Учебно-методический комплекс дисциплины «Основы патопсихологии» Направление подготовки 030300 Психология
|
|
Скачать 2.78 Mb.
|
|
Тема 5. Нарушения мышления. Программные положения. Классификация нарушений мышления по Б.В. Зейгарник. Нарушения операционной стороны мышления; нарушения личностного компонента мышления; нарушения динамики мыслительных процессов. Специфичность искажения процесса обобщения и нарушений личностного (мотивационного) компонента мышления для больных шизофренией. Соотношение патологии мышления и речи. Клиническая классификация расстройств мышления. Патология ассоциативного процесса. Нарушения темпа мышления: ускорение, замедление, шперрунг. Нарушения подвижности мышления: детализация, обстоятельность, вязкость, инертность. Нарушения целенаправленности мышления: соскальзывание, резонерство, разноплановость и др. Нарушения критичности мышления. Патология суждений и умозаключений. Навязчивые идеи, сверхценные идеи - определение, виды. Бред, определение, основные признаки. Основные формы бреда по содержанию. Особенности нарушений мышления, характерные для больных разных нозологических групп. Методы исследования нарушения мыслительной деятельности. Конспект лекции. Нарушения мышления являются одним из наиболее частых симптомов при психических заболеваниях. Единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет. На основании экспериментально-психологических исследований мышления обычно можно выделить три основных вида нарушений мышления (Б.В. Зейгарник, 1962):
Возможны также различные сочетания этих нарушений. 1. Нарушения операциональной стороны мышления заключаются в том, что у больных нарушается и теряется возможность пользоваться основными операциями мышления. Чаще всего это относится к операциям обобщения и отвлечения (абстрагирования). Обобщение как психический процесс мышления является формой отражения общих признаков и свойств предметов и явлений в сознании человека.
Нарушения операциональной стороны мышления обычно сводятся к двум крайним вариантам:
а) Снижение уровня обобщения — в суждениях больных доминируют конкретные, непосредственные представления о предметах и явлениях, а более высокие уровни обобщения, где требуется абстрагирование, больному труднодоступны. При ярко выраженном снижении уровня обобщения больные совсем не могут объединить по общим признакам разные предметы. Не справляются с задачей на классификацию или создают много мелких групп
например ложка, яйцо, хлеб, швабра – «пришел с работы, взял хлеб, яйцо, ложку, покушал, потом надо в доме подмести» - конкретно-ситуативные решения. Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного, что действительно к нему относится. Затруднена также умственная операция объединения и противопоставления (исключение лишнего из 4 предъявленных предметов), недоступным становится толкование и понимание переносного смысла пословиц. б) Искажение процесса обобщения — существенные свойства предметов, явлений и существующие связи между ними вовсе не принимаются больными во внимание при операции обобщения. При этом нельзя сказать, что больной не может их выделить путем абстрагирования, напротив, — в основу обобщения им берутся чрезвычайно общие признаки и связи, но они носят случайный, ненаправленный и неадекватный характер. ^
Примеры с пословицами и описанием сюжетных картинок:
У таких больных произносимая речь не улучшает, а ухудшает выполнение задания. Иногда, выполнив правильно действие, необходимое в задании, больной при объяснении своего решения начинает рассуждать и далеко уходит от смысла задания, а затем, может и вообще изменить правильное решение (часто при соотнесении пословиц и фраз). Подобного рода результаты выполнения задания Б.В. Зейгарник (1986) обозначает как выхолощенные, вычурные и бессодержательные, это создает основу для бесплодного мудрствования — резонерства. Описывая такие нарушения мышления у больных, Ф.В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение "смысловой опухоли". Наиболее характерны нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения для больных шизофренией. 2. Нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления — проявляются в нарушениях регулирующей, мотивационной функции мышления, его критичности с феноменами:
1)Нарушение целенаправленности мышления: Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности, оно всегда определяется целью, т.е. поставленной задачей. Утеря целенаправленности приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к утрате мышлением регулирующих поведение функций, поскольку не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений и чувств человека, его личности в целом. Для личности значимым и существенным всегда является то, что приобрело для нее личностный смысл. Явление, предмет или событие могут в разных жизненных ситуациях приобретать разный смысл, хотя знания о них остаются прежними. Конечно, сильные эмоции могут и у здорового человека привести к тому, что предметы и их свойства начнут выступать для него в каком-то измененном значении. Однако в экспериментальной ситуации, как бы она ни была значима для человека, объекты понимаются однозначно — посуда всегда понимается как посуда, а мебель как мебель. При всех индивидуальных различиях (разнице образования, разнообразии мотивов и интересов) здоровый человек при необходимости классифицировать объекты не подходит к столовой ложке как к "движущемуся объекту". Особенно ярко нарушения личностного компонента мышления проявляются в разноплановости мышления. Суждения о каком-либо явлении при этом протекают у больного как бы в разных плоскостях. По выражению Г.В. Биренбаум (1934), мышление у таких больных "течет как бы по различным руслам одновременно". Больной правильно усваивает инструкцию, и актуализируемые им явления и значения предметов могут быть вполне адекватными, но вместе с тем больной не выполняют задания в требуемом направлении. Либо, объединяет предметы в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании своих личных вкусов и установок. Например, больной объединяет группы
2)Актуализации латентных свойств понятий. Признаки предметов, на основании которых проводится классификация, для здорового человека носят устойчивый характер. Эта устойчивость объективного значения вещей часто нарушается у больных шизофренией, что в экспериментальной ситуации приводит к актуализации латентных, т.е. скрытых, понятных и интересных лишь самому больному, признаков и свойств предметов. Эти "латентные" знания основаны на каких-то личных вкусах и предпочтениях и приобрели смысл для него лишь благодаря болезненно измененным мотивам и установкам (Зейгарник Б.В., 1986) или актуализированы из памяти на основании прошлого жизненного опыта (Поляков Ю.Ф., 1969). Например, больной в одну группу объединяет солнце, свечу и керосиновую лампу и исключает электролампу. При этом он говорит, что "электролампа слишком пахнет цивилизацией, которая убила все, что оставалось в человеке хорошего..." (цит. по Блейхер В.М.,1976).
3) Нарушение критичности мышления:
3. Нарушения динамики мыслительной деятельности Нарушения динамики мыслительной деятельности опирается на признание мышления, как психического процесса, состоящего из цепи умозаключений, переходящих в рассуждения, т.е. мысль имеет начало-течение-конец. Проявляются в инертности (вязкости) и лабильности мышления При инертности мышления обнаруживается замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. При этом больным трудно менять избранный способ работы, изменять ход своих рассуждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Конкретные связи прежнего опыта доминируют, появляется наклонность к излишней детализации и обстоятельности. Наиболее часто инертность мышления встречается при эпилепсии. При лабильности мышления имеют место обратные соотношения — мысли и представления так быстро сменяют друг друга, что больные иногда не успевают регистрировать их в своей речи. Они не успевают закончить одну мысль, как уже переходят к другой. Вследствие повышенной отвлекаемости они становятся малопродуктивными: происходит чередование обобщенных решений с конкретно-ситуационными, а логические связи часто подменяются случайными сочетаниями. Больные не задумываются над вопросами, не вникают в суть задания, они импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Понимая смысл пословицы, больные не могут его объяснить, их мысль протекает в случайном направлении. Направляющая помощь экспериментатора может повысить продуктивность выполнения задания. Иногда у таких больных возникает повышенная откликаемость на любой раздражитель, к ним не адресованный. (Маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе). При сосудистых заболеваниях головного мозга и последствиях травм головного мозга, лабильность мышления проявляется следующим образом. Неустойчивость способа выполнения задания. Неустойчивость адекватности суждений больных. Больные легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям решения, но, спустя некоторое время, оставляют этот способ. Больные нередко сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Часто наблюдается чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Логические связи часто подменяются случайными сочетаниями, так при классификации больной может объединить карточки просто потому, что они оказались рядом. Также ошибочные решения больных проявляются в образовании одноименных групп, что объясняется нарушением умственной работоспособности больных. ^ Классификации нарушений мышления в патопсихологии дают возможность более глубоко понять психологическую структуру большинства клинических проявлений мышления, но не заменяют клинических классификаций. Расстройства мышления у больных в психиатрии чаще всего условно подразделяют на две большие группы:
1. Патология ассоциативного процесса. Большинство ассоциативных расстройств мышления встречаются не в изолированном, "чистом" виде, а в самых разнообразных сочетаниях. Нарушения темпа мышления:
Высшей степенью ускорения мышления является симптом "скачки идей" — крайняя отвлекаемость с непрерывной сменой тематики высказываний в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения. Ускоренное мышление характерно для маниакальных состояний
Нарушения подвижности мышления:
В ряде случаев "застревание мысли" проявляется в том, что больной на любые вопросы дает один и тот же ответ или однообразно повторяет одну фразу. Например, больного спрашивают: "Как вас зовут?". Он отвечает: "Федор Степанович". Вопрос: "Где вы родились?". Отвечает: "Федор Степанович". Вопрос: "Сколько вам лет?". Ответ: "Федор Степанович". Такое нарушение мышления называют персеверацией. Нарушения подвижности мышления характерны для эпилептического слабоумия, других органических заболеваний мозга. Нарушения целенаправленности мышления:
Витиеватость мышления — пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, цитат, терминов, формул и т.п., что не обязательно и даже не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание, снижает продуктивность мышления. Речь внешне логична, но приобретает черты необычности и псевдонаучности, что сближает ее с резонерством;
Разорванное мышление характерно для больных шизофренией. В начальных стадиях заболевания кратковременные эпизоды разорванности мышления больной может даже "ощущать" в виде "обрыва", перерыва мысли или своеобразной "закупорки" мышления с потерей нити разговора (нем. "шперрунг"). Крайним выражением разорванности мышления является шизофазия, когда больные произносят бессмысленный набор слов. Здесь нет связи не только между отдельными частями предложения, но даже между словами и слогами, речь становится совершенно непонятной и лишенной всякого смысла — "словесная окрошка", "словесный салат". Шизофазию следует отличать от инкогеренции или бессвязности мышления (лат. in — частица отрицания, coheerentia — сцепление, связь), где также имеет место хаотичность мышления с набором отдельных слов. Главное отличие состоит в том, что разорванное мышление с шизофазией возникает на фоне ясного сознания, а инкогеренция всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу аменции); Еще инкогеренция – нарушение связи между слогами в словах (меди-кина-мимя - медики нам имя) Вербигерация (лат. verbum - слово, gerere - создавать) - многократное повторение обычно бессмысленных и тех же самых либо сходных по созвучию фонем, слов, фраз (Kahlbaum, 1874). Симптом кататонического возбуждения. Синоним: Персевераторная логорея.
Больной приходит к совершенно необоснованным, даже нелепым выводам, т.к. в цепи рассуждений происходит "соскальзывание" с основного ряда мышления на побочный, в силу утраты логической связи между элементами. Точнее, ассоциации здесь возникают не по законам общепринятой логики, а на основе какой-то другой, "понятной" только самому больному логики (аутистическая, "кривая логика"). Возникающие при этом связи между понятиями, суждениями и умозаключениями становятся необычными, поэтому окружающим непонятны (мышление с "выкрутасами"). Как случайное явление такого рода паралогизмы могут наблюдаться в состоянии аффекта, нарушающего логическое течение мыслей, а как постоянное расстройство свойственны шизофрении. Соскальзывания мышления - внешне объективно немотивированные переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой; по ложной, неадекватной ассоциации, несущественному для цели мышления признаку. После этого больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, но допущенной ошибки не исправляют. В отличие от тематической отклоняемости по простым ассоциациям, отражающим конкретные свойства предметов (бывает при ускоренном мышлении), соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые неадекватны основной цели мысли.
При патологическом символизме она сугубо индивидуальна и непонятна окружающим. При этом логическая переработка в рассуждениях больного имеется, но в общепринятые понятия, которыми оперирует его мышление, вложен иной смысл, понятный только ему самому. В результате многие явления и предметы окружающего мира приобретают для больного особое, отличающееся от общепринятого, значение. В начальных стадиях символизм может проявляться аморфностью мышления, где заметна только нечеткость использования понятий. При этом грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, и мысли больного в силу этого окружающим малопонятны — неясно, "о чем" больной говорит (отличать от резонерства, где неясно, "зачем" говорит это больной). II. Патология суждений и умозаключений. К этой группе расстройств относятся
1. Бредовые идеи. Бред (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. По А.В. Снежневскому [1983], Б. — некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований. Бред — обусловленные болезнью неправильные, не соответствующие истинному положению вещей суждения и умозаключения, которые не поддаются влиянию разубеждения и нарушают адаптацию больного к среде. Важно заметить, что бред всегда возникает на болезненной основе; он вытекает не столько из знаний и опыта, сколько из внутреннего аффективно-психического состояния. Личность охвачена (эмоционально вовлечена) ложным убеждением, хотя оно и неприемлемо для других людей данной культуры или субкультуры (т.е. это убеждение не является религиозным догматом или суеверием). При первичном бреде можно даже говорить о своеобразной вере больного в свои болезненные идеи — он "чувствует", что он прав (аналогично религиозным чувствованиям или при суевериях у здоровых). При его формировании часто можно заметить определенную этапность (бредовое настроение, бредовое восприятие и толкование внешних событий с последующей "кристаллизацией" самой бредовой идеи). Первичный бред является истинным расстройством мышления и недоступен пониманию в терминах культурального и образовательного статуса пациента, что отличает его от других видов убеждений (нормальная убежденность, доминирующая или сверхценная идея). В отличие от первичного, вторичный бред— возникает при наличии в клинической картине играющей первостепенную роль психопатологической симптоматики (аффективные расстройства, галлюцинации, состояния нарушенного сознания) и как бы в связи с ней. Галлюцинаторный — вариант вторичного бреда, возникающего при наличии в клинической картине выраженных и стойких галлюцинаций, чаще всего вербальных. Слуховые галлюцинации больными трактуются как результат воздействия физическими аппаратами, расположенными где-то на расстоянии и управляемыми группами людей, специальными организациями, в последнее время нередко инопланетянами. Основные признаки бреда:
В структуре бреда различают [Specht G., 1901]:
По содержанию различают четыре основные формы бреда (В. Гризенгер):
По структуре различают две основные разновидности бреда:
Отрывочные бредовые идеи чаще проистекают из расстройств восприятия (патологических образов и представлений) и могут быть самого разнообразного содержания (преследования, отравления, порчи, ревности, изобретательства, величия и другие), но они существуют разрозненно и не имеют заметных тенденций к объединению и логической проработке. Напротив, систематизированный бред построен на толковании (интерпретации) больным внешних и внутренних событий. Патологические идеи (суждения и умозаключения) здесь возникают в результате нарушений логики на этапе бредообразования ("кристаллизации" бреда).
• Паранойяльный бред — больной опирается в мышлении на изначально ложную посылку (первичная бредовая идея), но формально правильную, правдоподобную систему доказательств. Б. E. Kraepelin [1912, 1915], впервые выделивший паранойю, различал два возможных механизма паранойяльного бредообразования: либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса. При шизофрении наблюдается - или в начальной стадии бредообразования, сменяясь последовательно параноидным и парафренным, или, оказываясь достаточно стабильным, в рамках атипично протекающего паранойяльного варианта параноидной формы. • Парафренный бред — также систематизирован, но он по своему содержанию часто весьма необычен и формируется в тесной взаимосвязи с обманами восприятия (чаще всего это бред причудливого, фантастического содержания, который переплетается с идеями величия, преследования или крайней греховности и вины). • Параноидный бред — здесь уже нет достаточной стройности в рассуждениях и строгой селекции фактов, т.е. в структуре самого бреда имеются противоречия и нелепости. 2. Сверхценные (бредоподобные) идеи. Главная отличительная черта сверхценной идеи заключается в том, что в ее основе всегда лежит какой-либо реальный факт, правда весьма незначительный, мелкий. Однако суждения и умозаключения, возникшие на основе мелких фактов, в сознании больного начинают переоцениваться в их значении и занимать в жизни незаслуженно большое место. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, никогда не носят характера нелепости, и больного можно в некоторой степени разубедить в них, правда, на непродолжительное время. В практике врача общего профиля наибольшие трудности в диагностике и лечении вызывают сверхценные идеи какого-либо соматического неблагополучия, так как в их основе действительно лежит какое-либо незначительное заболевание, значение которого непомерно переоценивается больным. Бредоподобные идеи часто возникают у больных с аффективными нарушениями, где они тесно спаяны с измененностью настроения больного. При пониженном настроении (депрессия) нередко возникают идеи самообвинения с суицидальными мыслями: больной считает себя плохим человеком, недостойным даже жизни. Напротив, при повышенном настроении (мания) возникает склонность к переоценке своей личности и больной полагает, что он всех красивее, умнее, способнее. 3. Навязчивые идеи. Навязчивые идеи характеризуются появлением в сознании неотступных и назойливых мыслей, которые сам больной критически оценивает как болезненные, нелепые и не соответствующие действительности, но устранить их вновь и вновь повторяющееся возникновение не может. Сам факт этой неодолимой навязанности субъективно тяжело переживается, но также часто эта отрицательная субъективная окраска навязчивой идеи или представления бывает связана с навязчивым страхом (фобия) или с навязчивым действием (неодолимая потребность совершить какое-либо действие или поступок). Навязчивости могут иметь самое различное содержание. Отдельные виды навязчивостей получили в литературе специальные названия, например,
4. Доминирующие идеи. Доминирующей идеей следует называть такую мысль, которая занимает в сознании человека незаслуженно большое место. Доминирующие идеи часто бывают у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся и сосредоточены на достижении цели. Встречаются они и у больных. Отношение больных к доминирующим идеям бывает разным, но иногда эти идеи начинают их тяготить. Не сомневаясь в их правильности, больной понимает, что они совершенно неправомерно все время владеют им. Эти идеи болезненны не потому, что они неправильно отражают действительность, а потому, что какой-либо реальный факт привлек к себе упорное внимание на слишком долгое время ("прилипание" внимания). Довольно часто в психиатрической клинике доминирующие идеи предшествуют возникновению других болезненных идей, в частности бреда. ^
^ Исследование темпа и особенностей течения ассоциативных процессов. При изучении мышления в эксперименте довольно часто используются методики исследования ассоциаций. С физиологической точки зрения исследование ассоциаций есть не что иное, как исследование образованных в прошлом жизненном опыте временных связей, которые воспроизводятся под действием слов-раздражителей и выражаются в речевых реакциях. Методика пригодна для изучения скорости образования ассоциативных связей, темпа мышления, развитости процессов обобщения и отвлечения, других особенностей мышления и личности в целом. Вариантов проведения ассоциативного эксперимента много. В наиболее распространенном, классическом варианте ассоциативного эксперимента больному предлагается на каждое предложенное экспериментатором слово сразу отвечать первым пришедшим на ум другим словом (Полищук И.А., Видренко А.Е., 1980). Обычно предлагается набор из 20-60 слов: фиксируется ответ, а также время между словом исследователя и ответной реакцией больного (латентный период, равный в норме 1,5-2 сек). По качеству ответов все речевые реакции можно разделить на
Высшие речевые реакции могут быть:
Низшие речевые реакции включают следующие варианты:
Атаксические речевые реакции возникают без всякой улавливаемой смысловой или формальной связи со словом-раздражителем, что чаще наблюдается у больных шизофренией ("еда-ухо", "врач-керосин"). При обработке результатов обращают внимание на скорость образования ответных реакций: высчитывается средний латентный период, а также величина его вначале (первые 5 слов) и в конце (последние 5 слов) опыта. Качественный анализ осуществляется путем сравнения оценок с оценками, полученными в группе здоровых лиц. В норме речевые реакции должны составлять не менее 98% всех ответов, а среди них общеконкретные — 68-72%, индивидуально-конкретные — 8-12%, абстрактные — 20%. Низшие, атаксические и многословные ответы в норме отсутствуют. ^ Методика классификации по группам впервые была предложена К. Goldsten (1920), модифицировалась Л.С. Выготским (1934), Б.В. Зейгарник (1958). Она применяется для исследования процессов обобщения и отвлечения. Пациенту предлагается рассортировать с обоснованием своего решения 70 карточек с цветными и черно-белыми изображениями различных предметов, людей, животных, растений. Испытуемый должен осуществить классификацию карточек. Наиболее высокий уровень обобщения — разделение всех карточек на три группы: живых существ, растений и неодушевленных предметов. Методика позволяет выявить снижение процесса обобщения, которое характерно для больных олигофренией и эпилепсией, отражает конкретно-ситуационный характер их решений. Методика позволяет анализировать особенности мышления и при других заболеваниях, чувствительна к выявлению специфических нарушений мышления при шизофрении (искажение процессов обобщения, актуализация случайных ассоциаций и др.). Существует много модификаций данной методики:
Для изучения процессов абстрагирования можно предложить задания на понимание переносного смысла пословиц или содержания сюжетных картин, коротких рассказов (в том числе с нелепостями). Испытуемому предлагается два ряда стимулов: один ряд играет роль объекта, на который направлено поведение, другой — роль знака, с помощью которого поведение организуется. Например, имеется набор объемных геометрических фигур, различных по форме, размерам и цвету. На обратной стороне фигур написаны незнакомые испытуемому слова ("оке", "нур" и др.). Требуется после нескольких проб найти все фигуры с данными словами. Обращают внимание на то, сколько понадобилось таких проб, чтобы у испытуемого сформировалось искусственное понятие, то есть признак, по которому осуществлялся выбор. Иногда, правильно распознавая фигуры, обследуемый не может правильно назвать их общие признаки, что может свидетельствовать о слабости процессов обобщения и отвлечения на вербальном уровне. Исследование логических связей и отношений между понятиями — методика на образование парных аналогий в рисуночном и словесном вариантах, где в соответствии с образцом (пара слов) подбирается новая пара, аналогичная по признаку, представленному в образце. Например: школа/обучение; больница/доктор, ученик, учреждение, лечение, больной. Методика «Сложные аналогии» Обследуемому предлагается на бланке 20 пар слов, отношения между которыми построены на абстрактных связях. На этом же бланке в квадрате "Шифр" расположены 6 пар слов с соответствующими цифрами от 1 до 6. В бланке следует в течение 3 минут обвести кружком соответствующую цифру, аналогичную соотношению в ключе.  |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям