Клеточная альтерация и адаптация. Морфология повреждения паренхиматозные дистрофии цель лекции дать характеристику повреждению, раскрыть причины его возникнов
|
|
Скачать 7.1 Mb.
|
|
Рак тела матки (эндометрия) наблюдается значительно реже, чем рак шейки, однако, как было указано выше, частота его повышается. Средний возраст больных - 55 лет. Заболеваемость раком тела матки возрастает с вступлением женщин в пременопаузу. В этот период у женщин появляются ановуляторные циклы - развитие фолликула не заканчивается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. В организме женщины развивается относительная гиперэстрогенемия. На влияние длительного воздействия эндогенных эстрогенов указывает частое у женщин с раком тела матки раннее менархе и позднее наступление менопаузы. Резко возрастает частота рака эндометрия при эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Прием эстрогенных лекарственных препаратов также увеличивает риск развития рака тела матки. Таким образом, спектр гормональных нарушений противоположен тому, что наблюдается при раке шейки. Половина случаев рака тела матки приходится на не беременевших и не рожавших женщин. К факторам риска относят также ожирение, сахарный диабет, гипертоническую болезнь. Развитию рака тела матки предшествуют 2 основных предраковых процесса: атипическая железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия. ^ отличается от простой железистой гиперплазии, не озлокачествляющейся и обычно регрессирующей после выскабливания. Признаки атипической железистой гиперплазии - увеличенное количество желез при малом количестве стромы, ветвление, извитость, неправильная форма желез, особенно характерны - сближение желез, многослойность и многорядность эпителия, скопление островков плоского эпителия (морулоподобные структуры), большое количество светлых пенистых клеток в строме. ^ К развитию рака может привести аденоматозный полип. Полип имеет ножку с толстостенными сосудами и тело. Изменения в железах эндометрия те же, что при атипической железистой гиперплазии. Следует подчеркнуть, что предраковые процессы и рак эндометрия проявляются маточными кровотечениями и не имеют патогномоничных признаков. Основной метод диагностики этих процессов - изучение соскобов эндометрия. Рак тела матки чаще всего представлен аденокарциномой, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Чем более дифференцирована опухоль, тем более она чувствительна к гормонам. Опухоль обычно растет экзофитно. Метастазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантационные. У 10% больных отмечаются поздние рецидивы (спустя 5 лет и позднее после операции). Примерно у 1/3 больных рак тела матки развивается в более молодом возрасте, еще до наступления менопаузы. У этих женщин невозможно выявить какие-либо факторы риска. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку опухоль низкодифференцированная и не поддается гормональному лечению. ^
Основную группу патологии молочной железы составляют доброкачественные дисгормональные болезни. К ним относят доброкачественную дисплазию молочной железы и доброкачественные опухоли, в первую очередь фиброаденому и внутрипротоковую папиллому. Доброкачественная дисплазия молочной железы (синонимы - мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) - является самой распространенной патологией этого органа. Частота доброкачественной дисплазии в популяции очень велика. По данным некоторых авторов, при исследовании молочных желез у умерших от разных причин женщин в 60-90% случаев можно обнаружить различные гистологические признаки доброкачественной дисплазии. Различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии молочной железы. При непролиферативной форме наблюдается разрастание фиброзной ткани и кистозное расширение протоков с формированием одного или нескольких узлов, чаще в одной молочной железе. Иногда узлы представлены гиалинизированной соединительной тканью, окружающей атрофичные дольки. При этой форме мастопатии риск развития рака невелик. Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией долькового или протокового эпителия и миоэпителия, иногда - с содружественным разрастанием соединительной ткани. При наличии пролиферативных процессов риск развития рака повышается в 2-5 раз, а при некоторых вариантах - в 14 раз. Фиброаденома молочной железы имеет вид инкапсулированного узла волокнистого строения. Микроскопически характеризуется пролиферацией эпителия альвеол и внутридольковых протоков и разрастанием соединительной ткани. Если соединительная ткань окружает протоки, фиброаденому называют периканаликулярной, если врастает в стенку протоков - интраканаликулярной. Фиброаденома озлокачествляется в 18-51% случаев, однако некоторые исследователи вообще отрицают возможность озлокачествления этой опухоли. ^ доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием сосочковых выростов, покрытых протоковьм эпителием, иногда сопровождающаяся кистозным расширением протоков. Одиночные папилломы не имеют тенденции к малигнизации, множественные папилломы увеличивают риск развития рака в 4-6 раз. ^ Составляет 1/4 всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молочной железы в 40-60 лет. Риск развития рака молочной железы наиболее высок у женщин с ранним менархе и поздней менопаузой, у не рожавших. К факторам риска относят также позднее начало половой жизни, поздние первые роды (после 26 лет). Напротив, ранняя беременность и роды, полноценное кормление грудью предохраняют женщин от развития рака молочной железы (следует, однако, напомнить, что при ранней беременности значительно повышается риск развития рака шейки матки). Существует мнение, что риск развития рака молочной железы повышается при кормлении грудью более года, после перенесенных послеродовых маститов, травм молочной железы, однако это мнение поддерживается не всеми исследователями. Повышена частота рака молочной железы у женщин с ожирением. Установлено, что в организме тучных женщин превращение эндогенных андрогенов (андростендиола) в эстриол происходит в 15-20 раз быстрее, чем у худых. Такая же закономерность отмечается при приеме жирной пищи. При раке молочной железы велика роль наследственности. Женщина имеет 30-50% вероятности развития рака молочной железы, если у ее матери или сестры аналогичный рак развился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постменопаузе, такой зависимости нет. Анализ факторов риска при раке молочной железы показывает их сходство с факторами риска при раке тела матки, что указывает на роль гормональных нарушений, главным образом - на дисбаланс эстрогенов. Основными предраковыми заболеваниями являются описанные выше доброкачественные изменения молочной железы. Существует множество классификаций рака молочной железы. Наиболее широко распространены две - по макроскопическому строению и гистологическая, принятая ВОЗ в 1981 г. Макроскопически различают 3 формы рака молочной железы: 1) узловой, 2) диффузный, 3) рак соска и соскового поля (болезнь Педжета). | ^ наиболее частый, характеризуется наличием узлов - плотных, желтовато-серых, или мягких, напоминающих кисту, с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных тканей бурого цвета. ^ имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отеком и гиперемией (отечная, маститоподобная, рожистоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой, как бы покрытой панцирем (панцирная форма). ^ (болезнь Педжета) - относительно редкая форма рака(составляет не более 3% всех злокачественных опухолей молочной железы). Начинается в виде экземы с образованием корочек в области соска и околососковой области. Вскоре сосок уплотняется и исчезает, инфильтрация переходит на ткань молочной железы и клетчатку. Протекает эта форма рака относительно медленно. По гистологическому строению выделяют: 1) неинфильтрирующий рак, 2) инфильтрирующий рак, 3) болезнь Педжета. Неинфилыприрующий рак может быть внутридольковым и внутрипротоковым. Отсутствие инвазивного роста позволяет клиницистам отнести этот рак к ранним. Чаще всего эту форму рака выявляют при гистологическом исследовании ткани молочной железы, удаленной по поводу доброкачественных заболеваний. Внутрвдольковый рак может быть солидным или железистым. Внутрипротоковый рак характеризуется разрастанием эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков (сосочковый рак). Иногда опухолевая ткань, заполнив просвет протока, подвергается некрозу, и на разрезе опухоли из просвета расширенных протоков выдавливаются белесоватые крошащиеся пробки некротизированной ткани - угревидный рак.
Инфильтрирующий рак развивается с началом инвазии внутрипротокового и внутридолькового рака. Гистологическая классификация ВОЗ выцеляет более 10 вариантов инфильтрирующего рака молочной железы, основными среди которых являются инфильтрирующий протоковый и инфильтрирующий дольковый рак. Относительно часто встречаются слизистый, медуллярный, тубулярный раки. Болезнь Пёджета - особая гистологическая разновидность рака, при которой в эпидермисе соска и выводных протоках молочной железы обнаруживаются крупные клетки с бледноокрашенной цитоплазмой. Болезнь Пёджета обычно сочетается с протоковым раком, редко - с дольковым.
Рак молочной железы, как правило, характеризуется бурным течением, анамнез заболевания обычно не превышает полугода. Иногда распространенные метастазы развиваются при раке диаметром менее 1 см. Первые метастазы рака молочной железы - лимфогенные. Основной путь лимфооттока - в подмышечные лимфатические узлы, затем поражаются подключичные, надключичные, реже - шейные узлы. Часто поражаются подлопаточные лимфатические узлы. Из внутренних квадрантов молочной железы часть лимфы поступает в средостение в окологрудииные узлы. Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60-70% больных. В 30-40% поражаются печень и кости. Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии рака, его гистологического варианта и степени дифференцировки опухоли, поэтому результаты морфологического исследования во многом определяют тактику лечения больных. Важным прогностическим признаком является наличие в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам. Опухоли, содержащие такие рецепторы, менее агрессивны и хорошо поддаются гормональному лечению. При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет 90-98%. При наличии метастазов прогноз резко ухудшается (5-летняя выживаемость от 22 до 63%). Для рака молочной железы очень характерны поздние рецидивы и метастазы. Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациентов нельзя считать выздоровевшими в течение 15-20 лет. Заканчивая лекцию о болезнях женских половых органов, следует еще раз указать, что злокачественные опухоли чаще всего развиваются на основе фоновых и предраковых заболеваний, частота которых у женщин очень велика. Злокачественные опухоли гениталий и молочной железы не имеют патогномоничных признаков на ранних стадиях, когда возможно полное излечение женщины без ее инвалидизации, при этом ведущее значение для выбора тактики лечения в большинстве случаев имеет морфологическое заключение, что накладывает на патологоанатома высокую ответственность. Лекция №26 Инфекционные болезни. Вирусные инфекции. Грипп. Полимиелит. Спид. ^ ознакомить студентов с общими признаками вирусных инфекции. Вопросы, рассматриваемые на лекции: 1.Вирусные инфекции ^ Эпидемиология. Вирусы являются возбудителями многих болезней. Например, респираторные инфекции вызывают более 200 вирусов, включая их серотипы, вирусы гриппа типов А, В, С, вирусы паротита человека 4 типов, реовирусы (115 серотипов), кишечные вирусы, коронавирусы, аденовирусы (42 серотипа) и др. Вирусные гастроэнтериты вызывают 7 групп. Распространенными вирусными инфекциями являются корь и герпетическая инфекция. В определенных регионах распространены арбовирусные инфекции, передаваемые насекомыми (в основном клещами и комарами). Некоторые вирусы (краснухи, цитомегалии, паротита) могут передаваться трансплацентарно и вызывать выкидыши, гибель плода, врожденные пороки развития. Вирусы являются возбудителями медленных инфекций, характеризующихся поражением центральной нервной системы. Вирусы имеют отношение к канцерогенезу, способствуя превращению нормального клеточного гена в онкоген. Вирусы представляют собой важный фактор эволюции органического мира. Преодолевая видовые барьеры, вирусы могут переносить отдельные гены или группы генов из клетки в клетку. Патогенез. Все вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами. На поверхности вирусов имеются белки, способные связываться со специфическими рецепторными белками на поверхности клеток хозяина. Причем функции многих из этих рецепторов хорошо известны. Например, вирус бешенства связывает рецептор ацетилхолина. на нейронах, а вирус Эпштейна- Барр - рецептор комплемента на макрофагах. Кроме того, внутри определенных типов клеток происходит репликация вирусов. Проникновение вириона или его части, содержащей геном, и специфических полимераз происходит путем транслокации целого вируса сквозь плазматическую мембрану, посредством слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной или с помощью обусловленного рецептором эндоцитоза вируса и слияния с мембраной эндосом. В процессе репликации вирус использует определенные энзимы клетки, характерные для каждого семейства вирусов. Вирусная инфекция может быть абортивной (при неполном цикле репликации вируса), латентной (например, вирус герпеса персистирует в нервных ганглиях) и персистирующей (вирионы синтезируются постоянно). Классификация. Все "вирусные инфекции можно условно разделить на две больших группы: вирусные инфекции, вызываемые РНК- и ДНК-содержащими вирусами. ^ 1. Аденовирусы. Имеют наиболее важное клиническое значение, так как способны вызывать острые заболевания органов дыхания и конъюнктивы. Аденовирусы вступают во взаимодействие с клетками организма-хозяина, вызывая три вида повреждений. Во-первых, аденовирусы могут проходить в клетках полный цикл репликации, вызывая их гибель (например, в эпителиальных клетках). Во-вторых, в лимфоидных клетках вирусы могут существовать в виде латентной или хронической инфекции. При этом за пределы клеток выделяется незначительное количество вирусов. В-третьих, аденовирусы могут участвовать в онкогенной трансформации клеток. Аденовирусные инфекции человека убиквитарны. Первичное инфицирование человека происходит обычно в первые годы жизни. Серотип аденовируса и характер заболевания тесно связаны с возрастом больного. В неэпидемический период примерно в половине случаев инфицирование аденовирусом не приводит к заболеванию. В то же время возникновение 10% респираторных заболеваний у детей связано с аденовирусом. Они протекают в форме фарингита или трахеита. В летний период аденовирусная инфекция у детей может протекать в форме фарингоконъюнктивальной лихорадки, которая характеризуется острым началом, развитием конъюнктивита, фарингита, ринита и тонзиллита. Продолжительность заболевания 3-5 дней. Кератоконъюнктивит встречается у взрослого населения и протекает как эпидемическая вспышка. Инкубационный период может достигать 4-24 дней, а продолжительность заболевания - 1-4 недели. Аденовирусы могут также выбывать развитие геморрагического цистита, диарею у детей, энцефалит и менингоэнцефалит. Однако эти формы инфекции встречаются значительно реже. ^ Представляют собой одно из самых больших семейств вирусов и включают около 80 разновидностей. Вирусы герпеса делятся на три подсемейства: а вирусы герпеса растут быстро в различных тканях и быстро разрушают ткани хозяина; a-вирусы герпеса растут медленно и лишь в определенном типе клеток; b-вирусы герпеса растут медленно и почти исключительно в лимфоидных клетках их естественного хозяина. Вирусы герпеса способны заражать различные типы клеток. Например, вирус herpes simplex растет в эпителиальных клетках и фибробластах человека, обезьяны, кролика, мыши и многих других животных. Вирус varicella-zoster лучше всего растет в эпителиальных клетках и фибробластах человека. Цитомегаловирус хорошо растет только в культуре фибробластов человека. Вирус Эпштейна-Барр можно культивировать только в В-лимфоцитах. Все вирусы герпеса вызывают продолжительную латентную инфекцию. Вирусы герпеса неустойчивы и не могут длительное время выживать в окружающей среде. Поэтому заражение обычно происходит при попадании на чувствительные к вирусу ткани хозяина свежей, содержащей вирусы жидкости из тела больного. Чувствительностью к вирусу герпеса обладают слизистая оболочка ротовой полости, глаза, половых органов, ануса, дыхательных путей, а также эндотелий сосудов. Вирус герпеса вызывает развитие заболевания путем разрушения тканей, провоцируя иммунопатологический ответ, а также вызывая неопластическую трансформацию клеток. Цитопатогенный механизм действия вируса представлен энцефалитом, пневмонитом и гепатитом. Мультиформная эритема, гемолитическая анемия и тромбоцитопения являются иммунологически обусловленными. Известна связь вируса Эпштейна-Барр с некоторыми В-клеточными лимфомами и назофарингеальной карциномой. Вирус герпеса вызывает развитие множества заболеваний, которые могут быть условно сгруппированы в болезни кожи и слизистых оболочек, органов центральной нервной системы и реактивные синдромы. ^ являются одними из самых распространенных у человека. Заражение HSV-1 происходит через секрет слизистой оболочки полости рта, a HSV-2 - через секрет слизистой оболочки половых органов. В том случае, если входными воротами инфекции является кожа, репликация вируса происходит в парабазальных и промежуточных эпителиальных клетках, которые затем подвергаются лизису, а в месте повреждения развивается воспалительный процесс, образуются тонкостенные пузырьки, появляются многоядерные клетки, отек. Лимфатические узлы набухают. Дальнейшая репликация вируса может привести к виремии и висцеральной диссеминации в зависимости от иммунного статуса больного. Впоследствии включаются защитные механизмы, такие как продукция интерферонов, естественные киллеры, защитные антитела. После первичного инфицирования вирус герпеса может локализоваться в нейронах нервных ганглиев. Реактивированный вирус движется к кожным покровам и слизистым оболочкам по периферическим нервам. Первичная инфекция HSV-1 часто бессимптомна, но может протекать в виде гингивостоматита и фарингита. Инкубационный период составляет 2-12 дней. Заболевание начинается с лихорадки, болей в горле с отеком глотки и эритемы. Вскоре после начала заболевания на слизистой оболочке глотки и полости рта появляются мелкие пузырьки, которые быстро изъязвляются. Процесс часто затрагивает также мягкое небо и язык. Продолжительность заболевания составляет 10-14 дней. Необходимо провести дифференциальную диагностику со стрептококковым и дифтеритическим фарингитом, афтозным стоматитом и инфекционным мононуклеозом. Поражение глаз HSV-1 сопровождается фотофобией, хемозом, отеком век. При первичном инфицировании развивается односторонний фолликулярный конъюнктивит и/или блефарит с пузырьками по краям век. Первичную генитальную инфекцию вызывает HSV-2 (в 70-95%). Инкубационный период составляет 2-7 дней. У мужчин везикулярные повреждения возникают на головке полового члена и крайней плоти, а у женщин - на вульве, ягодицах, шейке матки и во влагалище. Пузырьки быстро изъязвляются, особенно у женщин. Проводится дифференциальный диагноз с сифилисом, генитальными проявлениями мультиформной эритемы и локальным кандидозом. Для герпетической инфекции характерно рецидивирующее течение. Осложнения относительно редки. К ним относят герпетический энцефалит, герпетическое поражение новорожденного. Герпетическая инфекция нередко возникает после пересадки органов и тканей, у больных СПИДом. Кроме того, генитальный герпес рассматривают в качестве фактора риска при заражении вирусом иммунодефицита человека. Для диагностики герпетической инфекции используют цито-патическое действие HSV на культуру клеток эмбриональной почки, почки кролика и амниона человека. Для типирования и идентификации индивидуального антигена HSV используют моноклональные антитела. Для экспресс-диагностики мазки, полученные с поврежденных участков кожи или слизистых оболочек, окрашивают по Романовскому-Гимзе. Обнаружение в мазках многоядерных гигантских клеток свидетельствует о наличии инфекции HSV или вируса varicella-zoster. ^ (VZV) вызывает два различных заболевания: ветряную оспу и herpes zoster. Ветряная оспа является убиквитарным и чрезвычайно контагиозным заболеванием, которое характеризуется сезонным возникновением и течет в виде эпидемий. Единственным резервуаром вируса ветряной оспы являются люди. Ежегодно в мире ветряной оспой заболевает 3-4 млн человек. До 90% заболевших дети в возрасте до 13 лет (школьный возраст). Среди лиц старше 15 лет к вирусу чувствительны не более 10%. Ветряная оспа протекает в виде кожной сыпи с невысокой лихорадкой. Обычно заболевание продолжается 3-5 дней и сопровождается недомоганием, кожным зудом и отсутствием аппетита. Кожные проявления представлены макулопапулезной сыпью, пузырьками и корками, отражающими стадии эволюции сыпи. Самым серьезным осложнением ветряной оспы считается энцефалит, который возникает у 0,1-0,2% больных и особенно тяжело протекает у взрослых. Смертность при этом осложнении ветряной оспы достигает 5-20%, а у 15% выживших наблюдаются остаточные явления. Кроме того, ветряная оспа может осложниться пневмонитом. Возбудитель herpes zoster после первичной инфекции находят в ганглиях дорсальных корешков спинного мозга, в которых обнаруживают сателлитоз, лимфоцитарную инфильтрацию и деструкцию ганглиозных клеток. В клетках ганглиев находят также внутриядерные включения. Herpes zoster встречается у людей всех возрастов, однако до 20% заболевших люди старческого возраста. Herpes zoster, или опоясывающий герпес (лишай), характеризуется односторонними пузырьковыми высыпаниями на коже грудной или поясничной области и сопровождается сильными болями. К необычной локализации herpes zoster относят веки, кончик носа, проекции верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва (язык, мягкое и твердое небо). После исчезновения кожных проявлений до 50% больных страдают постгерпетическими невралгиями. Наиболее серьезными осложнениями опоясывающего герпеса являются менингоэнцефалит и энцефалит. Односторонние везикулярные поражения кожных покровов могут вызывать также HSV и Коксаки вирус. В подобных случаях наилучшим способом идентификации вируса остается метод культуры ткани. Кроме того, используются моноклональные антитела и PCR-анализ. Цитомегаловирус является причиной врожденного синдрома у новорожденных, который нередко является причиной их смерти. У детей и взрослых цитомегаловирус вызывает цитомегаловирусный мононуклеоз. Диагноз цитомегаловирусной инфекции можно поставить только лабораторным путем. При гистологическом исследовании обнаруживаются гигантские клетки - цитомегалы, имеющие вид "совиного глаза". Заболевания, вызываемые цитомегаловирусом, чаще всего встречаются в Африке и Юго-Восточной Азии. Заражение обычно происходит при переливаниях крови и при половых контактах (особенно гомосексуальных). Источником заражения чаще всего служат шейка матки и сперма. Шейка матки служит также источником заражения новорожденного, которое происходит при прохождении ребенка через родовой канал. Существует также связь между цитомегаловирусной инфекцией и СПИДом. Так, 30-40% гомосексуалистов, в семени которых обнаружен цитомегаловирус, являются ВИЧ-положительными. Симптомы заболевания обнаруживаются лишь у 1/4 новорожденных, зараженных цитомегаловирусом. Классическое врожденное цитомегаловирусное заболевание характеризуется желтухой, гепатоспленомегалией, петехиальными высыпаниями и множественными поражениями внутренних органов. Кроме того, изредка наблюдаются микроцефалия, нарушения движений, хориоретинит и отложения солей кальция в мозгу. Сразу после рождения развиваются летаргия, нарушения дыхания, эпилептические припадки. Смерть больного наступает через несколько дней или недель. У выживших больных некоторое время наблюдаются геморрагическая пневмония, желтуха, гепатоспленомегалия. Однако остаточные явления в виде микроцефалии, отставания в умственном развитии, двигательных нарушений могут проявиться в более поздний период. При постнатальном заражении цитомегаловирусом диффузное висцеральное поражение и повреждение центральной нервной системы встречается редко. Чаще заболевание протекает в виде цитомегаловирусного мононуклеоза и сопровождается респираторными заболеваниями (фарингит, бронхит, пневмония, круп). У взрослых пациентов трудно отличить мононуклеоз, вызванный цитомегаловирусом, от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Характерен лимфоцитоз с большим количеством атипичных лимфоцитов. Увеличение лимфатических узлов и селезенки не всегда выражено. Среди осложнений мононуклеоза выделяют интерстициальный пневмонит, гепатит, синдром Гийена-Барре (острый первичный идиопатический полирадикуло неврит), менингоэнцефалит, миокардит. ^ - убиквитарный вирус герпеса человека, который является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Кроме того, установлена связь между заражением человека вирусом Эпштейна-Барр и развитием у него лимфомы Беркитга и назофарингиальной карциномы. Антитела к вирусу Эпштейна-Барр обнаружены у 90-95% взрослого населения. Считают, что вирус Эпштейна-Барр проникает в организм через лимфоэпителиальное кольцо глотки, а репликация вируса происходит в лимфоретикулярной системе. В острый период инфекционного мононуклеоза наблюдается умеренное увеличение всех лимфатических узлов. В лимфатических узлах находят умеренно активные лимфоидные фолликулы с увеличенными герминативными центрами, содержащими бластные клетки, гистиоциты и лимфоциты. Селезенка в 2-3 раза увеличена в размерах. Капсула селезенки и трабекулы отечны, истончены и пронизаны лимфоидными клетками. Увеличение селезенки происходит за счет гиперплазии красной пульпы, в которой появляются полиморфные бластные клетки. Белая пульпа остается относительно нормальной. В биоптатах миндалин находят интенсивную пролиферацию клеток, многочисленные митозы. Основные клинические проявления инфекционного мононуклеоза сводятся к триаде симптомов: болям в глотке, лихорадке и лимфаденопатии. Среди осложнений инфекционного мононуклеоза выделяют гематологические (ауто иммунная гемолитическая анемия), разрыв селезенки, неврологические (энцефалит, менингит), печеночные (гепатит, цирроз), сердечные, (перикардит, миокардит), легочные (пневмонии). Осложнения являются основными причинами смерти больных инфекционным мононуклеозом. 3. Паповавирусы. Разновидность паповавирусов - папиллома-вирусы человека - широко распространены среди населения и вызывают развитие эпителиальных опухолей кожи и слизистых оболочек, а также злокачественных опухолей половых органов. Папилломавирусы поражают все виды многослойного плоского эпителия, а их репликация скорее всего происходит в базальном слое эпидермиса. В процессе трансформации клеток эпидермиса вирусные частицы, связанные с ядром, перемещаются в поверхностные слои эпидермиса. Одновременно в эпидермисе развиваются акантоз, паракератоз и гиперкератоз, нарушается механизм иммунологической активации кератиноцитов и естественных киллеров, меняется количество клеток Лангерганса и Т-хелперов. Наиболее частым проявлением инфекции папилломавирусами служат кожные бородавки. Общие бородавки представляют собой хорошо отграниченные папулоподобные образования с шероховатой поверхностью (гиперкератоз). Они могут возникать на руках, между' пальцами, вокруг ногтей и реже на слизистых оболочках. Глубокие подошвенные бородавки встречаются у молодых людей и лиц старческого возраста и состоят из пучков кератиновых волокон и кровоточащих кровеносных сосудов. Аногенитальные бородавки представляют собой серого цвета папулы на широкой ножке с признаками выраженного гиперкератоза. 4. Гепаднавирусы. Резервуаром вируса гепатита В (HBV) является человек. Острый и хронический гепатит В представлен комплексом клинических признаков некроза гепатоцитов, воспаления и регенерации ткани печени, возникающих в ответ на инфицирование гепатоцитов вирусом гепатита В. О гепатите В читайте в лекции № 12 "Болезни печени". ^ 1. Реовирусы. Возбудителем американской горной клещевой (колорадской клещевой) лихорадки является вирус, относящийся к семейству реовирусов. Колорадская клещевая лихорадка встречается в горах, где распространен клещ Dermacentor andersoni (штаты Колорадо, Вайоминг, Монтана, Айдахо, Юта, Южная Дакота, Нью-Мексика, Калифорния, Орегон, Вашингтон, Альберта и Британская Колумбия). Пик заболеваемости приходится на конец мая - начало июля - период наибольшей активности взрослых клещей. Вирус обладает тропизмом к элементам костного мозга, особенно к эритробластам. Эритроциты и ретикулоциты, содержащие вирус, попадают в кровоток. Так как вирус находится внутри клеток, он защищен от распознавания иммунокомпетентными клетками. Заболевание характеризуется внезапным началом и сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, сонливостью, головной болью, миалгией, светобоязнью и рвотой. Оно опасно развитием осложнений; менингоэнцефалита, геморрагического синдрома, перикардита, миокардита, пневмонии. Клинический диагноз заболевания основан на его эпидемиологических особенностях, а специфический диагноз можно поставить путем выявления антигена в эритроцитах. Ротавирус является основным возбудителем вирусного гастроэнтерита - одного из наиболее распространенных заболеваний в мире. Ежегодно в Азии, Африке и Латинской Америке наблюдается 3-5 млрд случаев гастроэнтерита. В развивающихся странах около 10-20% смертей из-за гастроэнтерита связаны с ротавирусами. Кроме ротавируса, вирусный гастроэнтерит вызывают калици-вирусы, аденовирусы, астровирусы и некоторые неклассифицируемые вирусы. Репликация ротавируса происходит в эпителиальных клетках, выстилающих слизистую оболочку тонкой кишки. Механизм развития диареи, вызываемой ротавирусами, не совсем ясен. Скорее всего он связан с повреждением щеточной каемки и снижением проницаемости стенки тонкой кишки для макромолекул (включая лактозу). Клинические проявления заболевания включают лихорадку, рвоту и диарею с последующей дегидратацией организма. Ротавирусная инфекция может быть причиной развития асептического менингита, некротизирующего энтероколита, острого миозита, абсцесса печени, пневмонии, синдрома внезапной детской смерти и болезни Крона. Для распознавания ротавируса производятся специальные наборы, имеющие высокую степень специфичности. 2. Флавовирусы. Семейство флавовирусов включает 67 разновидностей вирусов, 29 из которых вызывают заболевания человека. Большинство флавовирусов переносится москитами или клещами. Инфекции, вызываемые флавовирусами, включают неспецифические лихорадки, лихорадку с артралгией и сыпью, геморрагическую лихорадку и инфекцию центральной нервной системы (асептический менингит и энцефалит). Патогенез заболеваний связан с прямым повреждением вирусом зараженных клеток и последующим развитием воспаления. Желтая лихорадка встречается в тропических районах Америки и Африки. Заболеваемость желтой лихорадкой резко увеличилась в последние годы. Переносчиками вируса являются москиты и некоторые виды комаров. Вирус попадает под кожу или в мелкие сосуды со слюной москита. После репликации в лимфоидной ткани и гематогенного распространения печень становится основным очагом инфекции. Вслед за купферовскими клетками поражаются гепатоциты, в которых наблюдается эозинофильная дистрофия (тельца Каунсилмена) и некроз, особенно в средней части долек с вовлечением клеток вокруг центральной вены и в портальных трактах. Развивается желтуха. Появление острой почечной недостаточности может быть обусловлено снижением почечной перфузии, а затем некрозом эпителия почечных канальцев. Кроме того, вирусный антиген обнаружен в почечных клубочках. Лихорадка денге чаще всего встречается в Юго-Восточной Азии, Индии и американских тропиках. Ежегодно в мире насчитывают до 100 млн случаев заболевания лихорадкой денге. Патогенез геморрагической лихорадки денге и наиболее тяжелой ее формы - шокового синдрома денге иммунологически обусловлен. Репликация вируса происходит в моноцитах-макрофагах, которые имеют Fc-рецепторы. Затем после распознавания цитотоксическими Т-лимфоцитами пораженных вирусом моноцитов начинается выброс цитокинов, обладающих вазоактивным и прокоагулянтным действием (интерлейкины, фактор некроза опухоли, тромбоцит-активирующий фактор, урокиназа), активация комплемента и выброс гамма-интерферона. Гамма-интерферон регулирует экспрессию Fc-рецепторов и усиливает антитело-зависимую репликацию вируса. Вазоактивные медиаторы вызывают нарушения кровообращения и диссеминированную внутри-сосудистую коагулопатию. Клинически лихорадка денге проявляется лихорадкой с ознобами, головной болью, ретро-орбитальными и пояснично-крестцовыми болями, миалгиями, болями в суставах и костях, генерализованной лимфаденопатией. При лабораторных исследованиях обнаруживаются лейкопения (нейтропения) и тромбоцитопения. Флавовирусные энцефалиты делятся на японский (комариный) энцефалит, русский весенне-летний клещевой (дальневосточный, русский весенне-летний таежный) энцефалит и энцефалит Сент-Луи (американский энцефалит). 1 В основе развития энцефалита лежит проникновение вируса в центральную нервную систему после периода его экстранев-ральной репликации. Инфицирование мозга ведет к деструкции нейронов, некрозу, нейрофагии, периваскулярной аккумуляции макрофагов и лимфоцитов. Поражение затрагивает кору головного мозга, ствол, мозжечок, спинной мозг и мягкие мозговые оболочки. Энцефалитом Сент-Луи страдают люди старческого возраста, а японским энцефалитом - дети и люди пожилого возраста. Экстраневральное поражение возникает вслед за попаданием вируса в организм со слюной москита или клеща. Начальная репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах. Затем в процесс вовлекаются лимфоидная ткань, скелетные мышцы, соединительная ткань, миокард, эндокринные и экзокринные железы. Вирус гепатита С является одним из возбудителей хронического вирусного гепатита, в том числе посттрансфузионного. Q гепатите С читайте в лекции № 12 "Болезни печени". 3. Парамиксовирусы. Вирусы парагриппа обнаружены во всем мире и вызывают распространенные инфекции у людей любого возраста. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа и глотки и может поражать также гортань, трахею и бронхи, вызывать ателектазы в легких и пневмонию. Помимо острых респираторных заболеваний (см. лекцию № 23), парамиксовирусы вызывают воспаление среднего уха, фарингит, конъюнктивит. Эпидемический паротит-острая генерализованная вирусная инфекция, которая поражает детей школьного возраста и подростков. Основным симптомом заболевания является негнойное воспаление околоушных слюнных желез. Заражение происходит воздушно-капельным путем при попадании возбудителя на слизистую оболочку носа или рта. При исследовании слюнной железы, пораженной вирусом, в ней обнаруживается диффузный интерстициальный отек, серозно-фибринозный экссудат пронизан мононуклеарными лейкоцитами. Нейтрофилы и тканевый детрит аккумулируются в протоках слюнной железы. Протоковый эпителий слущен. Многоядерные синцитиальные структуры и внутрицитоплазматические эозинофильные включения можно выявить в культуре ткани инфицированной слюнной железы. Наиболее опасными осложнениями эпидемического паротита являются энцефалит и менингоэнцефалит. Кроме того, описаны эпидидимо-орхит, оофорит и панкреатит. ^ главная причина заболеваний нижних дыхательных путей у детей младшего возраста, которые могут проявляться в виде пневмонии, бронхиолита и трахеобронхита. Они часто сопровождаются воспалением среднего уха. При бронхиолите обнаруживаются лимфоцитарная периброн-хиальная инфильтрация, отек стенок бронхиол и окружающих тканей, а также некроз эпителия бронхиол. Просвет бронхиол закрыт спущенным эпителием и секретом, содержащим слизь. Одновременно развиваются ателектазы. Нередко признаки бронхиолита и пневмонии сочетаются. Корь - весьма контагиозное вирусное заболевание, которое характеризуется кашлем, насморком, лихорадкой и макулопапу-характеризуется кашлем, насморком, лихорадкой и макулопапулезной сыпью.
^ способен проникать через респираторный эпителий в слизистую оболочку дыхательных путей, где и происходит его репликация. Во время первичной виремии вирус с помощью лейкоцитов проникает в ретикуло-эндотелиальную систему. После гибели инфицированных ретикуло-эндотелиальных клеток происходит выброс вируса в кровь и его вторичный захват лейкоцитами (вторичная виремия). После вторичной виремии вся слизистая оболочка респираторного тракта оказывается вовлеченной в процесс. Вирус кори может быть непосредственной причиной крупа, бронхиолита и пневмонии. Наиболее важными осложнениями кори являются поражения дыхательного аппарата и центральной нервной системы. Причем пневмония, сопровождающая корь, может быть обусловлена как прямым действием вируса кори на легкие, так и бактериальной суперинфекцией. Энцефалит после кори может быть острым и хроническим.
4. Рабдовирусы. Бешенство - это заболевание, вызываемое рядом тесно связанных рабдовирусов. Заражение человека происходит чаще слюной больной собаки при укусе. ^ является выражение нейротропным. После инокуляции вирус, видимо, прилипает к поверхности мышечных клеток в том месте, где находятся никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. Вирус способен проникать в периферические нервы. Во время инкубационного периода в ацетилходиновых рецепторах возле нервно-мышечных контактов происходит амплификация вируса до концентрации, достаточной для того, чтобы пересечь нервно-мышечное соединение и войти в нервную систему по немиелиновым чувствительным и двигательным терминалям. Вирусы проникают в центральную нервную систему по аксонам, благодаря ретроградному аксоплазматическому току. Размножение вирусов происходит в телах нервных клеток спинного мозга. ^ осуществляется через синаптические связи, с помощью аксонального транспорта и по межклеточным пространствам. Развивается быстропрогрессирующий энцефалит.
В клиническом течении заболевания выделяют инкубационный период, продромальный период, период острых неврологических расстройств и кому. Большинство осложнений бешенства возникает в коматозный период и включает повышение внутримозгового давления, гипертензию, гипотензию, аритмии сердца, гипотермию. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается смертельным исходом. ^ Геморрагическая лихорадка, вызываемая филовирусами, начинается остро и сопровождается головной болью и миалгией. Затем появляются тошнота, рвота, боли в животе, понос, боли в груди, кашель и фарингит. Заболевание проявляется также светобоязнью, лимфаденопатией, желтухой и панкреатитом. Позже развиваются делирий и кома. При прогрессировании заболевания появляются петехии, кровоизлияния под кожей и в слизистых оболочках. Смерть больных наступает при явлениях диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и печеночной недостаточности. Смерть при заражении марбургским вирусом наступает у 25% больных, а вирусом Эбола (суданский тип) - у 50% больных, вирусом Эбола (заирский тип) - у 90% больных. Филовирусы обладают тропностью к эндотелиальным клеткам, макрофагам и клеткам паренхиматозных органов, чем и объясняется тяжесть заболевания. 6. Ортомиксовирусы. Грипп -острое, обычно ограниченное во времени, заболевание. О гриппе читайте в лекции "Воздушно-капельные инфекции". 7. Ретровирусы. Важнейшим представителем этой группы вирусов является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение которым может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). О ВИЧ-инфекции читайте в лекции "ВИЧ-инфекция". 8. Пикорнавирусы. Пикорнавирусы делятся на четыре основные группы: афтовирусы, кардиовирусы, энтеровирусьг и риновирусы. Энтеровирусы в свою очередь делятся на несколько подгрупп: полиовирусы, Коксаки вирусы (группы А и В) и экховирусы. Полиовирусы вызывают полиомиелит - системное инфекционное заболевание, которое избирательно поражает центральную нервную систему и осложняется развитием паралича. Заражение полиомиелитом происходит фекалъно-оральным путем. Репликация вируса происходит в чувствительных к нему тканях глотки и дистальной части пищеварительного тракта. Через 1-3 дня после попадания в организм вирус обнаруживают в лимфоидной ткани подвздошной кишки. После мультипликации в подслизистой лимфоидной ткани полиовирус проникает в регионарные лимфатические узлы (шейные, мезентериальные), возникает виремия. Вирус может гематогенным путем попадать в ретикулоэндотелиальную систему (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы). Репликация вируса в ретикулоэндотелиальной системе сопровождается еще более значительной виремией. Массивная виремия приводит к распространению вируса по организму и проникновению в органы-мишени (мозговые оболочки, сердце и кожу). В этих тканях возникают некротические и воспалительные изменения. Механизм проникновения вируса в центральную нервную систему остается невыясненным. Однако считают, что полиовирус может проникать из мышц в центральную нервную систему по периферическим нервам. Полиовирус поражает двигательные и автономные нейроны. Разрушение нейронов сопровождается появлением воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты и макрофаги). Сильнее всего повреждаются серое вещество передних рогов спинного мозга и двигательные ядра моста и мозжечка. Клинические симптомы заболевания зависят от тяжести повреждений центральной нервной системы. Наиболее частым осложнением полиомиелита является дыхательная недостаточность, которая возникает в связи с развитием паралича дыхательных мышц и обструкцией верхних дыхательных путей из-за вовлечения ядер мозговых нервов и повреждения дыхательного центра. Среди осложнений выделяют также миокардит и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (кровоизлияния, паралич подвздошной кишки, расширение желудка). Вирус гепатита А является возбудителем острого инфекционного заболевания печени, которое чаще всего поражает детей. О гепатите А читайте в лекции "Болезни печени". Риновирусы распространены по всему миру и являются возбудителями острого сезонного простудного заболевания, которое проявляется в виде насморка. Полагают, что легкое повреждение эпителия, выстилающего слизистую оболочку носа, является пусковым механизмом для выброса медиаторов и активации нервных рефлексов, которые и являются истинной причиной заболевания. Видимо, главную роль в развитии симптомов заболевания играют медиаторы брадикинин, лизилбрадикинин, простагландин, гистамин и интерлейкин-1, а также парасимпатические и a-адренергические нервы. Как правило, заболевание поражает молодых людей, а его продолжительность не превышает 7 дней. Среди осложнений заболевания выделяют синуситы, воспаление среднего уха, острый бронхит. ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфекция - это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) с тотальным угнетением иммунной системы, сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей (саркома Капоши, лимфомы). Заболевание всегда заканчивается летально. Эпидемиология. Ведущие специалисты мира определяют ВИЧ-инфекцию как первую действительно глобальную беспрецедентную эпидемию - пандемию, которая по масштабам не идет ни в какое сравнение с эпидемиями, которые перенесло человечество на всем протяжении своего развития. ВИЧ-инфекция - новое заболевание. Первые случаи его стали появляться в США с 1979 г. Это были молодые гомосексуалисты с диагнозом пневмоцистной пневмонии и саркомы Калоши. Массовое возникновение этих оппортунистических болезней у молодых здоровых людей заставило предположить возможность нового заболевания, основным проявлением которого является состояние иммунодефицита. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название СПИД оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, которая, несмотря на все усилия медиков и правительств, продолжает развиваться, охватывая новые и новые страны. К 1991 г. ВИЧ-инфекция зарегистрирована во всех странах мира, кроме Албании. По данным ВОЗ, к началу 1992 г. во всем мире было инфицировано 12,9 млн человек, из них 4,7 млн женщин и 1,1 млн детей. Одна пятая часть этих инфицированных людей (2,6 млн) имели к началу 1992 г. СПИД (последняя стадия болезни). Более 90% из этих заболевших уже умерли. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В самой развитой стране мира - в США уже в настоящее время инфицирован один из каждых 100-200 человек. Катастрофическое положение создалось в Центральной Африке, где в отдельных районах инфицировано 5-20% взрослого населения. Примерно через каждые 8-10 мес число больных удваивается, из них половина умирает в течение 5 лет. По данным ВОЗ, к 2000 г. общее количество инфицированных составит 30-40 млн человек. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20-50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30-40 лет). Нередко болеют дети. Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, в меньших количествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны 3 пути передачи вируса: 1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами; 3) от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком). Другие теоретически допустимые пути, такие как воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный, трансмиссивный (через укус кровососущих насекомых) убедительных доказательств не получили. Так, из 420 000 обследованных, имевших бытовой контакт с ВИЧ-инфицированными людьми, за 6 лет выявлен один зараженный, который, как оказалось, имел половой контакт с вирусоносителем. ^ Среди населения США, Канады, а также европейских стран четко определяются контингента населения, в которых заболеваемость ВИЧ-инфекцией особенно велика. Это так называемые группы риска: 1) гомосексуалисты; 2) наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркотиков; 3) больные гемофилией; 4) реципиенты крови; 5) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией и вирусоносителей, а также входящих в группы риска; 6) дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска. Для пандемии ВИЧ-инфекции первой декады (80-е годы) была характерна резкая неравномерность географического, расового и полового распределения случаев заболевания. В глобальном масштабе были выделены 3 модели (варианта). В США и других промышленно развитых странах с большим числом заболевших основными путями распространения вируса были гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10-15 раз было больше мужчин. В Центральной, Восточной и Южной Африке, а также некоторых странах бассейна Карибского моря ВИЧ-инфекция распространялась преимущественно гетеросексуальным путем, при этом соотношение заболевших мужчин и женщин было равно единице. В этих районах была высока роль перинатальной (от матери ребенку) передачи вируса (15-22% среди зараженных составляли дети; в США- только 1-4%), а также заражение с донорской кровью. В Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии отмечались лишь единичные случаи заражения при половых контактах и внутривенных инъекциях, в некоторых случаях заболевание было вызвано импортированной донорской кровью и кровепродуктами. В 1991 г. началась вторая декада пандемии ВИЧ-инфекции, по прогнозам - более тяжелая, чем первая. В ВОЗ накопился материал, свидетельствующий о том, что ВИЧ-инфекция во всех странах вышла за пределы перечисленных выше групп риска. В 1991 г. более 80% новых случаев заражения во всем мире произошли в основной популяции населения. При этом отмечается изменение структуры поражаемых контингентов в сторону увеличения абсолютного и относительного числа зараженных ВИЧ женщин и детей. Пандемия продолжает развиваться, распространяясь на все новые территории. Индия и Таиланд, в которых еще в середине 80-х годов не было случаев ВИЧ-инфекции, к началу 90-х годов превратились в один из наиболее пораженных районов. Тем не менее Узбекистан пока еще мало затронут ВИЧ-инфекцией. К концу 2001 г. зарегистрировано 100 ВИЧ-инфицированных, из них только у 10 диагностирован СПИД, в то время как в США число больных СПИДом перевалило за 500 000. Распространению ВИЧ-инфекции в Узбекистане препятствовали два обстоятельства: политическая изоляция страны в 70-80-е годы (что в значительной мере ограничивало половые контакты с иностранцами, являющиеся одной из главных причин проникновения ВИЧ на новые территории) и ряд своевременных мероприятий, проведенных противоэпидемической службой страны. С 1987 г. введено обязательное тестирование доноров: случаев заражения при переливании крови с этого времени не отмечалось. В Узбекистане с 1987 г., раньше, чем в других странах, была введена регистрация всех инфицированных ВИЧ, а не только больных СПИДом, что сыграло роль в своевременной организации противоэпидемических мероприятий. В Узбекистане осуществляется массовое обследование населения на антитела к ВИЧ, охватывающее до 2400000 человек в год. При выявлении зараженных проводится обязательное эпидемиологическое расследование, позволяющее обнаружить как причины заражения, так и других зараженных. Таким образом, пока развитие эпидемии в Узбекистане идет замедленными темпами. Однако ситуация по ВИЧ-инфекции в целом продолжает ухудшаться. Этому способствует, во-первых, все увеличивающиеся в последние годы контакты с зарубежными странами, что неизбежно увеличит завоз ВИЧ в страну, и, во-вторых, происходящая в Узбекистане "сексуальная революция", не сопровождающаяся повышением сексуальной культуры населения. Неизбежно проникновение ВИЧ в среду наркоманов, проституток, число которых растет. Статистические данные свидетельствуют, что эпидемия среди мужчин-гомосексуалистов уже началась. Не прекратится и гетеросексуальная передача ВИЧ. Современная эпидемиологическая ситуация в Узбекистане не позволяет строить оптимистический прогноз на будущее. Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Д.Монтанье (Франция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, которому в 1986 г. было присвоено название ВИЧ. В последнее время его стали обозначать ВИЧ-1, поскольку обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") - ВИЧ-2, который часто обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Кроме того, обнаружено огромное количество различных штаммов вируса, благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Доказано, что в каждом первом геноме ВИЧ при каждой репликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точности. ВИЧ существует не иначе как только в качестве множества квази-видов. Происхождение вируса спорно. Наиболее популярной является теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где ВИЧ-инфекция носила характер эндемического заболевания. В середине 70-х годов в связи с усиленной миграцией населения из Центральной Африки, обусловленной засухой и голодом, ВИЧ был завезен в США и Западную Европу, где он долго циркулировал в среде гомосексуалистов, а далее стал распространяться на другие слои населения (Схема) Значительное количество молекул GP120 (до 50% синтезируемых клеткой) отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит существенный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции (см. ниже). GP120 обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СД4. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56°С в течение 30 мин, 70т-80°С - 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1% раствором глютараль-дегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению. Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1. Но есть и различия. Например, прочность связывания с рецептором СД4 у оболочечного белка ВИЧ-1 GP120 на порядок выше, чем у гомологичного белка оболочки ВИЧ-2. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедленную динамику, т. е. протекает более хронически. Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь (либо непосредственно при инъекциях, либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей) и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген СД4 - это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса, микроглия, нейроны. Обнаруженная недавно способность вируса инфицировать тимоциты, эозинофилы, мегакариоциты, В-лимфоциты, клетки хорионтрофобласта плаценты, сперматозоиды объясняется также наличием на поверхности этих клеток СД4-рецептора. Кроме того, ВИЧ способен инфицировать клетки, не имеющие рецептора СД4 (особенно это относится к ВИЧ-2): клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. По-видимому, приведенный список инфицируемых клеток неполный. Но уже и так ясно, что ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе человека, как казалось вначале после первых работ по выделению вируса и по установлению его тропизма к субпопуляции Т4-лимфоцитов-хелперов. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. Возможно, что столь широким тропизмом к различным клеточным популяциям вирус обладает не изначально при инфицировании, а приобретает его в организме постепенно благодаря своей феноменальной изменчивости. Следует отметить также способность ВИЧ рекомбинировать с другими вирусами с образованием псевдовирионов, в том числе несущих геном ВИЧ, заключенный в оболочку другого вируса. Это дает возможность ВИЧ инфицировать "чужие" клетки-мишени, которые специфичны для оболочки другого вируса. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, называемая провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки). Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству. ВИЧ ведет себя по-разному в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности, а также состояния иммунной системы. ВТ4-хелперах он может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Латентная стадия инфекции - это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Соответственно нет и экспрессии антигенов вируса. Следовательно, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов, например при инфицировании другим агентом, может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этом происходит массовая гибель клеток - цитопатический эффект вируса. В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме (используются обычно элементы мембран ультраструктур), не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Этот тип клеток выполняет роль "троянского коня", переносящего ВИЧ в различные ткани и прежде всею - в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у 90% инфицированных, причем в ранние сроки от начала инфекции. Как выяснилось, сам по себе ВИЧ (при отсутствии оппортунистических инфекций и новообразований) приводит к гибели 30% нейронов. Разнообразное поведение вируса в различных клетках определяется сложной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены (определяющие синтез вирусспе-цифических белков), но и регуляторные гены (обнаружено 7 регуляторных генов), взаимодействие которых определяет начало репликации вируса и интенсивность ее. Сложные механизмы регуляции репликации вируса на уровне генома самого ВИЧ находятся в тесном взаимодействии с регуляторными механизмами на уровне клетки-носителя и на уровне организма. В процессе эволюции ВИЧ приобрел способность использовать для своей активации механизмы активации иммунных клеток. Так, экспрессия вируса в Т-лимфоцитах вызывается: 1) специфической антигенной стимуляцией (при попадании какого-либо антигена в организм активация ВИЧ происходит прежде всего в антигеноспецифических клонах Т-лимфоцитов); 2) митогенами Т-лимфоцитов; 3) цитокинами (IL-1, IL-2; IL-6; ФНО-альфа и др.); 4) одновременной инфекцией другими вирусами (цитомегаловирусом, вирусами герпеса, аденовирусами и др.). В моноцитах латентная инфекция ВИЧ может быть активирована такими факторами, как ФНО, IL-6, а также бактериальными иммуностимуляторами (микобактериальными, сальмонеллезными и др.). Таким образом, сопутствующие инфекции, вызванные другими вирусами и бактериями, могут быть сильнодействующими ко-факторами в клинической манифестации и прогрессировании ВИЧ-инфекции. Напротив, интерферон -альфа, как выяснилось, подавляет продукцию ВИЧ, повреждая процессы отпочковывания дочерних вирионов от клеток-носителей. Имеются данные, что на уровне организма репродукция вируса регулируются кортикостеровдными гормонами: показано, что дексаметазон и гидрокортизон действуют синергично с ФНО-альфа и IL-6, повышая биосинтез вирусных белков и усиливая репродукцию вируса. Повышение температуры свыше 40°С приводит к усилению репродукции ВИЧ в отличие от многих других вирусов. Хотя ВИЧ-инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т-хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения, которое у больных всегда меньше 1. Снижение хелперно-супрессорного индекса является одной из главных особенностей иммунологического дефекта у больных ВИЧ-инфекцией и определяется при всех ее клинических вариантах. Механизм лимфопении нельзя сводить только к цитопатическому действию вируса, проявляющемуся при его интенсивной репликации, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного GP120 вируса, обычно экспрессируемого на поверхности зараженной клетки с СД4-рецепторами на нормальных Т4-клетках. Причем одна зараженная клетка может связать до 500 нормальных. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток. Под удар иммунной системы попадают и непораженные Т4-клетки, которые в ряде случаев связывают свободные молекулы вирусного GP120. В последнее время установлено, что ВИЧ не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности осуществить решающую стадию иммунного ответа - узнавание антигена. Основным механизмом, ответственным за это, также является связывание свободно циркулирующего капсидного белка GP120 с СД4-рецепторами нормальных Т4-лимфоцитов, что является для клетки "отрицательным сигналом", приводящим к быстрой и существенной элиминации молекул СД4 с поверхности клетки. Как известно, функция молекулы СД4 заключается в обеспечении взаимодействия рецептора Т-лимфоцита для антигена с антигенами 2-го класса главного комплекса гистосовместимости (2-ГКГС) на антиген-представляющих клетках. В результате исчезновения СД4-рецепторов клетка становится неспособной к нормальному взаимодействию с молекулой 2-ГКГС и рецептором для антигена, т.е. она утрачивает способность к нормальному иммунному ответу. Таким образом, не только цельные вирусы ВИЧ, прямо инфицирующие Т-лимфоциты-хелперы, но и отдельный растворимый белок GP120 вызывает сильную иммуносупрессию путем инакгивации нормальной функции молекулы СД4. Особенно сильный иммуносупрессорный эффект оказывает агрегированный специфическими антителами GP120. Кроме того, по-видимому, аналогичным иммуносупрессорным механизмом обладает и вирусный белок Р67. В развитии иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции играют роль и аутоиммунные механизмы, обусловленные перекрестной реактивностью собственных антигенов клеток и вирусных антигенов. Так, обнаружены противовирусные антитела, способные реагировать с антигенами 2-ГКГС и способные эффективно угнетать функцию антиген-представляющих клеток, а следовательно, и иммунный ответ. Количественные и качественные изменения Т4-лимфоцитов (хелперов), которые являются "дирижерами" иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому полому как клеточного (в первую очередь), так и гуморального иммунитета. Изменения клеточного иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией документируются резким снижением (до полной утраты в финале заболевания) реакций ГЗТ на различные антигены, а также снижением реакции бласттрансформации in vitro. Нарушения гуморального иммунитета Проявляются неспецифической - поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Эта реакция объясняется непрерывной и массированной стимуляцией В-лимфоцитов вирусными антигенами, а также выбросом из поврежденных Т-лимфоцитов и макрофагов гуморальных факторов, стимулирующих В-лимфоцитарную систему-ФНО, IL-1, IL-6, IL-2 и др. При этом способность к специфическому гуморальному ответу снижается по мере прогрессирования заболевания. Предполагают, что гиперстимуляция В-системы в условиях Т-иммунодефицита является причиной появления злокачественных лимфом при ВИЧ-инфекции. В финале заболевания развивается также угнетение и гуморального звена иммунитета. Особенности взаимодействия ВИЧ с клеткой, а также раннее и прогрессирующее повреждение иммунной системы приводят к тому, что организм оказывается неспособным элиминировать как сам ВИЧ, так и противостоять вторичной инфекции. Особенно страдает защита от вирусов, грибов, некоторых бактерий (в частности, микобактерий туберкулеза), которая осуществляется в основном клеточными механизмами. Страдает также и противоопухолевый иммунитет. Ведущими в клинической картине ВИЧ-инфекции становятся оппортунистические инфекции и опухоли. ^ В настоящее время полагают, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение (схема). 1. ^ по-видимому, зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10-15 лет-в среднем 28 нед. В этот период можно установить сам факт инфицирования путем определения в крови антигена или несколько позднее (с 6-8-й недели заболевания) - анти-ВИЧ-антитела. Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. Количество вирусных антигенов в крови в первое время резко увеличивается, но затем, по мере развития иммунного ответа, начинает снижаться и даже полностью исчезать (3-17 нед). В период сероконверсии может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ-инфекции (у 53-93% больных), который проявляется симптомами различной степени тяжести: от увеличения только периферических лимфатических узлов до развития гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Наиболее часто встречающимися симптомами при острой ВИЧ-инфекции являются лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, миалгии, артралгии, лимфаденопатия и пятнисто-папуллезная сыпь. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1-2 до 6 нед. Трудность диагностики острого периода заболевания обусловлена отсутствием в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений иммунодефицита. 2. ^ характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией - увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадий составляет 3-5 лет. 3. Третья стадия заболевания возникает на фоне умеренного иммунодефицита и носит название преСПИДа, или СПИД-ассо-цшрованного комплекса, для которого характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря в массе (обычно до 10%). В этом периоде появляется склонность к развитию вторичных инфекций - ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также несколько лет. 4. Четвертая стадия заболевания характеризуется развитием развернутой картиной синдрома приобретенного иммунодефицита - СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает количество вирусных антигенов. Это обстоятельство надо учитывать при диагностике заболевания в этой стадии. Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клинике-морфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций (в основном клинических) ВИЧ-инфекции. Наибольшее распространение получили классификации стадий заболевания по "CDC" (Center for Disease Control, Atlanta) и по "WR" (Walter Reed-название места, в котором проходил симпозиум врачей, принявших эту классификацию). Согласно классификации по "CDC" выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции: 1. Острый преходящий гриппо-мононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, фарингит). Продолжительность 2-4 нед. 2. Клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес до 10 лет и более. 3. Генерализованная лимфаденопатия - единственный клинический синдром. 4. Складывается из следующих проявлений: а) общее недомогание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея; б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД); в) 1 - тяжелые оппортунистические инфекции (пневмония Pneu-mocystis Carinii и подобные); 2 - оппортунистические инфекции средней тяжести (кандидоз полости рта, пищевода и пр.); г) саркома Капоши; д) другие индикаторные, ассоциированные со СПИДом болезни (интерстициальная пневмония и пр.). Классификация стадий ВИЧ-инфекции по "WR" включает в себя, кроме физикальных данных, три показателя лабораторных анализов, без которых трудно поставить точный диагноз (табл. 2): 1) наличие анти-ВИЧ антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ. К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в России классификации [Покровский В. И., 1989], согласно которой в течении заболевания выделены 4 стадии: 1 - инкубации; 2 - первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия); 3 - вторичных заболеваний: А - потеря менее 10% массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы ; Б - потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Калоши; В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, канди-доз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии; 4 стадия - терминальная. Введение в классификацию стадии инкубации, включающей период от момента заражения до первых клинических проявлений и/или выработки антител, дало возможность при использовании методик, позволяющих выявлять в зараженном организме вирус или его фрагменты, диагностировать заболевание и на этой стадии. Стадия первичных проявлений включает состояния, обусловленные непосредственно взаимодействием макроорганизма с ВИЧ. Присоединение на фоне иммунодефицита вторичных возбудителей и появление опухолей свидетельствуют о переходе болезни в стадию вторичных заболеваний. Терминальная стадия может развиться не только в результате прогрессирования состояний, характерных для 3В, но и вследствие поражения ЦНС, Вызванного другими, помимо ВИЧ, возбудителями. Таким образом, в данную классификацию вмещаются все проявления болезни от момента заражения до гибели больного. Среди взрослых больных ВИЧ-инфекцией 74% имеют те или иные клинические проявления болезни, а 70% - лабораторные признаки клеточного иммунодефицита. Больные с клиническими проявлениями, соответствующими определению СПИДа по критериям CDC, составляют лишь 5%. Поскольку больные СПИДом не отражают общего уровня заболеваемости и четкой клинической грани между ними и остальными больными ВИЧ-инфекцией нет, то считают, что выделение их в отдельную группу нецелесообразно как с эпидемиологической, так и с клинической точки зрения. ^ Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС (связанных с ВИЧ) и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется полным истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ-энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества, и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симпластов (в которых удается обнаружить частицы ВИЧ при ЭМ исследовании). Характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних столбов спинного мозга. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает серый оттенок. Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмоцистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Candida, криптококками), вирусами (цитомегаловирусами, герпетически-ми вирусами, некоторыми медленными вирусами); бактериями (Mycobacteriuin avium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой). Одна из самых характерных оппортунистических инфекций - пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii pneumonia), являющаяся основной причиной смерти у 65-85% больных ВИЧ-инфекцией в США и странах Европы. P.carinii - одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или вегетативной форме, локализуется в просвете легочных альвеол. Место P.carinii в классификации микроорганизмов до сих пор не определено, ранее этот микроорганизм относили к паразитам, в последнее время его относят к грибам. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо в результате свежего инфицирования. В легочной ткани P.carinii способны к длительному персистированию, находясь в стадии цист. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека легких. Типична нарастающая одышка на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных. Характерно, что у ВИЧ-инфицированных не отмечается выраженной стадийности ни в клинической, ни в морфологической картине, свойственной описанной ранее классической пневмоцистной пневмонии (ранняя - отечная, ателектатическая, эмфизематозная). У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают рецидивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Пневмоцистная пневмония может протекать в виде микстинфекции с присоединением другой флоры (грибов, цитомегаловируса, кокков, микобакгерий и др.). Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает токсоплазменный энцефалит (встречается в США у 28% ВИЧ-инфицированных), для которого характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечается кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации процесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пневмонита, гепатита, энцефалита. Ретинит зарегистрирован у 5-20% больных ВИЧ-инфекцией в США и характеризуется некротическим поражением сетчатки, которое быстро прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к слепоте. Герпетической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее типична микобактериальная инфекция, вызванная M.aviuin intracellulare, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть задолго до развития других оппортунистических инфекций. У большинства ВИЧ-инфицированных туберкулезный процесс связан с реактивацией ранее приобретенной инфекции. Внелегочный туберкулез составляет половину всех случаев туберкулеза. У 10- 12% больных ВИЧ-инфекцией в США причиной поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта являются микобакгерий птичьего типа, однако их выделение из мокроты, мочи или фекалий не является достоверным свидетельством заболевания, так как возможно их носительство из-за широкого распространения во внешней среде. ^ при ВИЧ-инфекции встречаются в 40% случаев. Наиболее характерными являются саркома Калоши (у 30% больных) и злокачественные лимфомы. Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) - редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением. Проявляется багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Характерны изъязвления. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов. Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта. Наиболее типичной является первичная лимфома головного мозга. Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключительной ее стадии), что получили названия индикаторных болезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию. Список их постоянно уточняется. В 1993 г. ВОЗ пересмотрел критерии постановки диагноза СПИДа для взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Согласно этим критериям (европейская версия 1993 г.), диагноз может быть поставлен взрослому больному при положительной реакции сыворотки с антигенами ВИЧ в иммунном блотгинге и при выявлении индикаторных заболеваний: кандидоза трахеи, бронхов и легких; кандидоза пищевода; рака шейки матки (инвазивного); кокцидиомикоза (диссеминированного или внелегочного); внелегочного криптококкоза; хронического криптоспоридиоза (продолжительностью более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции с поражением органов, кроме печени, селезенки, лимфоузлов; цитомегаловирусного ретинита (с потерей зрения); энцефалопатии, обусловленной ВИЧ; простого герпеса (хронические язвы продолжительностью более 1 мес или бронхит, пневмония, эзофагит); гистоплазмоза (диссеминированного или внелегочного); хронического изоспориаза кишечника (более 1 мес); саркомы Капоши; лимфомы Беркитта; иммунобластной лимфомы; первичной лимфомы мозга; микобактериозов, обусловленных M.Kansasii и M.avium (диссеминированных или внелегочных); пневмоцистной пневмонии; возвратных пневмоний; прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии; сальмонеллезных септицемий (возвратных); токсоплазмоза мозга; синдрома истощения, обусловленного ВИЧ. Диагноз СПИДа можно ставить без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если наблюдались диагностированные современными достоверными методами кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптококкоз; криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес; цитомегаловирусное поражение других органов (кроме печени, селезенки, лимфоузлов) у больных старше 1 мес; инфекция вирусом простого герпеса, вызывающего многоочаговые язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзофагит; саркома Калоши у пациентов моложе 60 лет; лимфома мозга (первичная) у пациентов моложе 60 лет; инфекция, вызванная возбудителем группы Mycobacterium avium или M.Kansasii (диссеминированная, с локализацией поражений помимо легких, кожи, шейных и воротных лимфатических узлов); пневмоцистная пневмония; прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия, токсоплазмоз легких у пациентов старше 1 мес. Частота разных оппортунистических инфекций существенно различается в зависимости от географических, социальных и других особенностей. В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы грибковые и герпетические поражения, пневмоцистная пневмония, туберкулез, токсоплазмоз. Широкое распространение на территории страны криптоспоридий и изоспор позволяет предположить, что в будущем эти возбудители могут стать причиной тяжелых диарей. Среди грибковых инфекций более распространены кандидоз и криптококкоз. Гистоплазмоз характерен для Центральной Африки и Юго-Востока США. В Африке на первом месте среди причин летальных исходов стоят оппортунистические инфекции с тяжелой диареей, вызванные паразитами семейства кокцидий - криптоспоридиями и изоспорами. Характерно течение оппортунистических инфекций в виде смешанных инфекций; наблюдается также смена одного возбудителя другим в процессе болезни. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: легочный, синдром поражения центральной нервной системы, желудочно-кишечный синдром, лихорадку неясного генеза. ^ самый частый (у 80% больных). Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитомегалови-русной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Капоши. Синдром поражения центральной нервной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции. Желудочно-кишечный синдром - это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии. Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев удается обнаружить атипичную ми-кобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому. ^ Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50% больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза (СПИД) и 80% - в течение 36 мес. Летальность достигает 100%. ^ Воздушно-капельные инфекции. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям