Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
В настоящем сообщении мы хотим поделиться своим опытом лечения острого холецистита, основанном на лечении трех тысяч больных с применением малоинвазивных методов и заострить нерешенные вопросы. Используя общепринятую активно-выжидательную тактику, мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о выборе сроков операции и ее объема или отказа от оперативного вмешательства. Всем больным, поступающим в стационар с приступом острого холецистита или печеночной колики, назначается стандартное консервативное лечение. У большинства из них приступ купируется в ближайшие 12 часов. Эти больные в дальнейшем обследуются и оперируются в плановом порядке. Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, необходимо решать вопрос о срочной операции или этапном лечении. При этом важно ориентироваться не только на данные физикальных методов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ. Как это ни парадоксально, но наибольшие трудности в выборе тактики у больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купированного приступа острого холецистита при отсутствии данных за рубцово-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями. У сохранных больных, со значительным жизненным ресурсом целесообразно выполнять радикальные малоинвазивные вмешательства, которые следует выполнять либо в ранние сроки заболевания, до развития инфильтрата, либо – используя этапный метод лечения. Наложение микрохолецистостомы, как правило, позволяет добиться стихания воспалительного процесса и устранить механическую желтуху. При не купирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 часов) приступе больные делятся на две группы:
При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев ее удается корригировать эндоскопическими методами. Предложенная тактика с использованием малоинвазивных методов позволила значительно снизить летальность, количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных. Заривчацкий М. Ф., Мальгинов К. Е., Грищук В. В., Смоленцев С. В., Ершов О. Ю., Мугатаров И. Н., Бастанжиев А. М., Коростелев А. А. г. Пермь ^ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является эндемичной для Пермского края. Число больных, ежегодно оперируемых по поводу калькулезного холецистита и его осложнений, достаточно велико и не имеет тенденции к снижению. Вслед за эндоскопическими методами лечения наше внимание привлек минидоступ как малоинвазивная методика, позволившая уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить койко-день. Цель исследования – показать преимущества как экстренной, так и плановой хирургии ЖКБ с использованием минидоступа в сравнении с открытым способом оперирования. ^ В отделениях неотложной и плановой хирургии МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми за период 2001–2004 гг. оперировано 196 больных с калькулезным холециститом и его осложнениями из минилапаротомного доступа с применением набора «Мини-Аассистент». Среди пациентов мужчин было 26 (13,3%), женщин 170 (86,7%). Средний возраст больных составил 55,3±32,0 г. У всех больных проводили клинические и биохимические анализы крови и мочи, определяли параметры коагулограммы, ЭКГ, УЗИ, ФГС, рентгеноскопия легких, при подозрении на холедохолитиаз – ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) и эндоскопическая папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ). Хронический калькулезный холецистит выявлен у 123 (62,8%), острый – у 73 (37,2%) оперированных больных. Среди пациентов с деструктивными формами воспаления желчного пузыря флегмонозная форма воспаления отмечена у 64 (87,7%), гангренозная – у 9 (12,3%). Основная масса больных с деструктивным холециститом оперирована из минидоступа в 2003–2004 гг., что связано с освоением методики. Операции были выполнены в течение 48–72 часов от начала заболевания. Показаниями к экстренному вмешательству являлись неудовлетворительная клиническая и лабораторная динамика на фоне терапии и результаты УЗ-мониторинга. Больные, перенесшие печеночную колику, оперировались в отсроченном порядке. У 19 (9,6%) больных имелся холедохолитиаз. Семнадцати из них перед операцией выполнены ЭРПХГ и ЭПСТ с экстракцией конкрементов холедоха. В результате этих манипуляций у 9 больных удалось освободить холедох от камней. У 10 пациентов с холедохолитиазом потребовалась холедохолитотомия во время операции, причем у 2 больных холедохолитиаз выявлен только во время интраоперационной холангиографии, которая выполнялась по общепринятым показаниям (указание на желтуху в анамнезе, наличие мелких камней в просвете желчного пузыря, диаметр пузырного протока более 4 мм, диаметр холедоха более 7 мм). Сопутствующая патология была представлена ишемической болезнью сердца I–III ф. к., артериальной гипертензией I–III ст., хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом и реже другими заболеваниями. Результаты. Средняя продолжительность операции составила 89,3±32,4 мин. Летальных исходов не было. Среди послеоперационных осложнений нагноение операционной раны отмечено у 2 (1%) больных, острый отечный панкреатит развился в послеоперационном периоде у 4 (2%) пациентов, явления которого были купированы консервативно. Желчеистечение по подпеченочному дренажу в течении 1–3 суток наблюдалось у 6 (3%) больных и прекратилось самостоятельно. В послеоперационном периоде на фоне соответствующей терапии не отмечено ни одного тромбоэмболического осложнения, а также развития или обострения легочной патологии, что связано с ранней активизацией пациентов. Средний послеоперационный койко-день в данной группе составил 6,1±3,0. Конверсии к открытому способу оперирования прибегли у 4 (2%) пациентов: у двух в связи с нераспознанным до операции панкреонекрозом и у двух – в связи с выраженными инфильтративными изменениями. Релапаротомии в связи с повреждением ДПК и развившимся перитонитом подвергнута 1 (0,5%) больная. Заключение. Применение минидоступа при оперативном лечении калькулезного холецистита позволяет снизить послеоперационную летальность, число послеоперационных осложнений, сократить койко-день. Деструктивные формы холецистита не являются противопоказанием к применению оперирования через минидоступ. Противопоказанием к применению описанной методики при деструктивном холецистите считаем осложнение процесса диффузным и разлитым перитонитом. Кармацких А. Ю. Кафедра хирургических болезней (зав. – проф. М. И. Прудков) факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург ^ С 1993 по 2004 гг. в клинике неотложной хирурги холецистэктомия по М. И. Прудкову была выполнена у 2917 больных острым калькулезным холециститом в возрасте от 17 до 93 лет. Мужчин среди них было 578 (19,8%), женщин – 2339 (80,2%). Форму острого холецистита старались установить уже в приемном покое с момента поступления больного, используя для этого основные клинико-лабораторные данные и результаты ультразвукового исследования. Для выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита ориентировались на различные группы признаков: признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, лейкоцитоз. Наличие обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита служило показанием к неотложной операции у больных. В течение наблюдаемого периода доля холецистэктомий из минидоступа в общей структуре хирургических вмешательств при остром холецистите увеличилась с 28% (1993 г.) до 97–99% (2002–2004 гг.) благодаря освоению методики. Операцию осуществляли с помощью специального набора инструментов. Основу его составляют кольцевой ранорасширитель, набор сменных зеркал разной длины с изменяющимся положением рабочих лопаток, система волоконного освещения и специальные хирургические инструменты. По результатам оперативных вмешательств катаральный холецистит выявлен у 642 (22%) пациентов, флегмонозный – у 1925 (66%), гангренозный – у 350 (12%). В 798 (27,4%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или (и) инфильтратом. Показания к выполнению интраоперационной холангиографии (ИОХГ) ставили у всех пациентов. Последняя оказалась выполнимой у 2876 (98,6%) больных. В 41 случае попытка ИОХГ оказалась неудачной по техническим причинам. На внепеченочных желчных протоках выполнено 665 (22,8%) вмешательств. Наружное дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому произведено у 260 (8,9%) пациентов, холедохотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажом Кера – у 405 (13,9%). У 64 (2,2%) пациентов при выполнении холецистэктомии из минидоступа потребовался переход к широкой лапаротомии. Причинами конверсии явились выраженные инфильтративно-воспалительные изменения тканей в зоне оперирования либо интраоперационные осложнения. Различные виды интраоперационных и послеоперационных осложнений встретились у 153 (5,2%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 0,8% (23 больных). Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнима у подавляющего большинства больных острым холециститом в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения. Низкая травматичность операционного доступа при этих операциях сочетается с возможностью вмешательств на желчном пузыре, в том числе катаральной, флегмонозной и гангренозной его формах, при наличии инфильтрата, местного перитонита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. ^ Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета (зав. – доц. С. А. Чернядьев), кафедра хирургии (зав. – проф. М. И. Прудков) факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям