Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью продолжает оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. Современные тенденции в хирургии желчнокаменной болезни характеризуется активным внедрением перспективных малоинвазивных технологий. Данное сообщение посвящено анализу результатов лечения больных желчнокаменной болезнью за период 1999–2004 гг. по материалам хирургического отделения клиники БГМУ. За это время оперировано 1590 больных с вышеуказанной патологией, из них 661 (41,6%) пациенту оперативное вмешательство предпринято по экстренным показаниям. Из общего числа операций 804 (56,9%) больным операции выполнены из минилапаротомического доступа, из них 521 (48,2%) пациент оперирован по экстренным показаниям. В первые часы от момента поступления с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в последующем, по показаниям – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и лапароскопия. Достоверными признаками деструкции желчного пузыря при УЗИ, по данным литературных источников и на основании своего накопленного опыта, являются: утолщение стенок более 4 мм, их слоистость, отек перипузырной клетчатки, наличие свободной жидкости вдоль стенок и в подпеченочном пространстве. При сомнительной клинической картине и нечетких данных УЗИ выполнялось в динамике. Наличие достоверных признаков деструкции служило показанием к экстренному оперативному вмешательству. В первые сутки с момента поступления оперированы 372 больных (71,5%). Операционные находки и гистологическое исследование препаратов удаленного желчного пузыря подтвердили данные ультразвуковой диагностики. У больных с тяжелой сопутствующей патологией консервативное лечение, проводимое под динамическим контролем УЗИ, позволило в 37 случаях отказаться от экстренного оперативного вмешательства. Операции из минилапаротомного доступа в нашей клинике применяются с 1996 года. По мере накопления опыта выполнения операций из минилапаротомного разреза, количество таких вмешательств возросло и в последний год указанного периода достигло 79,2%. Важным достоинством данного способа является возможность прямого визуального наблюдения, сохранение объемности и естественного цвета тканей. Большое значение имеет сохранение тактильных ощущений хирурга. Оперативное вмешательство из минидоступа сокращает продолжительность операции. По нашим данным средние сроки холецистэктомии классическим доступом – 60–80 мин., лапароскопическим методом – от 65 до 90 мин., минилапаротомическим доступом – от 40 до 60 мин. (р<0,05). Послеоперационное течение характеризуется ранней активизацией пациентов, уменьшением количества послеоперационных осложнений. Отмечено снижение гнойно-воспалительных раневых осложнений в 1,5 раза, легочных – в 1,2 раза и атонии желудочно-кишечного тракта – в 3 раза по сравнению с операциями, выполненными классическим доступом. Почти в 3 раза сокращены сроки лечения в стационаре и реабилитации больных. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наступили у 10 (1,9%) больных. У 3 возникло кровотечение и у 6 отмечено желчеистечение из ложа желчного пузыря. У 1 пациента диагностировано повреждение тонкой кишки. В 4 случаях потребовалась релапаротомия. Летальных исходов не отмечено. При изучении отдаленных результатов у 4 пациентов выявлены грыжи малых размеров, все они в последующем оперированы. Использование малоинвазивной технологии при хирургическом лечении больных с острым калькулезным холециститом, кроме вышеизложенных преимуществ, дает ощутимую экономию финансовых средств, труда медицинского персонала и расходных материалов. ^ Кафедра госпитальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа ^ Абдоминальная хирургия в течение последних 15–20 лет сделала существенный шаг вперед в связи с развитием новых технологий в области эндохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (фактически полностью сохраняется целостность апоневроза и мышц), что значительно сокращает сроки послеоперационной реабилитации больных. В течение последних трех лет нами выполнено 243 подобных оперативных пособий, из которых 28 были экстренными. Возраст больных – от 16 лет до 77 лет. Преобладали пациенты женского пола. В 15 случаях желчнокаменная болезнь сочеталась с патологией поджелудочной железы – панкреонекрозом. При этом наряду с холецистэктомией выполнялось вскрытие и дренирование сальниковой сумки с установкой дренажей в винслово отверстие, полость сальниковой сумки и подвздошных областях. Полость сальниковой сумки промывалась «ледяным» раствором 0,25% новокаина до 200 мл. Нам хотелось бы отметить, что при выделении элементов шейки желчного пузыря, независимо от вида операции, плановой или экстренной, мы придерживаемся способа «тупого» препарирования, применяемого в «открытой хирургии». При этом мы используем или тупферодержатель, или фиксированный тупфер в эндоинструменте под 10-милиметровый троакар. Хотелось бы остановится на методе «тупого» препарирования более подробно. Как известно, основными интраоперационными осложнениями при ЛХЭ являются краевые повреждения, частичное или полное пересечение, термические повреждения внепеченочных желчевыводящих путей. Тупферодержатель представляет собой инструмент с двумя подвижными браншами и механическим замком на рукоятке. Рассчитан данный инструмент под 10-милиметровый троакар. На начальном этапе брюшина, покрывающая желчный пузырь, надсекается эндокрючком. Далее при помощи диссектора препарируется брюшина по ходу пузырного протока. После этого в образовавшееся окно вводится указанный тупферодержатель, и рыхлая клетчатка «тупо» отслаивается. При данном препарировании практически полностью выделяется пузырный проток и часто одноименная артерия, что позволяет определить уровень наложения эндоклипс. При этом тракцию желчного пузыря за гартманов карман мы чаще осуществляем по «французскому» способу. В 2 случаях, когда пузырный проток был настолько широк, что даже клипсы стандарта «ETHICON» LT-300 не перекрывали его просвет, нам пришлось выполнить полное его скелетирование, используя данную методику. Желчный пузырь при этом выделялся от шейки и тела без пересечения протока. Только после полного выделения желчного пузыря из ложа с предварительным клипированием пузырной артерии и исключения аномального строения внепеченочных желчевыводящих путей, прилежащие к пузырному протоку ткани «тупо» препарировались, и затем накладывались эндоклипсы. Данная методика незначительно удлиняет время операции, т. к. требует более кропотливых манипуляций в проекции элементов гепатодуоденальной связки, но позволяет снизить или вообще полностью исключить повреждения внепеченочных желчевыводящих путей и сосудистых элементов. ^ Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра общей хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н. А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД», г. Москва ^ В настоящее время желчекаменная болезнь (ЖКБ) прочно удерживает одно из ведущих мест среди заболеваний системы пищеварения. Высокая распространенность болезни среди лиц пожилого и старческого возраста, часто отягощенных целым рядом сопутствующей патологии, диктует необходимость разработки, широкого внедрения и использования в клинической практике малоинвазивных, щадящих и доступных методик, которые вытесняют традиционные операции и занимают одно из первых мест в лечении данной патологии. Нами проведен анализ опыта хирургического лечения больных с ЖКБ, который составил 2080 оперативных пособий. 1247 (59,95%) операций было выполнено по поводу хронического калькулезного холецистита с использованием лапароскопических технологий (ЛХЭ). Посредством традиционного лапаротомного доступа выполнено 812 (39,04%) операций у больных с острым калькулезным холециститом и по поводу хронического течения данной патологии при наличии высокой степени риска возникновения осложнений при наложении карбоксиперитонеума. 21 пациент (1,01%) был оперирован по минилапаротомной методике (МХЭ), из них женщин – 18 (85,71%), мужчин – 3 человека (14,29%). Три пациента (14,29%) оперированы по поводу деструктивных форм острого холецистита. Среди оперированных больных с использованием методики МХЭ 12 человек (57,14%) были лицами старше 65 лет, с отягощенным разнообразной соматической патологией анамнезом (ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Отбор больных осуществлялся с учетом степени риска возникновения сердечно-легочных осложнений в период создания карбоксиперитонеума, т. е. у данной группы больных присутствовали противопоказания к выполнению ЛХЭ. Все МХЭ выполнялись с использованием базового комплекта инструментов для операций из минидоступов (Лига-7), под общей анестезией. Методика была дополнена использованием эндоклипирования пузырного протока, аргонусиленной коагуляцией, ультразвуковой диссекцией тканей, что позволило сократить время операции до 20–30 мин. и избежать интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной имелось кратковременное желчеистечение, прекратившееся самостоятельно на 4-е сутки. У всех больных, которым была выполнена МХЭ, в раннем послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, потребовавший однократного введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания, период активации не отличался от такового после ЛХЭ, длительность и сроки пребывания в стационаре колебались от 5 до 7 суток. У одной больной было отмечено возникновение инфильтрата послеоперационного рубца, гнойных осложнений, как интраабдоминальных, так и со стороны операционной раны, не отмечено. Несмотря на возраст пациентов и наличие отягощающей патологии минилапаротомная методика позволила избежать существенных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, за счет отсутствия внутрибрюшной компрессии и малой травматичности вмешательства. Применение минилапаромной методики при хирургическом лечении желчекаменной болезни значительно расширяет возможности оперативного лечения ЖКБ у лиц с отягощенной соматической патологией и не является противопоставлением лапароскопической методике. ^ Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор – главный хирург Комитета здравоохранения г. Москвы, член-корр. РАМН, профессор А. С. Ермолов), г. Москва |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям