В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.39 Mb.
|
Согласно Международной классификации болезней, под термином «вторичный иммунодефицит» понимают нарушения иммунитета, возникающие в результате соматических и других болезней, а также прочих неблагоприятных для организма факторов. Поэтому вторичный иммунодефицит не является отдельной нозологической формой. Это приобретенный клинико-иммунологический синдром, развивающийся чаще всего на фоне различных заболеваний. Развитие иммунодефицитного состояния утяжеляет течение основного заболевания, снижает эффективность его терапии, способствует формированию осложнений. Поэтому вторичные иммунодефициты рассматриваются как факторы риска развития хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней и опухолевого роста. Выявление вторичных иммунодефицитных состояний и их своевременная коррекция позволяет существенно улучшить результаты лечения основного заболевания и является очень актуальным.
^
Генез вторичных иммунодефицитов очень разнообразен. По данным экспертов ВОЗ, основные причины развития вторичных иммунодефицитов следующие [1]:
1. Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихиниллез, аскаридоз и т. д.).
2. Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая инфекции, сифилис и др.
3. Вирусные инфекции:
а) острые: корь, краснуха, грипп, паротит, гепатит, герпес и др.;
б) персистирующие: хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ и др.;
в) врожденные: цитомегалия, краснуха.
4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов (А, С, Е, фолиевой кислоты), истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки; врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др.
5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, нефрит).
8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
9. Иммунодефицит после различных воздействий:
а) физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);
б) химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды).
10. Нарушение нейрогормональной регуляции.
11. «Естественные» иммунодефициты — ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.
^
Термин «вторичные иммунодефициты» используется в современной отечественной иммунологии в противоположность понятию «первичный иммунодефицит». В то же время, как указывалось выше, причины развития вторичных иммунодефицитов чрезвычайно разнообразны. Фактически это любые состояния иммунологической недостаточности, возникшие после рождения человека. Однако следует понимать, что некоторые из этих состояний могут возникать в результате приобретенных повреждений (дефектов) компонентов иммунной системы, а другие — являются следствием функциональных нарушений, когда дефицит конкретного компонента иммунной системы отсутствует. При этом подходы к мониторированию таких пациентов и их лечению кардинально различаются [2, 3]. Поэтому для клинической практики очень удобно выделение следующих вариантов вторичной иммунологической недостаточности:
I. Иммунологическая недостаточность постоянного типа
1) Собственно «вторичный иммунодефицит» — нарушения иммунитета, возникающие после рождения вследствие различных заболеваний и воздействий, поражающих иммунокомпетентные клетки. Примерами таких состояний могут быть ВИЧ-инфекция, лучевая болезнь, лимфопролиферативные заболевания. Иммуностимулирующая терапия при этих состояниях, как правило, не применяется.
^
При этом дефект конкретного компонента иммунной системы при обследовании данных пациентов не выявляется или является нестабильным. Предполагается, что в основе данного симптомокомплекса лежат нарушения цитокинового баланса. Причинами развития иммунной недостаточности этого типа являются перенесенные тяжелые инфекции и инвазии различной этиологии (бактериальной, вирусной, протозойной, глистной), нарушения питания, экзогенные и эндогенные интоксикации, нарушения нейро-гормональной регуляции, определенные физиологические состояния (ранний детский возраст, старческий возраст, беременность). Именно такие типы иммунной недостаточности, за исключением некоторых физиологических состояний, являются основным показанием к проведению иммуномодулирующей терапии.
II. Транзиторная иммунологическая недостаточность
Развивается на фоне напряжения иммунной системы у лиц, ранее практически здоровых и не имеющих клинических признаков иммунологической недостаточности. Наиболее частые причины ее развития следующие:
^ Например, неэффективная антибиотикотерапия или неполная хирургическая санация очага воспаления при инфекциях. В этом случае применение иммуномодуляторов не показано, так как может привести к гиперактивации иммунной системы с последующим ее истощением и развитием анергии.
^ Установлено, что в условиях эндотоксикоза происходит накопление в межклеточном пространстве различных продуктов катаболизма и регуляторных пептидов, блокирующих рецепторы клеток [3, 4]. Это может приводить к выраженным изменениям показателей иммунограммы, однако чаще всего это не является следствием собственно иммунодефицита. После проведения мероприятий по детоксикации и восстановления физико-химических свойств крови параметры иммунограммы нормализуются [2].
^ (так называемая хронизация процесса). Формируется вследствие совокупного действия ряда причин, приводящих к общему снижению ответа организма на патологический процесс. В этих случаях своевременное введение в схему лечения иммуностимулирующих средств может оказаться очень полезным.
^
Выявление иммунологической недостаточности осуществляется на основании комплексной оценки анамнеза, клинической картины и данных иммунологического лабораторного обследования пациента. Основные клинические признаки иммунологической недостаточности:
частые простудные заболевания (более 4 раз в год);
рецидивирующий герпес (более 4–6 раз в год);
затяжное, вялое течение воспалительных заболеваний;
инфекции, вызванные оппортунистическими микробами;
кандидозный и афтозный стоматит, изъязвления слизистой рта;
хронические рецидивирующие инфекции (синуситы, отиты, пиодермия, пиелонефрит, пневмония, бронхит) с частотой обострений 2 и более раз в год;
поражения кожи: экзема, плоские бородавки, контагиозный моллюск (рецидивирующие или с большой площадью поражения);
микозы различных органов.
Наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основанием для проведения лабораторного иммунологического обследования, так называемой оценки иммунного статуса.
^ — это комплекс лабораторных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при данном процессе или заболевании.
Целью таких исследований является лабораторное подтверждение нарушений иммунологической реактивности, идентификация нарушенного звена иммунитета, выбор метода лечения и контроль за его эффективностью, а также обоснование противорецидивной терапии.
Перечень тестов, входящих в иммунограмму, существенно зависит от особенностей, технических возможностей и специфики работы иммунологической лаборатории. Тем не менее, в состав иммунограммы обязательно включаются лабораторные показатели, характеризующие состояние клеточного, гуморального звена иммунитета и неспецифических факторов защиты, прежде всего фагоцитирующих клеток.
В большинстве иммунологических лабораторий нашей республики до настоящего времени используется двухуровневая система оценки иммунного статуса, предложенная Р. В. Петровым [4]. Тесты первого уровня помогают выявить грубые дефекты в работе иммунной системы и являются ориентирующими. Сюда относят:
а) подсчет абсолютного и относительного количества лимфоцитов в периферической крови;
б) определение количества Т- и В-лимфоцитов в крови;
в) определение основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgА, IgM, IgG);
г) фагоцитарная активность лейкоцитов.
Тесты 2 уровня направлены на углубленное изучение различных компонентов иммунной системы. Они могут включать:
а) определение субпопуляций Т- и В-лимфо-цитов;
б) определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
в) оценку пролиферативной активности лимфоцитов в реакции бластной трансформации на антигены и митогены;
г) оценку метаболической активности нейтрофилов (НСТ-тест, реакция хемилюминесценции);
д) оценку активности естественных киллеров;
ж) определение цитокин-продуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, а также любые другие исследования состояния иммунной системы.
В настоящее время предложен новый подход к оценке иммунного статуса, который базируется на патогенетическом принципе и учитывает основные этапы функционирования иммунокомпетентных клеток [4]. Предлагаются следующие тесты оценки иммунного статуса по патогенетическому принципу:
1. Распознавание: оценка Т-клеточного рецептора (ТCR), представления антигена, адгезивных молекул (интегрины и другие).
2. Активация: фенотипирование маркеров активации (CD25, CD71, HLA и др.) при стимуляции ФГА, антителами к ТCR, CD2 и т. д., выявление вторичных мессенжеров (цАМФ, протеинкиназы и др.), отвечаемость на цитокины.
3. Пролиферация: ответ на митогены, специфические антигены, факторы роста клеток.
4. Дифференциация (эффекторная функция): продукция иммуноглобулинов, цитотоксическая функция CD8+Т-клеток, нормальных киллеров, продукция цитокинов.
5. Регуляция: оценка хелперных и супрессорных функций лимфоидных клеток, анализ функциональных связей Т-хелперов 1 и 2 типов и продуцируемых ими цитокинов, регуляторных свойств моноцитов.
Выделение подобных этапов функционирования иммунокомпетентных клеток бесспорно открывает перед врачом новые подходы для понимания роли отдельных клеточных элементов иммунной системы в развитии различных иммунопатологических состояний. В то же время, следует отметить, что выполнение большинства из этих тестов пока не под силу ряду иммунологических лабораторий, тем более лабораториям клинической иммунологии практического здравоохранения.
С учетом возможностей иммунологических лабораторий на местах можно рекомендовать следующий минимальный перечень тестов:
Определение количества Т-лимфоцитов.
Определение количества В-лимфоцитов.
Определение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Определение количества естественных киллеров.
Определение концентрации иммуноглобулинов А, M, G в сыворотке крови.
Выявление в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов.
Оценка поглотительной способности нейтрофилов (фагоцитоз).
Оценка метаболической активности нейтрофилов (тест восстановления нитротетразолиевого синего — НСТ-тест).
Расширение перечня исследований должно идти в первую очередь в направлении включения функциональных тестов, таких как оценка цитотоксической активности естественных киллеров, пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов. В качестве ближайшей перспективы рассматривается оценка цитокинового статуса (определение внутриклеточных цитокинов, особенно ИФНγ и ИЛ-4, как маркеров соответственно Th1- и Th2-клеток; уровня цитокинов в супернатантах культур лимфоцитов и биологических жидкостях), а также расширение исследований местного мукозального иммунитета [4, 5, 6].
Увеличение спектра иммунологического обследования сдерживается недостаточной оснащенностью иммунологических лабораторий, высокой стоимостью расходных материалов. Следует, однако, понимать, что иммунограмма в рутинной практике должна включать тесты, клиническая значимость которых установлена и подтверждена научными данными. Перегрузка иммунограммы параметрами может не только сделать ее излишне дорогим исследованием, но и затруднить общую интерпретацию результатов.
В связи с различными этиопатогенетическими механизмами развития иммунологической недостаточности при различных заболеваниях, целесообразна разработка дифференцированных комплексов иммунологического обследования в зависимости от характера патологии.
Лабораторные тесты для оценки иммунного статуса, используемые в нашей республике, не стандартизованы и не унифицированы. Поэтому в бланке иммунограммы обычно указывают, каким способом проводилось определение показателя. Кроме того, каждая лаборатория самостоятельно устанавливает интервалы нормальных значений для каждого из параметров на основании результатов обследования практически здоровых лиц своего региона.
^ . Для подтверждения иммунной недостаточности вследствие дисбаланса компонентов иммунной системы иммунограмму следует назначать обязательно в ремиссии основного заболевания. Основные цели иммунолабораторного обследования в данном случае: исключить собственно иммунодефицит (дефекты иммунных компонентов) и выявить преобладающий характер сдвигов в иммунограмме. Для оценки клеточных компонентов иммунной системы наиболее целесообразно использовать иммунофенотипирование. При этом врач должен учитывать, что при данном варианте иммунной недостаточности изменений в иммунограмме может не быть или они нестабильны, то есть наблюдается большая амплитуда колебаний иммунологических показателей.
При подозрении на транзиторную иммунную недостаточность иммунологическое тестирование проводится в динамике воспалительного процесса, а не в ремиссии, как в вышеописанном случае. Цель обследования — оценить адекватность реагирования иммунной системы на процесс и провести контроль эффективности терапии. Для такого обследования достаточно комплекса показателей розеткообразования и фагоцитоза, которые в данном случае практически не уступают иммунофенотипированию по клинической информативности, но являются значительно более дешевыми и доступными.
^
Назначению иммунограммы, как указывалось выше, предшествует тщательный сбор анамнеза, выяснение жалоб больного и его клиническое обследование. Для повышения информативности лабораторно-иммунологического обследования одновременно (в тот же день) назначают общий анализ крови, результаты которого включаются в иммунограмму.
Следует исключить, не менее чем за 2 недели, прием препаратов, обладающих сильным иммунодепрессивным или иммуностимулирующим действием.
Кровь на исследование берут утром натощак до физической нагрузки, лечебных и диагностических процедур. Чаще используют венозную кровь. Капиллярная кровь тоже может подлежать исследованию, но при этом референтные значения должны быть установлены также для капиллярной крови.
Набирают кровь в 2 пробирки: 1) в количестве 2–3 мл без антикоагулянта для получения сыворотки; 2) в количестве 5–6 мл с гепарином. Концентрация гепарина не должна превышать 15–20 ЕД/мл крови. Для иммунофенотипирования материал набирают в специальные пробирки, содержащие антикоагулянт (чаще всего ЭДТА или гепарин).
Материал, поступающий в лабораторию на исследование, обязательно сопровождается следующей информацией: фамилия, имя, отчество пациента, возраст, пол, номер истории болезни или амбулаторной карты, развернутый диагноз, дата взятия материала.
Доставка крови должна производиться не позднее 2–3 часов с момента ее получения. Образцы крови, взятой с антикоагулянтом, хранению не подлежат и должны быть исследованы сразу после доставки материала в лабораторию.
В образцах, взятых без антикоагулянта, производят отделение сыворотки от сгустка путем центрифугирования крови при 1500 об/мин в течение 10 минут, предварительно обведя стеклянной палочкой или иглой по внутренним стенкам пробирки. Сыворотку отделяют и дополнительно центрифугируют при 6000–8000 об/мин в течение 30 минут. При необходимости образцы сыворотки могут храниться при температуре –20°С без повторного замораживания и оттаивания до 2-х месяцев. Перед проведением исследований образцы сыворотки следует разморозить, прогреть при 37°С в течение 30 минут для растворения возможных криопреципитатов, а затем приступать к исследованию.
^
Интерпретация результатов иммунограммы представляет собой один из наиболее сложных этапов иммунологического обследования. Поскольку иммунная система многокомпонентна и функционирует на основе сложного взаимодействия различных звеньев и подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться с учетом всех полученных показателей, а также с учетом клинической картины заболевания. Это возможно только при условии тесного взаимодействия и взаимопонимания между врачом-лаборантом иммунологом и лечащим врачом. Врач клинической лабораторной диагностики дает клинико-лабораторное заключение по результатам иммунограммы на основе анализа изменений изученных звеньев иммунитета. Интерпретация результатов иммунограммы основана на оценке адекватности реагирования иммунной системы на тот или иной процесс и анализе соответствия клинических и лабораторных изменений. Поэтому, если в направлении на лабораторное исследование не указан диагноз (или предполагаемый диагноз) и цель исследования, дать обоснованное заключение невозможно. Формулировка заключения приблизительно следующая: «Лабораторные признаки иммунологической недостаточности отсутствуют», «Имеются лабораторные признаки иммунологической недостаточности преимущественно по Т-звену иммунитета (или по гуморальному звену)», «Имеются признаки активации Т-системы иммунитета» и т. д.
^ ноз устанавливает врач-клиницист, который сопоставляет выявленные в иммунограмме изменения с клинической картиной заболевания. Разработаны общие правила интерпретации иммунограмм, которые до сих пор не утратили актуальности [2]:
Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности.
Полноценный клинический анализ иммунограммы можно производить лишь в комплексе с оценкой данных анамнеза и клинической картины у данного пациента.
Реальную информацию в иммунограмме несут лишь сильные сдвиги показателей (± 20–40 % от нормы и более).
Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении.
Анализ иммунограммы позволяет делать ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера.
Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение имеют индивидуальные показатели нормы данного пациента.
Первостепенную практическую значимость при оценке иммунограммы имеют соотношения разных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а не их абсолютные значения.
Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.
Наиболее распространенной ошибкой при клинической интерпретации результатов иммунологического обследования является учет любых изменений в иммунограмме как патологических, а, следовательно, требующих иммунокоррекции. Необходимо понимать, что при различных заболеваниях, когда идет выраженное напряжение или истощение той или иной функциональной системы, развивается компенсаторная реакция соседних систем в качестве приспособительного ответа, направленного на сохранение гомеостаза. То есть изменения в иммунограмме при заболеваниях сами по себе не являются проявлением иммунопатологии. Стремление врача привести эти показатели к норме (к значениям у здоровых людей) является глубоко ошибочным, так как это может усугубить основной патологический процесс [6, 7, 8].
^ . Поэтому рассчитывать на показатели иммунограммы, соответствующие здоровым лицам, врач может только при проведении обследования в период ремиссии заболевания. Если больной обследуется при текущем заболевании, врач оценивает адекватность изменений в иммунограмме клиническому состоянию пациента. При этом отсутствие реакции со стороны иммунной системы на фоне тяжелого течения заболевания само по себе уже является неблагоприятным признаком и свидетельствует о нарушении иммунологической реактивности.
При первичных иммунодефицитах лабораторное заключение по результатам иммунологического обследования фактически является диагнозом. При вторичной иммунологической недостаточности ситуация несколько сложнее. Во-первых, в ряде случаев на фоне клинических признаков иммунодефицита изменения в иммунограмме могут отсутствовать. Во-вторых, вторичная иммунная недостаточность не является отдельной нозологической формой. Поэтому в настоящее время не решен вопрос о необходимости отражения изменений в иммунной системе в формулировке диагноза у конкретного пациента. Как правило, врач клинический иммунолог после формулировки основного диагноза делает заключение о состоянии иммунной системы и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и ведению пациента.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка иммунного статуса является клинически полезной только при условии правильного использования иммунологического тестирования, четком определении показаний для исследования, спектра исследования, а, главное, — умелой интерпретации результатов исследования. Для выявления и мониторирования вторичных иммунодефицитов необходимо динамическое наблюдение иммунограммы, которое позволяет установить вариант иммунологической недостаточности, обосновать иммунокорригирующую терапию и провести контроль ее эффективности
^
Дранник, Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. — М.: ООО «МИА», 2003. — 604 с.
Лебедев, К. А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. — М.: Медицинская книга, 2003. — 443 с.
Новикова, И. А. Современные аспекты иммунодиагностики и иммунокоррекции в гнойной хирургии / И. А. Новикова, В. П. Булавкин. — Витебск, 2001. — 140 с.
Хаитов, Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, Г. И. Сидорович. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.
Бережная, Н. М. Иммунологические исследования в клинике: состояние вопроса / Н.М.Бережная // Иммунология. — 2006. — № 1. — С. 18–23.
Шабашова, Н. В. Лекции по клинической иммунологии / Н. В. Шабашова. — СПб.: ООО «Фолиант», 2002. — 128 с.
Синдром вторичной иммунологической недостаточности (протоколы диагностики и лечения) / Н. И. Ильина [и др.] // Иммунология. — 2000. — № 5. —С. 8–9.
Иммунодефицитные состояния / В. С. Смирнов [и др.]; под общ. ред. В. С. Смирнова. — СПб. Фолиант, 2000. — 568 с.
Поступила 09.02.2009
УДК 616.132.2-002-07
^
ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
(обзор литературы)
Д. П. Саливончик
Гомельский областной клинический кардиологический диспансер
В обзоре представлена доказательная база использования гипербарической оксигенации при острой кардиальной патологии.
Ключевые слова: гипербарическая оксигенация, острый коронарный синдром, эффективность метода.
^
CORONARY SYNDROME: MODERN PREREQUISITES (references review)
D. P. Salivonchik
Gomel Regional Clinikal Cardial Dinspensary
The conclusive medicine base of hyperbaric oxygenation use in The case of acute cardiology pathology was introduce in this review.
^ hyperbaric oxygenation, acute coronary syndrome, efficacy method.
Введение
Согласно современным понятиям под гипероксией понимают увеличение содержания кислорода (О2) в организме. Подвергаясь избыточному насыщению О2, организм проходит последовательные стадии адаптации к новым условиям существования.
Началом исследований в медицинской практике сжатого воздуха послужили работы ученика Г. Галилея итальянского ученого Торричелли, которому в 1643 г. удалось доказать наличие у атмосферного воздуха массы и плотности. Р. Бойль через 17 лет в 1660 г. конструирует компрессионную камеру для исследования влияния сжатого воздуха на организм. Другой англичанин Геншоу в 1664 г. приступил к использованию сжатого и разреженного воздуха для лечения больных.
В 1771 г. Шееле, а в 1774 г. независимо от него Байон и Пристли открыли О2, тогда как Резерфорд в 1772 г. открыл азот. В 1777 г. Лавуазье определил кислород как составную часть воздуха, поддерживающую горение. Открытие неоднородности состава атмосферного воздуха привело к учению парциальных давлений газов и законов Дальтона: «смесь газов, находящихся в резервуаре, оказывает на его стенки общее давление, равное сумме парциального давления всех газов смеси». По закону Генри «растворимость газа в жидкости прямо пропорциональна его давлению над жидкостью и коэффициенту растворимости газа в ней». Таким образом, законы Генри и Дальтона заложили основу физико-химической теории лечебного действия гипероксии [7, 13, 16].
^
Основным условием нормальной жизнедеятельности человеческого организма является сохранение относительного постоянства химических свойств его внутренней среды. Влияние повышенного давления газовой среды на организм определяется величиной этого давления, а также возникающими при этом изменениями объема, плотности, вязкости, температуры, теплопроводности и влажности данного газа, что находит отражение в законе Бойля-Мариотта: при постоянной температуре объем данной массы газа обратно пропорционален давлению, под которым он находится; и законе Паскаля (давление сжатого газа передается на ткани организма мгновенно и распространяется одинаково по всем направлениям) [7].
В основе биологического действия повышенного давления газовой среды на организм человека лежит диффузия, т. е. процесс выравнивания парциальных концентраций соприкасающихся между собой веществ в результате теплового движения их молекул. Насыщение жидкости газом продолжается до тех пор, пока между молекулами растворенного и находящегося над раствором газа не устанавливается динамическое равновесие [16].
^
При атмосферном давлении 760 мм рт. ст. рО2 воздуха составляет 159 мм рт. ст., в альвеолах падает до 100–110 мм рт. ст., в артериях равно 85–105, в венах 20–60 мм рт. ст. В тканях эта величина 20–45 мм рт.ст., в клетках 8–10 мм рт. ст., в митохондриях — 6–8 мм рт. ст.
Таким образом, вся сложная система физиологических функций, направленная на снабжение организма кислородом, способна создавать лишь небольшое его парциальное давление в месте непосредственного потребления.
В естественных условиях оксигенация почти 2/3 запасов кислорода находится в крови в виде окисемоглобина. При ГБО кровь также сохраняет роль основного кислородного депо организма, но ведущее значение здесь принадлежит кислороду, растворенному в плазме [7, 10, 16].
^
Влияние ГБО на организм многогранно и заключается в нескольких точках приложения [16]. На сегодняшний день получено обоснование о трех пусковых механизмах действия гипербарического кислорода на клетку (организм): прямое (включение кислорода в электрон-транспортные цепи митохондрий и эндоплазматического ретикулума), опосредованное (через свободные радикалы биомолекул, сопряженные метаболические пути) и рефлекторное (через рецепторы) [13].
^
Прямое действие кислорода на организм связано с компрессионным воздействием, антигипоксическим и гипероксическим. Компрессионное воздействие ничтожно, поэтому не вносит существенного вклада в конечный клинический эффект ГБО. Что касается заместительного (антигипоксического) влияния гипербарического кислорода, то оно сравнительно хорошо изучено и является патофизиологической основой для использования ГБО главным образом в гипоксических ситуациях. Результатом такой терапии является эффективное восстановление содержания кислорода в поврежденных тканях и органах и нормализация сопряженных с ним биохимических реакций, направленных на поддержание гомеостаза [7].
Гипероксический эффект действия кислорода определяет отсроченный эффект в течение длительного периода времени (до полугода). В отличие от целого ряда воздействий ГБО не имеет в качестве эффектора какой-либо орган или клетку-мишень. Ее влияние распространяется на все без исключения органы, ткани, клетки и субклеточные структуры [10].
^
Адаптационная методика А. Н. Леонова [13] положила начало развитию и исследованию внутренних средств организма под воздействием избытка кислорода в замкнутом пространстве (барокамере). Он первым связал ГБО с процессами адаптации [7, 13, 16]. Основа адаптационных реакций организма лежит в изменении условий внешней среды в целом, а не только на «гипербарический кислород» как таковой. Повышение неспецифической резистентности организма, развивающейся при адаптации к гипероксии, может играть важную роль в профилактике и лечении ряда заболеваний, повышении устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды [13, 14].
Формирование системного структурного следа и устойчивой адаптации осуществляется при необходимом участии стресс-реакции, которая закономерно возникает в ответ на любой элемент новизны и за счет широкого спектра гормонов и медиаторов играет важную роль как в формировании самой функциональной системы, составляющий основу адаптации, так и в формировании системного структурного следа, т. е. в превращении срочной адаптации в долговременную.
Через систему нейрогуморальной регуляции ГБО осуществляет влияние на биологические процессы, стимулируя или ингибируя метаболическую активность различных клеток. Важным путем реализации нейрогуморального кислородного эффекта является эндокринное звено регуляции, включающее как обязательное звено надпочечниковые железы, гипоталамус и кору больших полушарий. Гипероксемия опосредованно через хеморецепторы ослабляет адреналовые влияния на ССС и снижает высвобождение и увеличение запасов норадреналина в сердце и адреналина в надпочечниках. Развитие неспецифических адаптационных реакций тесным образом связано с деятельностью симпатоадреналовой системы (САС), а ГБО можно рассматривать как неспецифический раздражитель этой системы [10, 14], влияющий на экскрецию катехоламинов (адреналина, норадреналина) с мочой и их соотношение между собой [8].
Использование ГБО в режиме «замещения функции гемоглобина» изучено достаточно многогранно, однако при ургентной кардиологической патологии не смогло быть реализовано. С одной стороны, длительность процедуры при выведении на режим до 2,5 избыточных атмосфер и спазм периферического артериального русла, с другой, осложнения со стороны ЛОР-органов и возможность получения баротравмы при экстренной декомпрессии не позволили получить позитивные результаты при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Литературные данные указывают на увеличение летальности и числа осложнений при использовании ГБО в режиме «больших доз» при ИМ, при этом увеличивая спазм сосудов и потенцируя кислородный «взрыв» внутри клетки, активируя перекисное окисление и реакции апоптоза.
Использование ГБО в режиме «малых доз» (0,02-0,03 МПа) [8, 18, 19] позволяет свести к минимуму нежелательные эффекты воздействия повышенного давления на организм пациентов, в отличие от традиционно используемых схем лечения [10].
^
ИБС характеризуется приступами боли или ощущением дискомфорта в грудной клетке, обусловленными несоответствием между доставкой и потреблением кислорода сердечной мышцей, но без развития некроза последней [15]. В зависимости от степени несоответствия кислородного обеспечения миокарда ИБС проявляется от безболевой формы до наступления ИМ. ИБС более чем в 90 % случаев обусловлена наличием атеросклеротического поражения сосудов [9].
Параллельно происходит коронароспазм, нарушение микроциркуляции с образованием микротромбов. При уменьшении просвета коронарной артерии атеросклеротическим поражением сосуда более 75 % наступает критическое снижение коронарного кровотока, исчерпывается коронарный резерв вазодилатации. Это приводит к усугублению ишемии в бассейне стенозированной артерии [9, 15].
Ишемия усиливается при нарушении удаления образовавшихся в условии гипоксии метаболитов из-за снижения перфузии клетки, энергетического дефицита. С недостаточностью поступления кислорода, клетки частично переходят на анаэробный метаболизм, что еще более усиливает дефицит АТФ. Вследствие этого происходит ухудшение энергообеспечения миокарда и усугубление нарушений механической и электрофизиологической функций сердца [2]. Кроме того, активируется САС, увеличивается выброс катехоламинов, вход кальция в клетку, развивается ишемическая контрактура миокарда, усиливается ПОЛ, вследствие активации липаз [4, 6, 9].
Таким образом, возможен переход ишемии миокарда в дальнейшее состояние, характеризующееся некрозом сердечной ткани, с нарушением электрической и структурной гомогенности миокарда. Возникает инфаркт миокарда (ИМ), чаще всего связанный с полной/неполной окклюзией приводящей коронарной артерии атеросклеротической бляшкой и последующей ее эрозией, разрывом. Дополняет клиническую картину тромбоз коронарной артерии с прекращением либо значительным замедлением кровотока в последней. Исходом такой локальной катастрофы является нарушение функции всего органа и организма в целом. При вовлечении в патологический процесс более 40 % мышечной ткани миокарда развивается кардиогенный шок с высокой вероятностью летального исхода [4, 6, 11, 17].
Если говорить о первых часах возникновении интенсивной боли за грудиной, чаще связанной с физической нагрузкой, то кардиологам приходится иметь дело с острым коронарным синдромом (ОКС), симптомокомплексом с идентичными клиническими проявлениями, но с различным медикаментозным подходом. Это связано с поднятием или снижением сегмента SТ от изолинии на электрокардиограмме ввиду полной или неполной окклюзии коронарных артерий. Исходом ОКС могут быть крупноочаговый (Q) ИМ либо мелкоочаговый (без-Q) ИМ или нестабильная стенокардия [11, 16, 17]. Выраженность изменений внутри кардиомиоцитов при ОКС определяется ее длительностью, поэтому одним из основных видов лечения является скорейшее восстановление перфузии клеток, нормализация окислительного фосфорилирования, анаэробная выработка энергии. Основным эффектом гипероксии является патогенетическое применение кислорода в условиях его недостаточности поступления по коронарным сосудам, несмотря и на другие возможные этиологические предпосылки возникновения ИБС [7]. Положительные результаты лечения данного вида патологии получены разными авторами во многих странах [3, 7, 23]. Нарушения структурной, электрической, сократительной гомогенности миокарда ведут к ухудшению насосной функции миокарда и развитию в последующем недостаточности кровообращения. В итоге формируется порочный круг с прогрессированием гипоксии и каскад патологических реакций, приводящих к декомпенсации функционирования жизненно важных органов и систем.
Поэтому, ведущими направлениями терапии острого ИМ является восстановление проходимости поврежденного сосуда, обеспечение максимально быстрого кислородоснабжения организма, ограничение зоны некроза, оптимизация работы сердечной мышцы в условиях повреждения и развивающейся гипоксии, борьба с болевым синдромом, профилактика и лечение осложнений [1, 9, 15, 24].
Теоретически, самый эффективный способ ограничить размеры ишемического некроза — своевременное восстановление кровотока по окклюзированной артерии либо хирургическими методами — операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), либо с помощью тромболитических средств, вводимых внутрикоронарно или внутривенно [4, 5, 9, 12]. При совместном использовании новых групп препаратов [31], тромболитическая терапия (ТЛТ) стала стандартом лечения больных ИМ в большинстве стран мира после проведения многоцентровых клинических исследований (GISSI, ISIS-2, ISAM, TIMI-1, GUSTO и др.), показавших ее высокую эффективность для снижения летальности при этом заболевании [4, 9, 13, 26, 35, 41]. Однако даже самая совершенная на сегодняшний день методика ТЛТ не позволяет снизить летальность более чем на 7 % [24], т. е., даже при использовании ранних методов реваскуляризации миокарда результаты лечения не всегда положительны. Более эффективным, но возможным лишь в технически оснащенных клиниках является ЧТКА со стентированием [11, 17]. Однако это довольно дорогостоящие технологии, которые сконцентрированы в крупных городах и мегаполисах. Вторым важным аспектом терапии ОКС с подъемом сегмента ST является временной интервал для получения эффективного результата при проведения такого рода лечения: данный вид интервенционной терапии (ЧТКА), как и ТЛТ, возможны и имеют максимальный эффект в первые часы от начала ангинозного приступа без трансформации последнего в ИМ. Данный интервал согласно рекомендациям европейской ассоциации кардиологов длится до 12 часов, что лимитирует необходимость применения вышеуказанных эффективных методов лечения ввиду часто позднего обращения пациентов [4, 15, 27, 43]. Важным хирургическим пособием, уменьшающим зону ишемии, является АКШ, имеющее высокую эффективность при ОКС в первые 12 часов, но данный метод также требует наличие квалифицированных врачей в специализированной клинике, что уменьшает вероятность оказания своевременной высококвалифицированной кардиохирургической помощи [11, 17].
Таким образом, в лечении ОКС и ИМ в последние годы произошли качественные изменения, обусловленные новыми подходами к лечению [19]. По данным литературных источников, сохраняется высокий процент летальности и осложнений в раннем и отдаленном периодах заболевания, что побуждает вести поиск лечебных методик, имеющих возможности стабилизации общего состояния пациента в первые часы-дни ОКС прежде всего за счет купирования имеющейся гипоксии. Кроме того, они должны обладать патогенетической направленностью и сочетать в себе высокоэффективные, одновременно «простые» в исполнении и решать метаболические проблемы в миокарде [6, 16, 19]. Такими возможностями обладает метод ГБО за счет своей «естественности», прямой диффузии кислорода в плазму легких, минуя гемоглобин, на основании указанных выше законов физики, даже при невозможности прохождения эритроцитов в данном участке ткани. ГБО влияет на все органы и ткани одновременно, тормозит ПОЛ и активирует АОС, усиливает действие n. vagus при значимом торможении активности САС (предупреждает развитие фатальных аритмий), экономизирует работу центральной гемодинамики, снижает нагрузку на поврежденный миокард и обладает высокими репаративными способностями и метаболической кардиоцитопротекцией [1, 7, 8, 13, 14, 32]. Данный вид лечения может быть использован у пациентов с ОКС перед АКШ, ЧТКА, совместно либо после ТЛТ, а также после проведения указанных видов лечения, как в виде однократного сеанса, так и проведения курсового лечения [22, 25, 30, 31].
^
ГБО, начатая срочно после окклюзии коронарной артерии в эксперименте на животных, способствует нормализации сердечного ритма, снижению числа аритмий и частоты возникновения фибрилляции сердца более чем в 4 раза [7, 10, 16]. По данным G. Smith и D. Lawson [7], при экспериментальном ИМ (перевязка у собак огибающей ветви левой венечной артерии) ГБО в значительной степени предупреждает развитие фибрилляции желудочков и способствует ее прекращению. В опытной группе животных частота этого осложнения составляла 10 %, в контрольной — 60 %. Наряду с восстановлением ритма и улучшением проводимости миокарда ГБО нормализует его сократительную способность, способствует ограничению очага некроза, развитию коллатерального кровообращения, ускоряет образование рубца. В эксперименте В. С. Тюмкина [16] на кроликах наблюдалось более быстрое замещение зоны некроза сердечной мышцы соединительной тканью, расширение капилляров и увеличение их количества в пограничном районе миокарда происходили интенсивнее.
Еще в 1969 г. R. Ashfield и соавторы сообщили о результатах применения ГБО у 40 больных с ИМ. В барокамере исчезла боль, уменьшался отек легких, нормализовался ритм сердечной деятельности. D. Thurston и соавторы на V Международном конгрессе по ГБО представили в 1973 г. результаты лечения 103 больных ИМ до 24 часов от развития ИМ. Авторы получили статистическую достоверность в различии смертности 23 % в контрольной группе против 16,5 % в опытной группах. Наиболее эффективной ГБО оказалась у пожилых пациентов, при повторном ИМ и кардиогенном шоке.
Исследования последних лет показали, что ГБО, используемая в эксперименте на животных, может уменьшить выраженность повреждения различных органов, подвергшихся реперфузии после какого-то периода ишемии: кишечника, яичек, печени, и мозга [26, 29, 33, 37]. ОИМ является типичной ситуацией, при которой показано применение ГБО с целью прекращения или смягчения вредного действия реперфузии. При окклюзии левой коронарной артерии ГБО, примененнная в пределах 30 минут реперфузии, может спасти 91,2 % зоны ожидаемого инфаркта миокарда по сравнению с контролем [38]. По данным зарубежных авторов, при добавлении к тромболитической терапии плазминогена и ГБО, удалось спасти 96,9 % миокарда [36] за счет ингибиции каталазы, снижения проявлений ПОЛ [34].
^
Основным эффектом ГБО является патогенетическое применение кислорода в условиях нехватки его поступления по коронарным сосудам, несмотря и на другие возможные этиологические предпосылки возникновения ИБС [7]. Оксигенотерапия показана всем больным в остром периоде ИМ, особенно при его осложненном течении, класс доказательности А [1].
По нашим данным [19], использование ГБО при ИМ имеет большие перспективы. Результатами исследования стало заключение, что применение ГБО в сочетании с протокольным курсом медикаментозного лечения острого ИМ статистически достоверно снижает частоту развития повторного ИМ в течение 2 лет после выписки из стационара (19 % в контрольной группе и 5,3 % в основной группе) и позволяет повысить 2-летнюю выживаемость после перенесенного ИМ с 86,2 до — 94,7 %. Эффекты ГБО максимальны в первые полгода после перенесенного ИМ: рост выживаемости с 91,4 до 100 % [19].
«Назревает» необходимость более раннего включения ГБО в терапию острого ИМ (ОКС), особенно в первые часы-сутки заболевания, возможно совместно или непосредственно после ТЛТ или ЧКА.
Интересное исследование проведено в рамках доказательной медицины, где авторы показали, что использование гипербарического кислорода как дополнительного метода лечения является возможным и безопасным видом терапии для пациентов с острым ИМ, в результате которого снижается КФК, быстрее проходят болевой синдром и изменения сегмента SТ. Пациентов с ОИМ лечили рекомбинантным активатором тканевого плазминогена (АТП) или стрептокиназой (СТК). Больные были рандомизировано распределены для лечения ГБО в сочетании с АТП и СТК или только АТП, или только СТК. Всего было 112 пациентов, 66 из них имели нижний тяжелый ОИМ, у остальных больных был ОИМ передней стенки. Средние значения КФК на 12 и 24 часа были снижены в условиях ГБО у пациентов приблизительно на 7,5 %. Время уменьшения боли было короче в ГБО группе. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛВ) составляла 51,7 % в ГБО группе и 48,4 % в контрольной группе (различия недостоверные). ФВЛВ в контроле была 43,4 и 47,6 у леченных больных, что приблизительно на 10 % лучше (различия недостоверные) [30].
Dekleva с соавторами также применили однократный сеанс ГБО при стабильном неосложненном ОИМ. ГБО начинали между 5 и 15 часами после ТЛТ. Они нашли значительную стабилизацию конечного диастолического объема по сравнению с контрольной группой (–8 %); значительное улучшение ФВ — повышение на 4 % по сравнению с уменьшением на 0,5 % в контрольной группе и значительное снижение конечно-диастолического индекса (–12 % против 6 %) по сравнению с контролем. Изменения произошли в первые дни после лечения. КФК снизилась на 35 % по сравнению с контролем [22].
Лечение ОКС и ОИМ в целом основано на ЧТКА с безоболочечным стентом, ТЛТ или АКШ, параллельно с медикаментозным лечением [40]. С внедрением новых стентов, например, с паклитаксельным или сиролимусным покрытием, было достигнуто еще большее улучшение результатов. Частота больших неблагоприятных сердечных событий к 6–9 месяцу при использовании стентов с покрытием сегодня составляет от 4 % [21] до 16 % [43], а частота значительного рестеноза к 6–9 месяцу варьирует от 5 до 11 % [28]. Учитывая высокую стоимость вышеуказанных стентов, два сеанса ГБО в сочетании с безоболочечным стентом могли бы быть экономически выгодной альтернативой — если их эффективность будет на соответствующем уровне доказана [25].
Sharifi с соавторами [31] применили два сеанса ГБО непосредственно после и затем через 18 часов после успешного ЧТКА с безоболочечным стентом при ОИМ или нестабильной стенокардии. Они нашли значительное урежение больших приступов (4 % против 35 %) и урежение частоты рестенозов (4 % против 24 %) по сравнению с контролем к 8 месяцам. Этот результат лежит в том же диапазоне, что и при ЧТКА с использованием стента с оболочкой без ГБО и значительном экономическом эффекте при применении ГБО [25].
Заключение
В итогах обзора «вырисовывается» разработанная нами предварительная схема применения ГБО при ОКС.
Так, при ИМ с подъемом сегмента ST до 12 часов от начала ангинозного приступа, при сохранении интенсивной боли в проекции сердца, нестабильности гемодинамики — пациенты относятся к высокому риску неблагоприятного исхода (определяется по специальным таблицам) и должны быть подвергнуты экстренному хирургическому вмешательству, особенно при неуспешной предшествующей ТЛТ [11, 17]. На рисунке 1 этот путь обозначен пунктирной линией. При ИМ без подъема сегмента ST, стабильной гемодинамике, в том числе при ИМ с подъемом сегмента ST, невозможности применения хирургических методик, низком риске неблагоприятного исхода — применение ГБО видится не только оправданным патогенетическим методом лечения, но и мощнейшим дополнительным лечебным фактором для предупреждения распространения зоны ишемии и некроза миокарда. Кроме того, возможно, исходом ОКС станет не развитие ИМ, а остановка патологического процесса на уровне развития нестабильной стенокардии. Схематично данный путь представлен сплошными линиями.
УДК 616.097-07 ^ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (лекция) И. А. Новикова Гомельский государственный медицинский университет Изложены основные причины развития вторичных иммунодефицитов, современная клиническая классификация и общие подходы к клинико-лабораторной диагностике. Особое внимание уделяется особенностям назначения и интерпретации иммунограмм в зависимости от варианта иммунологической недостаточности. Ключевые слова: вторичный иммунодефицит, оценка иммунного статуса. ^ CLINICAL AND LABORATORY DIAGNOSTIC (lecture) I. A. Novikova Gomel State Medical University The article describes the causes of secondary immune deficiencies appearance and common approaches of clinical and laboratory diagnostic. The special accent is given of administration and reading of results depending on variant of immune deficiencies. ^ : secondary immune deficiency, immune status evaluation. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям