Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
^
^ - плотные овальные или.округлые, белые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности бугристый вид и приводят к сужению его просвета (стенозирующий атеросклероз).
Распределение бляшек довольно постоянно и отличается от распределения пятен. Наиболее часто бляшки наблюдаются в брюшной аорте, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие - в области ветвлений и изгибов артерий, на стороне их стенки, которая имеет жесткую подстилку (аргумент в пользу патогенетической гипотезы ответа на повреждение). Осложненные поражения возникают в тех случаях, когда в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е. атеромы. Поэтому такие изменения называют атероматозными. Прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению (атероматозная язва),
кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная гематома) и образованию тромботических наложений на месте изъязвления бляшки. С осложненными поражениями связаны: острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда атероматозной язвой. ^ - завершающая фаза атеросклероза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.
Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются: в одном и том же сосуде, например в аорте, можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразном течении атеросклероза. Комитет Американской Сердечной Ассоциации классифицировал атеросклеротические повреждения в шесть типов, начинающиеся с самых ранних жирных пятен, через стадии жирных полос, атером, и фиброатером, к сложным повреждениям (схема). Микроскопически выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза: 1) долипидная; 2) липоидоз; 3) липосклероз; 4) атероматоз; 5) изъязвление; 6) атерокальциноз. ^ характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повышения проницаемости и повреждения интимы. В эндотелиальных клетках появляются липидные капли, иногда занимающие до 50% цитоплазмы. Характерен отек эндотелиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение цитолеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэвдотелиальном слое капель липидов, белков плазмы, фибриногена (фибрина). Уже в ранней стадии можно наблюдать пролиферацию ГМК и макрофагов, в некоторых случаях еще до выраженных повреждений эндотелия и появления липидов и белков. По-видимому, с синтезом ГМК протеогликанов можно связать развивающийся мукоидный отек интимы, часто являющийся наиболее ранним микроскопическим проявлением. Переход морфогенеза в следующую стадию, по-видимому, следует расценивать как истощение и несостоятельность систем, обеспечивающих выведение из интимы липопротеидов и других метаболитов. Прежде всего это связано с несостоятельностью макрофагов. В стадии липоидоза отмечается очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приводит к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, которые превращаются в ксантомные клетки. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран. Липосклероз характеризуется разрастанием соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки. В краях бляшки происходит новообразование тонкостенных сосудов, которые также становятся дополнительным источником поступления липопротеидов и плазменных белков.
При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются. При этом образуется аморфная масса, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина (атероматозный детрит). В краях бляшки определяются многочисленные сосуды, врастающие из vаsа vаsоrum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки). Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка достигает в некоторых случаях адвентиции. Атероматоз - начало осложненных поражений. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома). При разрушении покрышки бляшки образуется атероматозная язва. Дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами. Атерокальциноз - завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, хотя отложения извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.
^ В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза : 1) атеросклероз аорты; 2) атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ишемическая болезнь сердца); 3) атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания); 4) атеросклероз артерий почек (почечная форма); 5) атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма); 6) атеросклероз артерий нижних конечностей. При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложенными поражениями - кровоизлиянием в бляшку, тромбозом приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза - инфаркта, гангрены. Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозные язвы могут привести к развитию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии в участке поражения с последующим ее разрывом и кровоизлиянием. 1. Атеросклероз аорты - наиболее частая форма. Более резко он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно осложненными поражениями и кальцинозом. В связи с этим чаще всего сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (кишечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты которая может быть цилиндрической, мешковидной или грыжевидной. Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта (истинная аневризма), в других - прилегающие к ней органы и гематома (ложная аневризма). Если кровь отслаивает среднюю оболочку от интимы или адвентиции, что ведет к образованию покрытого эндотелием канала, то говорят о расслаивающей аневризме. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы). Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (грудины, тел позвонков), сдавлению мочеточников, артерий (чаще позвоночных ветвей, снабжающих спинной мозг). Атеросклероз дуги аорты может лежать в основе синдрома дуги аорты, а атеросклероз бифуркации аорты с тромбозом ее - вести к развитию синдрома Лериша, имеющего характерную симптоматику. 2. Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической его болезни, морфологическим выражениям которой являются: очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда. крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. 3. Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний, наиболее характерными проявлениями которых являются ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт). Длительная ишемия коры головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза приводит к атрофии коры головного мозга, развитию атеросклеротического слабоумия. 4. При атеросклерозе почечных артерий в почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо инфаркты с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз). В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе возникает симптоматическая (почечная) гипертония. 5. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки. 6. При атеросклерозе артерий конечностей, чаще поражаются бедренные артерии. Стенозирующий атеросклероз при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному симптому перемежающейся хромоты (боли, возникающие в ногах при ходьбе). Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается атеросклеротическая гангрена конечности. ^ Повышение артериального давления - артериальная гипертензия представляет одну из наиболее важных проблем здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения. По данным ВОЗ, частота ее составляет 8-18%. Существует мнение, что артериальная гипертензия может быть выявлена у каждого третьего. И хотя она хорошо диагностируется и поддается коррекции, с ней связано 4-5% летальных исходов. Физиологические границы артериального давления подвержены значительным колебаниям и во многом зависят от возраста, пола, принадлежности к определенной расе. Кровяное давление - сложный процесс, который определен взаимодействием генетических и относящихся к окружающей среде факторов. Поэтому, не должно удивлять то обстоятельство, что патогенез эссенциальной артериальной гипертензии сложен. Это связано с тем, что потенциальные механизмы артериальной гипертензии составляют аберрации нормальных регулирующих процессов. ^ Величина артериального давления зависит от двух фундаментальных гемодинамических переменных: функционального состояния сердца и общего периферического сопротивления (схема). Поскольку нельзя провести четкой границы между нормальным и повышенным давлением, были установлены нормативы систолического и диастолического давления. Согласно ВОЗ, под артериальной гипертензией понимают стойкое повышение уровня артериального давления: систолического - выше 140 и диастолического - выше 90 мм рт. ст. По степени повышения артериального давления и клиническому течению выделяют: 1) доброкачественную гипертензию, характеризующуюся медленным развитием и относительно умеренным повышением уровня артериального давления (уровень диастолического давления не превышает 110-120 мм рт.ст.). Хотя последствия гипертензии могут клинически не проявляться в течение длительного времени, она может приводить к серьезным органным изменениям. Для нее характерен артериолосклероз (гиалиноз), ведущий к атрофически-склеротическим изменениям органов и тканей; 2) злокачественную гипертензию, для которой характерно значительное повышение артериального давления (уровень диастолического давления превышает 110-120 мм рт.ст.) и быстро прогрессирующее течение, ведущее к летальному исходу через 1-2 года. Злокачественная гипертензия может возникать изначально или осложнять доброкачественную гипертензию. Для нее характерен фибриноидный некроз сосудов и связанные с ним органные изменения, чаще быстро развивающаяся почечная недостаточность. В большинстве случаев (в 90-95%) причина гипертензии остается неустановленной. Такую гипертензию назвали первичной и выделили в самостоятельную нозологическую форму, которую в русскоязычной литературе обозначают как гипертоническую болезнь , а в англоязычной используется термин "эссенциальная гипертензия". Реже артериальная гипертензия является симптомом какого-то другого заболевания. Такие гипертензии называют вторичными, или симптоматическими. Частота их составляет 5-6%. Однако в специализированных центрах, где пациент подвергается всестороннему обследованию, частота симптоматических гипертензии достигает 35%. Среди симптоматических гипертензии выделяют: 1) почечные гипертензии, связанные с заболеваниями почек - нефрогенные гипертензии или почечных сосудов - реноваскулярные гипертензии (хронический пиелонефрит), острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз, амилоидоз, опухоли почек, диабетическая и печеночные нефропатии, сужение (атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, расслаивающая аневризма) и аномалии почечных артерий ; 2) эндокринные гипертензии: а) при избытке кортикостероидов - болезни или синдроме Иценко-Кушинга (кортикальная аденома, кортикальная гиперплазия, рак надпочечников, базофильная аденома гипофиза, кортикостероидная терапия); при первичном альдостеронизме, или синдроме Конна (адренокортикальные аденомы и двусторонняя адренокортикальная гиперплазия) и вторичном альдостеронизме (терапия диуретиками со значительными потерями ионов натрия, сердечная недостаточность, цирроз печени и др.); б) при избытке катехоламинов (феохромоцитома, лечение непрямыми симпатомиметиками в комбинации и ингибиторами МАО); в) при.ренинпродуцирующих опухолях почек (очень редко); г) при приеме оральных контрацептивов; 3) нейрогенные гипертензии: а) при повышении внутричерепного давления (травма, опухоль, абсцесс, кровоизлияние); б) при поражении гипоталамуса и ствола мозга ; г) связанные с. психогенными факторами; 4) прочие гипертензии, обусловленные коарктацией аорты и другими аномалиями сосудов, увеличением объема циркулирующей крови при избыточном переливании, полицитемии и др. ^ (синонимы: первичная гипертензия, или гипертоническая болезнь)- хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы, как "болезнь неотреагированных эмоций" российским клиницистом Г.Ф. Лантом (1922 г.). ^ Хотя гипертоническая болезнь считается идиопатичееким заболеванием, исследования последних лет позволили сделать заключение о многофакторности ее возникновения. В развитии гипертонической болезни имеет значение сочетание генетической предрасположенности и факторов внешней среды. Участие наследственных факторов в развитии гипертонической болезни не подвергают сомнению. Об этом свидетельствует семейная предрасположенность, обнаруживаемая у 3 из 4 больных гипертонической болезнью. Можно считать установленным, что развитие гипертонической болезни нельзя связать с каким-то одним геном. Вероятнее всего, имеет место полигенный тип наследования. Генетические дефекты, по-видимому, могут, развиваться в любых звеньях, определяющих нормальное давление (баростат), включая дефект в выведении ионов натрия, дефект в функционировании мембранного Na-Са транспорта и пр. Однако исследования с помощью близнецового метода показали, что даже у монозиготных близнецов значения конкордантности не достигает 100%, что не позволяет исключить важную роль средовых факторов в развитии эссенциальной гипертензии. Наибольшее значение в развитии гипертонической болезни имеет хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и пр.) и избыточное потребление соли. Кроме того, определенную" роль играют тучность, курение, малоподвижный обЬаз жизни (гиподинамия). Как выяснилось, тяжесть течения болезни может меняться в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более раннем возрасте отмечается повышение артериального давления, тем менее продолжительна будет жизнь больного, если своевременно не начать лечения. В США гипертоническая болезнь в 2 раза чаще встречается у представителей негроидной расы, проживающих в городах, чем у лиц европейского происхождения, а осложнения, связанные с гипертензией, регистрируются у них в 4 раза чаще, чем у последних. Независимо от возраста и расы течение гипертонической болезни у женщин более благоприятно, чем у мужчин. Неизменным спутником гипертонической болезни является атеросклероз (как известно, артериальная гипертензия - один из важнейших факторов риска атеросклероза). Поэтому неудивительно, что такие независимые факторы риска развития атеросклероза, как гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение, достоверно усиливают влияние гипертонической болезни на уровень смертности независимо от возраста, пола, расы. Также нет сомнений в том, что существует положительная корреляция между ожирением и повышением артериального давления. Увеличение массы тела сопровождается повышением артериального давления у лиц с исходно нормальными его величинами. Таким образом, гипертоническая болезнь зависит от наследственных и приобретенных факторов, а природа ее полигенна и мультифакторна. Патогенез. Прежде чем перейти к патогенезу артериальной гипертензии, полезно вспомнить, что основными механизмами регуляции артериального давления являются: 1). Барорецепторный механизм: при повышении АД происходит стимуляция барорецепторов, локализованных в каротидном синусе и дуге аорты; сигналы от этих рецепторов передаются в кардиовазомоторный центр продолговатого мозга, импульсы от которого в конечном итоге приводят к уменьшению работы сердца (т.е. к снижению ударного объема), вазодилатации (т.е. снижению периферического сопротивления) и возвращению артериального давления к нормальным значениям. Функционирование этого механизма определяется генетическими факторами. 2). Хеморецепторный механизм: при падении артериального давления до 80 мм рт.ст. и ниже происходит возбуждение хеморецепторов каротидного синуса и дуги аорты вследствие недостатка кислорода и избытка углекислого газа. Импульс передается в кардиовазомоторный центр и восстанавливается нормальное артериальное давление. 3) Ишемическая реакция ЦНС; при остром падении артериального давления до 40 мм рт.ст. наступает ишемия сосудодвигательного центра, откуда импульсы поступают в симпатическую нервную систему, приводя в конечном итоге к вазоконстрикции, стимуляции сердечной деятельности и повышению артериального давления. 4) Механизм ренин-ангиотензинной вазоконстрикции: при снижении артериального давления ниже 100 мм рт.ст. активируется выработка юкстагломерулярным аппаратом почек ренина; ренин, взаимодействуя с ангиотензиногеном, обнаруживаемым в альфа-2-глобулиновой фракции, превращает его в ангиотензин I, который под воздействием конвертирующего фермента превращаетсз в ангиотензин II, стимулирующий выработку альдостерона нжпочечниками (и приводящий к усилению реабсорбции Nа и воды) и вызывающий вазоконстрикцию, что приводит к повышению артериального давления (схема). 5) Почечно-объемный механизм; при падении артериального давления снижается выведение почками Nа и воды, что приводит к их -задержке в организме, восстановлению нормального уровня артериального давления (натрийурез и диурез давления). Прессорному почечному механизму противопоставлены депрессорные - калликреин-кининовая и просгагландиновая системы почек, а также натрийуретический гормон (происхождение которого неизвестно) и предсердный натрийуретический фактор. Последний является гормоном, секретируемым специализированными кардиомиоцитами предсердий. Он является антагонистом ренин -ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращая вазоконстрикторное действие ангиотензина II и усиливая экскрецию натрия. Секреция натрийуретического фактора индуцируется растяжением предсердий при увеличении объема циркулирующей крови. Другие почечные факторы (простагландины, элементы калликреин-кининовой системы) также обладают антигипертензивным эффектом, однако существует мнение, что этот эффект имеет скорее локальный, тем системный характер. 6) Альдостероновый механизм: при снижении артериального давления, независимо от вызвавшей его причины, увеличивается синтез альдостерона надпочечниками, в этом процессе принимает участие ренин-ангиотензинная система. Альдостерон усиливает реаборбцию Nа в канальцах почки и стимулирует выработку антидиуретического гормона. Конечной реакцией является задержка воды и Nа, что приводит к повышению артериального давления. Таким образом, в регуляции артериального давления участвуют однообразные механизмы, каждый из них имеет свои временные пределы. Первые три из них, в которых задействована ЦНС (барорецепторный, хеморецепторный и ишемическая реакция ЦНС) включаются в первые секунды от момента острого изменения артериального давления - система быстрого реагирования. Промежуточное положение по времени включения и длительности действия занимает ренин-ангиотензинная вазоконстрикция - она действует в пределах от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, альдостероновый механизм и почечно-объемный механизмы начинают действовать через несколько часов после изменения артериального давления и функционируют неопределенно долгое время. Деятельность почечно-объемного механизма, по мнению А.Guyton, является "бесконечным". Он является стратегическим способом поддержания АД, в отличие от вышеназванных ситуационных; центральным звеном этого механизма является баланс между потреблением соли и воды и их экскрецией почками. На этот процесс непосредственно влияет уровень АД: при снижении его до 50 мм рт.ст. выведение соли и воды из организма прекращается. От соотношения процессов потребления и выведения соли и воды зависит величина объема циркулирующей крови и объем внеклеточной жидкости, которые определяют сердечный выброс и уровень артериального давления. Если величина потребляемой соли и воды превышает степень их экскреции, то начинает возрастать объем циркулирующей крови, венозный возврат и сердечный выброс. В конечном итоге повышается уровень АД и усиливается экскреция соли и воды почками до восстановления равновесия в системе. Почечно-объемный механизм является универсальным механизмом, который имеет патогенетическое значение как при гипертонической болезни, так и при других формах артериальной гипертензии. Можно считать доказанным, что главную роль в закреплении, хронизации артериальной гипертензии несомненно играют почки. Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, предметом дискуссии которых является главным образом сущность пускового (инициального) патогенетического звена. Теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова инициальным патогенетическим фактором развития гипертонической болезни считает снижение тормозного влияния коры головного мозга, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные центры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое перевозбуждение. Это ведет, с одной стороны, к спазму артериол и повышению АД, а с другой - к обусловленному спазмом почечных артерий и другими изменениями включению почечного прессорного патогенетического фактора, эндокринных и рефлексогенных механизмов повышения АД. Причиной снижения тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые прессорные центры является ослабление ее тонуса под влиянием-избыточных сигналов, поступающих от внешних и внутренних раздражителей (чаще всего это длительные стрессовые ситуации с негативной эмоциональной окраской). Главной заслугой Г.Ф.Ланга является установление ведущей роли нервной системы в патогенезе гипертонической болезни, что блестяще подтвердилось прямой зависимостью возникновения гипертонической болезни от воздействия стрессорных факторов. А.Л. Мясников развил и окончательно утвердил представление о гипертонической болезни как о патологическом состоянии, обусловленном первичными нарушениями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим включением в патогенетический механизм гуморальных факторов. Теория А.Guyton и соавт. инициальным фактором развития гипертонической болезни считает генетически обусловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить Nа и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами. Потеря натрийуретического ответа приводит к задержке избытка Nа и воды в организме, включая гладкомышечную ткань стенок сосудов. Развивается гиперволемия, повышается тонус сосудов и возникает состояние их сенсибилизации к действию прессорных гормонов, что приводит к повышению АД. При повышении уровня АД до определенной величины устанавливается новое равновесие между потребляемой и выводимой солью и прекращается дальнейшая задержка воды. Таким образом, достигается новый постоянный (повышенный уровень АД (механизм "переключения почки"). Теория A.Guyton рассматривает повышенное потребление соли в качестве основного триггерного механизма развития артериальной гипертензии. Мембранная теория Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова инициальным фактором в развитии гипертонической болезни считает генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов клетки, включая гладкомышечные клетки стенок артериол. Дефект этот заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого, локализующегося в плазмолемме. В результате уменьшается "откачивание" ионов Са из цитоплазмы в ЭПС, что ведет к накоплению их в цитоплазме, а с другой стороны - к уменьшению "откачивания" натрия из цитоплазмы в межклеточное пространство, что приводит к повышению его концентрации в цитозоле. Избыток ионов Са и Nа в цитоплазме гладкомышечных клеток вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным факторам, что приводит к развитию артериальной гипертензии. Мембранная концепция патогенеза открыла новый этап в изучении гипертонической болезни. Начаты исследования рада генов, нарушение экспресии которых могли бы объяснить поражение мембран при гипертонической болезни. Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг друга. Естественно, что наследственная патология клеточных мембран не исключает роли стрессовых ситуаций, психоэмоционального напряжения в развитии гипертонической болезни; она может быть фоном, на котором благоприятно действуют другие факторы. При артериальной гипертензии в мелких мышечных артериях и артериолах возникают структурные изменения, включающие гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных клеток, гиалиноз (склероз). Это приводит к утолщению стенки и сужению просвета и еще больше увеличивает периферическую сосудистую резистентность, делая артериальную гипертензию стойкой. На сегодня патогенез артериальной гипертензии можно представить следующим образом (схема и объяснение к ней). ^ Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее течения. Характер течения болезни может быть доброкачественным (доброкачественная гипертензия) и злокачественным (злокачественная гипертензия). ^ чаще возникает после периода доброкачественного течения, средняя продолжительность которого составляет около 10 лет. Реже злокачественное течение наблюдается с самого начала. Чаще злокачественное течение наблюдается у мужчин в возрасте 35-50 лет, иногда - до 30 лет. Начальными клиническими проявлениями являются зрительные расстройства, резкие головные боли и гематурия. Изредка отмечается анурия. Диастолическое давление обычно выше 130 мм рт.ст. Основной признак, позволяющий дифференцировать злокачественную гипертензию от доброкачественной - наличие двустороннего отека соска зрительного нерва, сопровождающегося появлением белкового выпота и кровоизлияниями в клетчатку. Уровень ренина и ангиотензина II в сыворотке высокий. В отличие от доброкачественного течения, отмечается значительная гиперсекреция альдостерона, что сопровождается гипокалиемией. Так как гипертензия обычно не коррегируется адреналэктомией, альдостеронизм расценивают как вторичный. Без лечения около 70% больных погибают в течение 1 года от начала появления симптомов. При злокачественной гипертензии доминируют проявления, характерные для гипертонического криза, т.е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические изменения достаточно характерны и представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериолы, плазматическим пропитыванием или фибриноидным некрозом ее стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с этим развиваются инфаркты, кровоизлияния. Наиболее характерным признаком злокачественной гипертензии является артериолонекроз. Помимо артериол, фибриноидному некрозу подвергаются капиллярные петли клубочков, в строме возникают отек и геморрагии, в эпителии канальцев - белковая дистрофия. В ответ на некроз в артериолах, клубочках и строме развиваются клеточная реакция и склероз (злокачественный нефросклероз Фара). Макроскопический вид почек зависит от наличия и длительности предсуществующей доброкачественной фазы гипертензии, в связи с чем поверхность может быть гладкой или гранулярной. Характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почке пестрый вид. Быстрое прогрессирование процесса приводит к развитию почечной недостаточности и смерти. В настоящее время злокачественная гипертензия встречается редко, преобладает доброкачественно и медленнотекущая гипертоническая болезнь. При доброкачественной гипертензии, учитывая длительность развития болезни, различают три стадии, имеющие определенные морфологические различия: 1) доклиническую; 2) распространенных изменений артерий; 3) изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Эти стадии довольно хорошо согласуются со стадиями "доброкачественной" гипертонической болезни, предложенными экспертами ВОЗ: I стадия - легкое течение; II стадия - средней тяжести и III стадия (гипертоническая болезнь с тяжелым течением). Следует учитывать, что в любой стадии доброкачественной гипертензии может возникнуть гипертонический криз с характерными для него морфологическими проявлениями. Доклиническая стадия характеризуется эпизодами временного повышения артериального давления (транзиторная гипертензия). В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма артериол или более глубокие их изменения в случаях гипертонического криза. Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца. Стадия распространенных изменений артерий характеризует период стойкого повышения артериального давления. В артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов, а также в сердце возникают характерные изменения. Изменения артериол - наиболее типичный признак гипертонической болезни - плазматическое пропитывание и его исход - гиалиноз, или артериолосклероз развиваются в связи с гипоксическими повреждениями, к которым ведет спазм сосуда. Аналогичные изменения появляются в мелких артериях мышечного типа. Наиболее часто артериологиалиноз отмечается в почках, головном мозге, поджелудочной железе, кишечнике, сетчатке глаза, капсуле надпочечников. Изменения артерий эластического, мышечно-эластического типа и мышечного типов представлены эластофиброзом и атеросклерозом. Эластофиброз характеризуется гиперплазией и расщеплением внутренней эластической мембраны и склерозом. Атеросклероз - характерное проявление гипертонической болезни - отличается своеобразием: атеросклеротические изменения имеют более распространенный характер, захватывая артерии мышечного типа, чего не бывает при отсутствии артериальной гипертензии; фиброзные бляшки имеют циркулярный характер, а не сегментарный, что ведет к более резкому сужению просвета сосуда. Эластофиброз и стенозирующий атеросклероз обычно выражены в артериях сердца, мозга, почек, поджелудочной железы, в сонных и позвоночных артериях. В этой стадии степень гипертрофии миокарда нарастает, масса сердца может достигать 900-1000 г, а толщина стенки левого желудочка 2-3 см (cor bovinum - бычье сердце). Возникает относительная недостаточность кровоснабжения миокарда, которая усугубляется органическими сосудистыми изменениями, что приводит к развитию дистрофических изменений кардиомиоцитов и миогенному расширению полостей сердца (эпицентрическая гипертрофия миокарда), к развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и появлению признаков сердечной декомпенсации. Стадия изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Вторичные изменения органов в связи с изменениями артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Вторичные изменения органов могут развиваться медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу стромы. При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза (чаще во время криза) возникают острые изменения - кровоизлияния, инфаркты. Гиалиноз и фибриноидный некроз с развитием микроаневризм особенно часто обнаруживается в сосудах головного мозга, приводя к внутримозговым кровоизлияниям.
Изменения почек при хроническом доброкачественном течении гипертонической болезни связаны с гиалинозом артериол, артериолосклерозом, который сопровождается коллапсом капиллярных петель и склерозом клубочков - гломерулосклерозом, атрофией канальцев, компенсаторной гипертрофией сохранившихся нефронов, которые придают поверхности почки гранулярный вид. Почки при этом уменьшаются, становятся плотными резко истончается корковое вещество. Такие почки, являющиеся исходом их склероза на почве гиалиноза артериол (артериолосклеротический нефросклероз) называют первично-сморщенными. Артериолосклеротический нефросклероз может привести к развитию хронической почечной недостаточности, завершающейся азотемической уремией.
^ На основании преобладания сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге, почках при гипертонической болезни выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические ее формы. Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемической болезни сердца. Мозговая форма гипертонической болезни (как и атеросклероз сосудов мозга) в настоящее время стала основой церебрваскулярных заболеваний. Почечная форма гипертонической болезни характервуется как острыми, так и хроническими изменениями. К острым изменениям относят артериолонекроз (морфологическое выражение злокачественной гипертензии), приводящий обычно к острой почечной недостаточности и заканчивающийся обычно летально, и инфаркты почек, возникающие вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий. К хроническим изменениям относят артериолосклеротический нефрослероз, развивающийся при доброкачественном течении гипертсджчес-кой болезни. Прогноз и причины смерти. Уровень смертности мужчин старше 40 лет с цифрами артериального давления 150/100 мм рг.ст. превышает средний уровень смертности на 125%, женщин - на 85%; мужчин с уровнем систолического давления выше 178/108 мм рт.ст. - в 6 раз. Большинство людей с доброкачественной формой гипертонической болезни умирают от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозговогого инсульта (ишемического или геморрагического) или интеркуррентных заболеваний. Примерно у 5% больных гипертонической болезнью развивается злокачественная гипертензия, и они погибают от почечной недостаточности. Очень небольшое число больных старше 60 лет умирают от почечной недостаточности, сказанной с атеро- и артериолосклеротическим нефросклерозом (сочетанные изменения, связанные с прогрессирующей облитерация сосудистого русла, обусловленной артериолосклерозом и атеросклерозом). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям