хроническими, ведущими к нефросклерозу. 5-я группа - метаболические нарушения. Примером их могут быть диабетический гломерулосклероз, подагрическая почка, печеночный гломерулосклероз, миеломная почка, камни почек и др. ^ Они представлены канальцевыми энзимопатиями, синдромом Альпорта, амилоидозом, дисплазией почек и др. Клиническим выражением воздействия на почки повреждающих факторов являются большие нефрологические синдромы: синдром острой почечной недостаточности, синдром хронической почечной недостаточности, нефротический синдром, нефритический синдром, печеночно-почечный синдром и др. Классификация. В настоящее время, несмотря на все попытки экспертов ВОЗ, единой классификации заболеваний почек не существует. Имеется два принципиально различных подхода создания необходимой классификации: нозологический (наиболее прогрессивный) и синдромологический (чисто утилитарный). Последний используется в нефрологических клиниках все меньше и меньше, но сохраняется в общетерапевтических отделениях. Первые попытки создать классификацию заболеваний почек были предприняты в 1827 г. английским врачом Брайтом, поэтому иногда заболевания почек называют брайтовой болезнью. Он впервые описал маленькие сморщенные почки, сальные почки и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкий клиницист Фольгард и патолог Фар, используя два принципа: преимущественная локализация процесса и характер изменений в почках,, разделили все болезни на три большие группы: нефриты - воспалительные заболевания преимущественно клубочков почек, нефрозы - некротические или дистрофические изменения преимущественно канальцев почек, нефросклероз - склеротические изменения почек, завершающие как клубочковые, так и канальцевые изменения. Структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек продолжает широко использоваться в мире в настоящее время. Согласно этому принципу, выделены следующие группы заболеваний почек: гломерулопатии, тубулопатии, стромальные заболевания, аномалии развития, опухоли. Гломерулопатии - заболевания почек с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии все гломерулопатии можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса-на воспалительные (гломерулонефрит) и дистрофические (амилоидоз, диабетический и печеночный гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены главным образом гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии - синдромом Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз). Тубулопатии - заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным первичным поражением канальцев. По этиологии тубулопатии также можно разделить на приобретенные и наследственные. По характеру процесса- на некротизирующие и обструктивные. Приобретенные некротизирующие тубулопатии представлены некротическим нефрозом различной этиологии, приобретенные обструктивные тубулопатии - подагрической и миеломной почкой. Наследственные тубулопатии представляют собой группу энзимопатий детского возраста. Сюда относят тубулопатию с полиурическим синдромом, фосфат-диабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, тубулопатию с нефролитиазом и нефрокальцинозом, синдром Олбрайта. Все эти заболевания представляют особый интерес для педиатрической нефрологии. ^ как правило, приобретенные и имеют воспалительный характер. Они представлены тубулоинтерстициальным нефритом и пиелонефритом. Тубулоинтерстициальный нефрит возникает в результате поражения интерстиция и.тубулярных базальных мембран токсическими циркулирующими иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками. Эти изменения почек наблюдаются при некоторых формах гломерулонефрита, синдроме Гудпасчера (пневморенальный синдром), первичных поражениях интерстиция, хроническом активном гепатите и др. Пиелонефрит может быть первичным или вторичным (при других заболеваниях). По течению пиелонефрит делится на острый и хронический. Морфологически выделяют следующие формы острого пиелонефрита: серозный, гнойный и смешанный. Хронический пиелонефрит представлен минимальными изменениями, межуточной и стромально-сосудистой формами. В исходе заболевания происходит сморщивание почек и формируется "щитовидно-сморщенная почка". Клинически у таких больных развивается хроническая почечная недостаточность. (Схема) ^ имеют врожденный характер и представлены большим количеством заболеваний, развивающихся преимущественно у детей. У взрослых наблюдаются только те формы поражения почек, с которыми больные живут достаточно длительный период жизни. Типичным примером такого заболевания является поликистоз почек взрослых. Иногда встречаются аплазии одной из почек или подковообразная почка. Этим разделом занимается главным образом урологическая клиника взрослых или детей. Опухоли почек очень разнообразны. Первичные опухоли почек представлены наиболее часто почечно-клеточным раком, аденомами почки. Значительно реже наблюдается переходно-клеточная папиллома и рак почечных лоханок, ангиомиолипома. В детском возрасте встречается нефробластома (опухоль Вильмса), единичные наблюдения которой описаны у взрослых. Вторичные опухоли представлены метастазами новообразований различной локализации, прямое распространение забрюшинных опухолей, гемобластозы. Они наблюдаются в онкологической практике достаточно часто.
Таким образом, классификация заболеваний почек объемлет самые разнообразные болезни, различающиеся как по этиологии, так и патогенезу. Изучение и лечение этих болезней проходит в различных специализированных клиниках нефрологического, урологического, хирургического и терапевтического профиля. Поэтому с заболеваниями почек приходится сталкиваться врачу достаточно часто. Наибольшего внимания среди заболеваний почек заслуживают первичные гломерулопатии как воспалительной, так и невоспалительной природы. ^ Гломерулярные болезни составляют одну из главных проблем, с которыми сталкиваются в нефрологии. Действительно, хронический гломерулонефрит - одна из наиболее общих причин хронической почечной недостаточности у людей. Вспомните, что клубочек почки состоит из сети анастомозирующих капилляров, вложенных между двумя слоями эпителия. Висцеральный эпителий входит в состав клубочка и становится частью капиллярной стенки, принимая во внимание, что париетальный эпителий выстилает полость Боумана (мочевая полость) - полость, в которую плазма фильтруется, и вначале собирается. Гломерулярная капиллярная стенка - фильтрующая мембрана и состоит из следующих структур (Рис. 14-1 и 14-2): 1. Тонкий слой фенестрированных (окончатых) эндотелиальных клеток, каждое отверстие, приблизительно 70-100 нм в диаметре. 2. Гломерулярная базальная мембрана (GBM) с толстым, электронно - плотным центральным слоем, lamina densa, и более тонкие, электрон - прозрачные периферийные слои, lamina rara interna и lamina rara externa. GBM состоят из коллагена (главным образом IV типа), ламилина, полианического протеингликана, фибронектина и нескольких других гликопротеидов. 3. Висцеральные эпителиальные клетки (подоциты), структурный комплекс, присоединенный к lamina rara externa базальной мембраны. Отростки подоцита (pedicels) разделены широкими промежутками фильтрации размером 20- - 30-нм, которые соединены тонкой диафрагмой. 4. Гломерулярный пучок поддерживается мезангиальными клетками, находящимися между капиллярами. Базальная мембрана - подобно мезангиальной матрице формирует сетчатую структуру, в которой находятся мезангиальные клетки. Эти клетки мезенхимального происхождения, являются сократительными и фагоцитирующими, и способными к быстрой пролиферации, секреции вещества матрицы и коллагена, а также множества биологически активных медиаторов. (Схема) Гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигурия. К внепочечным- артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца; диспротеинемия, отеки, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь разное сочетание. Поэтому клинически выделяют следующие формы гломерулонефрита: гематурическую, латентную, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешанную. Классификация гломерулонефрига учитывает следующие критерии: 1) нозологический - первичный и вторичный; 2) этиологический - установленной этиологии (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной) и неустановленной этиологии; 3) патогенетический - иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный; 4) характер течения (острый, подострый, хронический); 5) морфологический - топография, характер и распространенность патологического процесса. Этиология. Развитие первичного гломерулонефрига чаще всего связано с инфекцией. Прежде всего речь идет о бактериальной инфекции (бактериальный гломерулонефрит). Однако в некоторых наблюдениях связь с инфекцией отсутствует, в этих случаях говорят об абактериальном гломерулонефриге. Возбудителем первичного гломерулонефрига наиболее часто является b-гемолитический стрептококк, его нефритогенные штаммы. Однако возбудителями гломерулонефрига могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов, бледная трепонема, малярийный плазмодий. Бактериальный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. Такими заболеваниями являются ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, рожа, пневмонии, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис. Среди небакгериальных причин первичного гломерулонефрита может быть алкоголь (алкогольный гломерулонефрит), некоторые лекарственные препараты (лекарственный гломерулонефрит). Патогенез. Различают два механизма первичного гломерулонефрига: иммунологически обусловленный и иммунологически необусловленный. ^ первичного гломерулонефрига может быть связан с образованием токсических иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит), антител (антительный гломерулонефрит). Наблюдения иммунологически необусловленного гломерулонефрига активно дискутируются в литературе и требуют дальнейшего тщательного изучения. Провоцирующим фактором развития гломерулонефрига в сенсибилизированном организме к определенному возбудителю является охлаждение (холодовая травма). О роли этого провоцирующего фактора свидетельствует учащение количества наблюдений в осенний и зимний период года. Механизм развития гломерулонефрита (схема). Токсические иммунные комплексы в присутствии СЗ, С5-9 фракций комплемента или антитела (например, аутоантитела к базальной мембране капилляров клубочка при синдроме Гудпасчера), локализуясь на базальной мембране капилляров субэпителиально, субэндотелиально или интрамембранозно, повреждают ее и мезангиоциты. Возникает клеточная реакция, представленная пролиферацией костномозговых мезангиоцитов, обладающих макрофагальными свойствами, вырабатывающих интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли. Фактор некроза опухоли дополнительно повреждает базальную мембрану и эндотелий капилляров клубочков, разрушая иммунные комплексы или антитела, и через тканевую тромбокиназу запускает механизм свертывания крови. Интерлейкин-1 определяет хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, активирует Т-лимфоциты. Макрофаги образуют тромбоцитарный фактор роста, способствующий пролиферации фибробластоподобных мезангиоцитов и тромбоцитов, определяющих включение системы свертывания крови, а также фактор пролиферации фибробластов, способствующий дальнейшему склеротическому процессу в клубочках и строме почки. .Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разрушенные иммунные комплексы, антитела и фрагменты гломерул. Таким образом, в клубочках развивается иммунное воспаление, отражающее реакцию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. При этом реакция гиперчувствительности немедленного типа преобладает при остром и подостром гломерулонефрите, а при хроническом - имеет место сочетание этих реакций, проявляющихся морфологически мезангиальными типами гломерулонефрита. Особенностями поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров, вплоть до их полного разрушения. Это приводит к появлению антител в просвете клубочков почек. В результате возникает пролиферативная реакция нефротелия с образованием "полулуний" (экстракапиллярный пролиферативный гломеруло-нефрит). Последний очень характерен для синдрома Гудпасчера (син. пневморенальный синдром), сопровождающегося одновременным поражением почек и легких. В легких возникает пневмония с геморрагическим компонентом. ^ По топографии процесса различают интра- и экстракапиллярные процессы в клубочках, по характеру воспаления - экссудативные, пролиферативные и смешанные. В зависимости от распространенности процесса различают диффузный (наиболее частый) и очаговый гломерулонефрит. Интракапиллярный гломерулонефрит характеризуется развитием процесса в сосудистых петлях и мезангии клубочка. При этом он может быть экссудативным, пролиферативным и смешанным. Интракапиллярный экссудативный гломерулонефрит проявляется инфильтрацией мезангия нейтрофильными лейкоцитами, его отеком и полнокровием сосудистых петель клубочков. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит сопровождается пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток. Смешанный интракапилярный гломерулонефрит имеет сочетание всех перечисленных изменений. ^ В процесс вовлекаются не только сосудистые петли, но и нефротелий клубочков. Экстракапиллярный экссудативный гломерулонефрит представлен серозным, фибринозным, геморрагическим и смешанным воспалением. Следует отметить, что гнойное воспаление никогда не встречается. Для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия в виде "полулуний". Гломерулонефрит сопровождается поражением не только клубочков, но и эпителия канальцев, сосудов и стромы почек. В зависимости от характера их изменений различают тубулярный, илитубулоинтерстициальный, компонент. По характеру течения выделяют острый, под острый и хронически и гломерулонефриты, морфология которых имеет ряд особенностей. Острый гломерулонефритвызывается группой А b-гемолитического стрептококка типа 12, 4 и 1 (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммунокомплексный механизм поражения. Длительность заболевания колеблется от 1,5 до 12 мес. Спустя 12 мес говорят об остром затянувшемся гломерулонефрите. Морфологически в клубочках почек обнаруживается резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, как реакция на иммунные комплексы, расположенные на базальной мембране капилляров. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. При преобладании в капиллярах клубочков нейтрофилов говорят об экссудативной фазе гломерулонефрита. При смене реакции на пролиферативную - об экссудативно-пролиферативной фазе. Если преобладает пролиферативная реакция - о пролиферативной фазе гломерулонефрита. В особенно тяжелых наблюдениях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков. В этом случае говорят о некротическом (чаще - очаговом) гломерулонефрите. Макроскопически почка при остром гломерулонефрите увеличена, дряблая, корковый слой расширен, полнокровен, в нем и под капсулой может быть виден красный крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки мало чем отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически. ^ чаще всего заканчивается выздоровлением. Но в ряде наблюдений переходит в хронический. Особенно это характерно для острого затянувшегося гломёрулонефрита. Подострый гломерулонефрит, как правило, абакгериальный. По механизму поражения почек иммунокомплексный или антительный. Длительность заболевания небольшая (колеблется в пределах 6 мес - 1,5 лет), поэтому называется быстропрогрессирующим. Он плохо поддается лечению и быстро заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью (злокачественный гломерулонефрит).
Эта, форма гломерулонефрита может быть при целом ряде заболеваний: системной красной волчанке, синдроме Вегенера, узелковом периартериите, синдроме Гудпасчера, остром постстрептококковом гломерулонефрите. Иногда встречается идиопатический подострый гломерулонефрит. Гистологически для подострого гломерулонефрита характерна пролиферация нефротелия капсулы клубочков в виде "полулуний" - экстракапиллярная пролиферативная реакция (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит), которые сдавливают клубочки почек. Базальные мембраны капилляров клубочков подвергаются очаговому некрозу, развиваются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфоративные отверстия попадает в просвет капсулы клубочков. Эти изменения очень характерны для подострого гломерулонефрита, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочков. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой организации и возникают фиброэпителиальные "полулуния". В зависимости от механизма поражения клубочков на базальных мембранах капилляров клубочков определяются либо гранулярные, либо линейные иммунные депозиты. Изменения клубочков почек сочетаются с выраженной белковой дистрофией эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. ^ при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желтовато-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровные, красного цвета (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами. Такую почку называют большой красной почкой.
Подострый гломерулонефрит обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности, коррекция которой проводится либо хроническим гемодиализом, либо пересадкой почек. ^ характеризуется длительностью заболевания более 12 мес, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические формы. Этиология его неизвестна, ряд авторов считают, что 60% наблюдений связано с переходом острого гломерулонефрита в хронический. Основным механизмом возникновения хронического гломерулонефрита являются иммунокомплексный и реже антительный. Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типами: мезангиальным и фибропластическим гломерулонефритом. Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов или антител на субэпителиальной, субэндотелиальной сторонах базальной мембраны, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление базальной мембраны капилляров (мезангиальная интерпозиция). Отдельные сосудистые петли склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений сосудистых петель различают два варианта мезангиального гломерулонефрита: мезангио-пролиферативный и мезангиокапиллярный. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически в 80% протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Гистологически характеризуется пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов содержащих IgG, IgA, IgM и СЗ фракцию комплемента (схема). Особой формой мезангиального гломерулонефрита является нефрит с IgA депозитами (IgA-нефрит), который в настоящее время рассматривают даже как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной макрогематурией и неблагоприятным клиническим течением. ^ клинически характеризуется нефротическим синдромом или имеет смешанную форму. Часто сопровождается гипокомплементемией. Течет прогредиентно, довольно быстро заканчиваясь хронической почечной недостаточностью. Гистологически для него характерно наряду с пролиферацией мезангиоцитов, расширением мезангия диффузное утолщение и удвоение базальных мембран капилляров, обусловленное выраженной интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость сосудистого пучка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. В таких наблюдениях говорят о лобулярном гломерулонефрите как варианте мезангиокапиллярного гломерулонефрита. В зависимости от локализации депозитов иммунных комплексов (IgG, IgA, IgM, C3) выделяют три разновидности мезангиокапиллярного гломерулонефрита: с субэндотелиальными депозитами, плотными интрамембранозными депозитами, субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами. Выделение этих разновидностей обусловлено особенностями клинического течения. Для мезангиального гломерулонефрита характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развивается белковая дистрофия, атрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы. Макроскопически почки несколько увеличены в размерах, бледные, дряблые, иногда на поверхности видны небольшие западения. Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения, свойственные тому или иному типу гломерулонефрита. Клинически протекает с нарастанием в крови азотистых шлаков, повышением давления, различным мочевым синдромом. В зависимости от распространенности фибропластических изменений различают диффузный или очаговый фибропластический гломерулонефрит. В клубочках, как правило, выявляются иммунные депозиты различной локализации и состава. В канальцах отмечаются дистрофические и атрофические изменения, выражен склероз стромы и сосудов почек. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, поверхность их с мелкими западениями, консистенция плотная. ^ заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек (вторично-сморщенные почки). Почки уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, корковый и мозговой слои истончены, сероватого цвета. При гистологическом исследовании в запавших участках отмечается склероз гломерул и канальцев, атрофия нефроцитов с расширением или спадением просвета канальцев. В участках выбухания клубочки гипертрофированы, часть сосудистых петель склерозирована. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, просвет расширен. Выражен артериологиалиноз. .Стенки более крупных артерий склерозированы, возможен эластофиброз. По ходу стромы встречаются лимфогистиоцитарные инфильтраты. Хронический гломерулонефрит. сопровождается рядом внепочечных изменений. Вследствие повышенного артериального давления развивается гипертрофия сердца, в артериях-явления эластофиброза, атеросклероза. При этом наиболее часто поражаются мозговые, сердечные и почечные артерии. Это иногда создает большие трудности в дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни. Хронический гломерулонефрит часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда возникает кровоизлияние в головной мозг. Возможна острая сердечно-сосудистая недостаточность. Все эти осложнения могут быть причинами смерти больного. Чаще всего больные в финале почечной недостаточности погибают от азотемической уремии. Единственными способами лечения в этом случае являются хронический гемодиализ или пересадка почки. ^ Среди невоспалительных гломерулопатий представляют наибольший интерес те, которые составляют сущность первичного нефротического синдрома. Это следующие заболевания: липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями), мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) и фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз. Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями). Встречается преимущественно у детей ("идиопатический нефротический синдром детей"), однако может наблюдаться и у взрослых. ^ Причины заболевания неизвестны. В клубочках не обнаруживаются депозиты иммунных комплексов или антитела ни при иммуногистохимическом, ни при электронно-микроскопическом исследовании. Однако известно, что это заболевание может развиваться после респираторной инфекции или после профилактических прививок. Известно также, что у этих больных выявляются атопические расстройства (экзема, ринит), сочетающиеся с HLA-B8 или HLA-DR7 антигенами. Все перечисленное позволяет предполагать иммунную природу данного заболевания. Другая точка зрения связывает возникновение этой болезни с потерей клубочками полианионов, что определяет развитие протеинурии, представленной в основном альбуминами и метаболическими нарушениями в эпителии канальцев почек. Гистологически в клубочках почек изменения не обнаруживаются, иногда отмечается очаговая слабая пролиферация мезангиоцитов. Основные изменения выявляются при электронно-микроскопическом исследовании в виде исчезновения малых отростков подоцитов ("болезнь малых отростков подоцитов") - схема. В нефроцитах главных отделов нефрона определяется гиалиново-капельная, гидропическая и жировая дистрофии. Строма почки отечна, загружена липидами. Лимфатические сосуды расширены. Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора широкая, желтого цвета, пирамиды полнокровные (большая желтая почка). Протекает липоидный нефроз достаточно доброкачественно, так как поддается кортикостероидной и цитостатической терапии. Обычно у больных удается достичь длительной полной ремиссии. Однако при прогрессировании процесса возможно развитие фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза с хронический почечной недостаточностью. Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз. Встречается как у взрослых, так и у детей. Составляет около 10-15% всех наблюдений первичного нефротического синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчиваясь в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммуногистохимическом исследовании выявляются IgM и СЗ иммунные депозиты на базальных мембранах капилляров и в рукоятке клубочков. Существует точка зрения, что фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз является конечной стадией течения липоидного нефроза. Однако имеется много наблюдений, в которых такая связь не прослеживается. Поэтому ряд исследователей рассматривает это заболевание как самостоятельное. Гистологически обнаруживается сочетание измененных и неизмененных клубочков. При этом преимущественно поражаются юкстамедуллярные гломерулы, в которых определяется сегментарный склероз и гиалиноз отдельных сосудистых петель, единичные синехии между капиллярами и наружным листком капсулы. Особенностями поражения гломерул является наличие липидов в участках гиалиноза и мезангиоцитах, которые приобретают пенистый вид. Пролиферация мезангиоцитов выражена слабо. Элекгронно-микроскопически характерно спадение и "обгрепан-ность" базальной мембраны капилляров, "аркадные формации". Макроскопически почка напоминает обнаруживаемую при ме-зангиальном гломерулонефрите или липоидном нефрозе. Прогноз этого заболевания неблагоприятен. В 25-50% наблюдений приходится делать пересадку почек. ^ встречается главным образом у взрослых. Поэтому это заболевание часто называют "идиопатическим нефротическим синдромом взрослых". Для мембранозной нефропатии характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул. При этом иммунные депозиты располагаются на субэпителиальной стороне базальной мембраны клубочков. ^ Причина мембранозной нефропатии в 85% наблюдений неизвестна. В оставшихся 15% заболевание развивается при злокачественных эпителиальных опухолях, например раке легкого, толстой кишки, меланоме, интоксикациях солями золота и .ртути, лечении препаратами пеницилламина и каптоприла, таких инфекциях, как сифилис, хронический гепатит, шистосомоз, малярия, нарушениях обмена (сахарный диабет, тиреоидит). Циркулирующие иммунные комплексы в присутствии СЗ, С5-9 фракций комплемента фиксируются на субэпителиальной стороне базальной мембраны и вызывают ее изменение, получившее название "мембранозная трансформация". Отсутствие клеточной реакции на иммунные комплексы связано с генетическими особенностями. Известно, что для больных мембранозной нефропатией характерны антигены HLA-DR/3, H1A-DR/2, а также угнетение Т-хелперов и Т-супрессоров. Отсутствие клеточной реакции, направленной на элиминацию иммунных комплексов, приводит к их инкапсуляции, выражением которой и является мембранозная трансформация. (Рис) Гистологически для -мембранозной нефропатии характерно диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочков. При серебрении определяются "шипики" из вещества базальной мембраны между субэпителиальными иммунными комплексами. В зависимости от степени изменения базальной мембраны выделяют четыре стадии мембранозной трансформации, которые наиболее четко документируются при электронно-микроскопическом исследовании. Завершаются изменения склеротическими процессами в капиллярах клубочков, вплоть до тотального гломерулосклероза. Гломерулярные изменения всегда сочетаются с поражением нефроцитов канальцев, в которых обнаруживаются гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия, в строме почек отек, который сменяется склерозом. Макроскопически почки увеличены в размере, дряблые, корковый слой широкий, белого, иноща желтоватого цвета, отмечается полнокровие пирамид. Такая почка называется большой белой почкой. Мебранозная нефропатия поддается современной терапии, поэтому сроки жизни больных колеблются в пределах 10-20 лет. Заканчивается заболевание хронической почечной недостаточностью с исходом в азотемическую уремию. ^ Болезни эндокринных систем. Авитаминозы |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям