2 Основні рекомендації
група з розробки настанов виділила наступні рекомендації як ключові клінічні рекомендації, які повинні бути пріоритетними для впровадження. Градація рекомендацій пов’язана з силою підтверджуючих доказів, на яких вони ґрунтуються. Вони не відображають клінічне значення рекомендації.
2.1 організація послуг
А
|
пацієнти з інсультом, які потребують госпіталізації, повинні бути госпіталізовані до відділення інсульту, в якому є мультидисциплінарна команда, що займається лікуванням хворих на інсульт.
|
В
|
У виняткових випадках, коли госпіталізація до відділення з інсульту не можлива, реабілітація повинна проводитися в загальній палаті реабілітації на індивідуальній основі.
|
В
|
Основу міждисциплінарної команди повинні складати співробітники відповідних рівнів надання сестринської, лікарської допомоги, фізіотерапії, трудотерапії, відновлення мовлення та соціальної допомоги.
|
В
|
Пацієнти і особи, які за ними доглядають, повинні залучатися до процесу реабілітації на ранньому етапі.
|
2.2 Стратегії профілактики і лікування
В
|
Пацієнтів з інсультом необхідно мобілізувати якомога раніше після інсульту.
|
В
|
персонал з трудотерапії рекомендує підготовку з повсякденної життєдіяльності як частину програми стаціонарної реабілітації.
|
В
|
на початку лікування можна розглянути одноманітне механічне тренування для поліпшення швидкості ходьби хворого, який може ходити самостійно.
|
А
|
Там, де метою лікування є негайне поліпшення швидкості ходьби,
ефективності ходи або утримання ваги тіла, пацієнти повинні оцінюватися стосовно виправлення деформації щиколотки медичним працівником з відповідною кваліфікацією.
|
В
|
Фізіотерапевти не повинні обмежувати свою практику одним "підходом", а повинні вибирати заходи відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.
|
А
|
Фізичні тренування, орієнтовані на ходу, повинні бути доступним для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з медичної точки зору, і безпечні з функціональної – для тренувань, коли метою лікування є поліпшення функціональної здатності пересуватися.
|
В
|
Реабілітація повинна включати завдання повторювання тренування, де воно оцінюється як безпечне і прийнятне для пацієнта, коли метою лікування є поліпшення швидкості і дистанції ходьби, функціональної здатності пересуватися або сідати – вставати – сідати.
|
В
|
Де безпечно, будь-яку можливість збільшення інтенсивності терапії для поліпшення ходи слід продовжувати.
|
В
|
Не рекомендується накладання шини для поліпшення функції верхньої кінцівки.
|
|
▪ Пацієнти з інсультом повинні пройти повну оцінку їх когнітивної сили і слабкості при проходженні реабілітації або при поверненні до когнітивної діяльності, як наприклад водіння автомобіля або роботи.
▪ Когнітивна оцінка може бути проведена фахівцем з трудотерапії з досвідом неврологічної допомоги, хоча деякі пацієнти з більш складними потребами вимагатимуть доступу до фахівців з нейропсихологічним досвідом роботи.
|
D
|
постійний моніторинг стану харчування після інсульту повинен містити цілий комплекс таких параметрів:
▪ біохімічні вимірювання (наприклад, низькі попередні рівні альбуміну, порушення вуглеводного обміну)
▪ стан ковтання
▪ ненавмисна втрата ваги
▪ оцінки можливості споживати їжу і залежність
▪ харчування.
|
|
Кожна служба з догляду за хворими з інсультом повинна розробити і дотримуватися локальної настанови з принципів удержання сечі
і фекалій, в тому числі консультування за відповідними направленнями.
|
А
|
Електрична стимуляція супраспінального і дельтовидного м'язів повинні розглядатися як можна швидше після інсульту у пацієнтів з ризиком розвитку підвивиху плеча.
|
|
Пацієнтів потрібно запитати про біль, і наявність болю потрібно оцінити (наприклад, за допомогою інструментів для оцінки болю) і провести відповідне лікування як найшвидше.
|
|
З огляду на комплексність післяінсультного болю в плечі, має розглядатися використання алгоритмів (простий приклад наводиться в Додатку 3) або комплексного маршруту для його діагностики і лікування10.
|
|
Відповідні направлення до клінічної психологічної служби охорони здоров’я слід надавати пацієнтам та особам, які за ними доглядають, щоб сприяти належному відновленню/адаптації та профілактиці і лікуванню неналежної адаптації до наслідків інсульту.
|
2.3 Переведення хворого з лікарні додому
А
|
Пацієнти з легким/помірним інсультом повинні мати доступ до спеціаліста з інсульту для ранньої підтримки на додаток до звичайних організованих стаціонарних послуг при інсульті.
|
|
Ради NHS повинні розглянути можливість забезпечення послуг місцевого терапевта для надання консультативної допомоги
реабілітаційних команд, у тому числі з зазначенням відповідних державних служб, таких як консультації щодо роботи для інвалідів в центрах зайнятості, організацій, які дають можливість людям з обмеженими можливостями, наприклад, Momentum або волонтерських служб, які можуть надати допомогу і підтримку, наприклад, CHSS, асоціації з інсульту, спілки інвалідів (див. розділ 7.3).
|
2.4 Роль мультидисциплінарної команди
В
|
медсестри, спеціалісти з інсульту, які працюють у відділеннях з інсульту, повинні надавати допомогу в лікуванні хворим на інсульт 24 годин на добу.
|
2.5 Надання інформації
А
|
Інформація повинна бути доступна для пацієнтів та осіб, які за ними постійно доглядають, і надаватися за допомогою активних інформаційних стратегій, які включають в себе поєднання освіти і методи консультування.
|
Коментар робочої групи:
Зазначений порядок роботи з пацієнтами в Україні потребує розвитку та наповнення.
3 Організація служб
Коли у людини виникає інсульт, приймається серія клінічних рішень (непрямих чи прямих) про найбільш підходяще місце для їх лікування. Ці рішення можуть бути розглянуті у вигляді 4 основних питань, які визнають, що кожен пацієнт з інсультом являє собою унікальний комплекс проблем та їх можливих рішень. Ефективне й дієве лікування хворих залежить від добре організованої служби фахівців, які можуть відповідати потребам кожного пацієнта. Для досягнення цієї мети організація служб з інсульту повинна бути розглянута на рівні Ради NHS, лікарень гострих станів, первинної медичної допомоги і лікування пацієнта на дому.
Основні питання планування послуг для пацієнтів з інсультом такі:
▪ організація стаціонарної допомоги (наприклад, міські або віддалені і сільські райони)
▪ стаціонарне або лікування на дому
▪ служби виписки і допомоги після виписки
▪ продовження реабілітації та подальшого спостереження (у тому числі конкретних потреб людей у більш молодшому віці).
Важливою частиною процесу оцінки повинно бути визначення, чи були якісь проблеми або супутні захворювання перед інсультом.
Коментар робочої групи:
Нормативна база організації допомоги хворим на інсульт потребує удосконалення з урахуванням даних положень.
^
Рання оцінка, діагностика та стаціонарне лікування хворих з підозрою на інсульт знижує смертність та захворюваність7.
Термінова оцінка та діагностика покращує лікування гострого інсульту при застосуванні тромболітичної терапії з внутрішньовенним введенням rt-PA (альтеплаза 0,9 мг/кг, максимальна доза до 90 мг) протягом чотирьох з половиною годин з появи симптомів хвороби. Шанси на успішний результат тісно пов'язані з часом початку лікування і, чим раніше почато лікування, тим кращі очікуванні результати7.
Коментар робочої групи:
Відповідно до наказу МОЗ від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія»» та наказу МОЗ від 17.08.2007р №487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія"», пацієнтам з ішемічним інсультом показане проведення тромболітичної терапії. Рекомендуємо розробити уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Cистемний тромболізис при ішемічному інсульті з використанням рекомбінантного тканинного активатора плазміногену», в якому відобразити показання та протипоказання до проведення тромболізису, порядок скерування пацієнтів на дане втручання, вимоги до лікувальних закладів, де буде проводитися тромболізис .
населення Шотландії географічно розкидане і пацієнти з підозрою на інсульт часто направляються в сільські та віддалені лікарні, де немає лікаря з інсульту. Телемедицина дозволяє пацієнтам контактувати з лікарем з інсульту, з тими, хто доглядає за такими хворими, та з місцевим лікарем7.
|
Усі хворі з підозрою на інсульт (незалежно від тяжкості) повинні терміново направлятися до служб з інсульту з тим, щоб:
▪ госпіталізувати пацієнта до лікарні
▪ провести термінову оцінку стану.
|
|
Хворі повинні отримати інформацію про небезпеку повторного інсульту, про ознаки і симптоми початку хвороби і дії, які вони повинні зробити при підозрі на інсульт, наприклад, FAST (обличчя, руки, мова і час).
|
|
В районах, де немає місцевих фахівців з інсульту, повинна розглядатися можливість консультацій за допомогою телемедицини.
|
Коментар робочої групи:
Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі регламентується наказами МОЗ 30.07.2002р №297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією» та від 17.01.2005р №24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"». Відповідно до даних наказів:
«Догоспітальний етап включає надання медичної допомоги та термінову госпіталізацію пацієнтів з гострими порушеннями мозкового кровообігу в інсультні відділення».
3.2 Організація стаціонарного лікування
3.2.1 Резюме рекомендацій
Рекомендується
|
▪ госпіталізація пацієнта до відділення інсульту
▪ госпіталізація до загальної палати реабілітації
|
Не рекомендується
|
▪ застосування інтегрованих клінічних протоколів надання медичної допомоги
|
Дані з великого систематичного огляду багатьох досліджень організованої допомоги при інсульті показують, що у пацієнтів, які перенесли інсульт, кращі клінічні результати щодо зниження летальності, повернення додому і здатності до самообслуговування, якщо вони лікуються у відділеннях інсульту, а не в загальних реабілітаційних палатах або залишаються вдома.11 Дослідження включали пацієнтів з діагнозом ішемічний інсульт або первинний внутрішньомозковий крововилив, хоча деякі випробування не включали пацієнтів зі скороминущими симптомами. Відповідно до результатів дослідження, ефективна робота інсультного відділення передбачає наявність мультидисциплінарної команди, робота якої координується регулярними нарадами, і яка проводить різноманітні втручання (див. розділ 3.3).
|
1+
|
Кокранівський огляд переваг програми реабілітації після інсульту в організованих інсультних відділеннях при порівнянні з загальними лікарняними палатами виявив12:
▪ 18% відносне зниження смертності (95% довірчий інтервал (ДІ) від 6% до 29%)
▪ 20% відносне зниження смертності або лікування в закладах (95% ДІ від 10% до 29%)
▪ 22% відносне зниження смертності або залежності (95% ДІ від 11% до 32%).
Ці переваги відзначалися у осіб віком як до, так і понад 75 років, у чоловіків і жінок, при легкому, помірному або важкому інсульті.
Тривалість перебування в стаціонарі знизилася на 2-10 днів, але ці дані відрізняються в різних випробуваннях.
Користь від відділень інсульту була відзначена там, де відразу приймали пацієнтів або брали на себе їх обслуговування протягом двох тижнів з моменту госпіталізації. Докази користі найбільш чіткі щодо відділень, які в разі потреби можуть забезпечити реабілітацію протягом декількох тижнів.
Переваги лікування в інсультному відділенні характеризуються наступними кількісними характеристиками:
▪ на кожних 33 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту є один додатковий пацієнт, який вижив (95% ДІ, від 20 до 100)
▪ на кожні 20 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту є пацієнт, якого виписали додому (95% ДІ, від 12 до 50)
▪ на кожні 20 хворих, які лікувалися у відділенні інсульту є один додатковий пацієнт, який здатний обходити себе самостійно (95% ДI, від 12 до 50).
|
1++
|
Довірчі інтервали досить широкі, що відображає користь від помірної до значущої.
Коментар робочої групи:
На думку робочої групи, представлені досить ґрунтовні докази щодо доцільності організації у закладах охорони здоров’я України спеціалізованих протиінсультних підрозділів та відповідних мультидисциплінарних команд медичнох допомоги при інсульті.
Немає достатніх доказів, щоб оцінити чи відділення гострого інсульту з коротким періодом госпіталізації, пересувні командами з інсульту чи загальні неврологічні відділення призвели до поліпшення клінічних результатів для пацієнтів з підозрою на інсульт.
А
|
пацієнти з інсультом, які потребують госпіталізації, повинні госпіталізуватися до відділень інсульту, в якому є скоординована мультидисциплінарна команда з лікування інсульту.
|
Випробування щодо вивчення відділень інсульту безпосередньо не вивчали лікування молодих пацієнтів з інсультом, але аналіз вікових підгруп показав, що лікування інсульту у відділенні інсульту має однакову користь для осіб віком до і понад 75 років. Молоді пацієнти з інсультом з особливими потребами (наприклад, відновлення професійної працездатності, допомога молодій сім'ї) можуть отримати користь від направлення до служб з реабілітації для молодих дорослих12.
|
1+
|
Коментар робочої групи:
В системі охорони здоров'я України пацієнти з цереброваскулярними захворюваннями поділяються на:
- пацієнти працездатного віку (чоловіки до 60 років, жінки до 55 років);
- пацієнти пенсійного віку (чоловіки старші 60 років, жінки старші 55 років).
^
Хоча госпіталізація до організованих відділень інсульту є лікуванням вибору, вона, не завжди можлива. Невеликі лікарні у сільській місцевості з невеликою кількістю хворих на інсульт, можливо, можуть мати спільні служби реабілітації. Систематичний огляд відділень інсульту включав випробування змішаних реабілітаційних палат (тобто коли мультидисциплінарна допомога надається різним пацієнтам у тяжкому стані, в тому числі з інсультом)12. У шести дослідженнях порівнювали змішані реабілітаційні палати з загальними палатами і виявили, що пацієнти в змішаній реабілітаційній палаті мали меншу ймовірність померти або потребувати менш тривалого лікування в стаціонарі, або залишатися менш залежними від сторонньої допомоги. Прямі порівняння змішаних реабілітаційних палат з реабілітаційними палатами інсульту виявили докази на користь палат для лікування інсульту12, де менша кількість померлих або пацієнтів, які потребують спеціального стаціонарного лікування або залишаються залежними від сторонньої допомоги.
|
1+
|
В
|
У виняткових випадках, коли госпіталізація до відділень інсульту неможлива, реабілітація повинна проводитись в загальній палаті реабілітації на індивідуальній основі.
|
Коментар робочої групи:
Відповідно до наказу МОЗ від 30.07.2002р №297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією», кількість ліжок інсультного відділення визначається з розрахунку 5-7 ліжок на 300 тис. населення. В даний час подібні відділення функціонують лише в декількох великих містах України, що є вкрай недостатнім. Переважна більшість пацієнтів з ішемічним інсультом проходить лікування на рівні центральних районних та міських лікарень у відділеннях інтенсивної терапії загального профілю та неврологічних відділеннях.
^
«- Всі хворі з гострими порушеннями мозкового кровообігу в перші 6-48 годин з моменту розвитку інсульту незалежно від тяжкості стану, віку хворого, характеру та локалізації процесу.
- Хворі після 2 діб і до 5 діб з моменту розвитку інсульту у коматозному стані, а також при наявності в дебюті епілептичних судом, порушенні ковтання.
- Хворі з декомпенсацією цукрового діабету.
- Терміни перебування в інсультних відділеннях складають 3-5 діб, далі хворі переводяться у відділення судинної патології або загальноневрологічні відділення згідно показань.
- Хворі з гострими порушеннями мозкового кровообігу на 3-ю добу і пізніше госпіталізуються у судинні, неврологічні або нейрохірургічні відділення».
Рання виписка з наступною підтримкою і реабілітація в суспільстві розглядається в розділах 5.3-5.5.
3.2.2 ^
Інтегровані протоколи надання медичної допомоги можуть бути визначені як план лікування, який має на меті сприяти організації ефективної мультидисциплінарної допомоги пацієнтам на основі найкращих наявних доказів.
Інтегровані протоколи надання медичної допомоги — складні комплексні втручання, впровадження яких передбачає проведення певних форм навчання медичного персоналу і які, зазвичай, повністю або частково формують медичну документацію, яка стосується пацієнта13.
Один систематичний огляд трьох РКВ і 12 обсерваційних досліджень встановив, що рутинне застосування інтегрованих протоколів надання медичної допомоги істотно не поліпшує результати лікування пацієнтів з точки зору зниження летальності і здатності до самообслуговування в порівнянні зі стандартним мультидисциплінарним наданням допомоги. Потенційна користь для запобігання інфекцій сечовивідних шляхів відзначена лише у дослідженнях, де можуть бути відхилення13.
|
2+
|
Компоненти мультидисциплінарної команди з лікування інсульту та ролі членів групи описані в розділах 3.3 і 6.
В
|
Не рекомендується звичайна імплементація інтегрованих клінічних маршрутів пацієнта для ведення гострого інсульту або реабілітації після інсульту там, де існує добре організована модель надання мультидисциплінарної допомоги.
|
Коментар робочої групи:
Сучасний підхід до розробки медико-технологічних нормативних документів аналогічних інтегрованим протоколам надання медичної допомоги затверджений спільними наказами МОЗ України та Академією медичних наук України від 19.02.2009р №102/18 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша)» та наказом від 03.11.2009 №798, 75 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)».
3.3 Склад мультидисциплінарної команди
^
Рекомендується
|
▪ мультидисциплінарна команда
▪ раннє активне залучення пацієнтів і осіб, які за ними доглядають
▪ підготовка і освіта фахівців
|
Реабілітація після інсульту в лікарні або в суспільстві — це орієнтований на пацієнта процес з залученням різних професіоналів, які сприяють спільному веденню конкретного пацієнта. Важливим принципом реабілітації є визначення цілей. Відділення інсульту зазвичай включає процес, який передбачає визначення цілей індивідуальної реабілітації і моніторинг їх виконання14.
В мультидисциплінарну команду повинен входити персонал з відповідним рівнем підготовки: медсестри, лікарі з фізіотерапії, трудотерапії, мови та мовлення та соціальні працівники. (див. розділ 6).
Типовий штатний розклад, який розглядався у рамках випробувань щодо відділень інсульту такий (відділення приблизно на 10 ліжок)11.
▪ Догляд за хворими: 10 повних ставок на 24-годинну зміну
▪ Лікарі: 0,6-1,5 ставки (поділених між консультантом і молодшим персоналом). Персоналу, як правило, потрібно більше у відділеннях, де відбувається госпіталізація хворих з гострими станами, ніж у відділеннях реабілітації другої лінії
▪ Фізіотерапія: 1:2 повних ставок розділені між кваліфікованим і допоміжним персоналом
▪ Трудотерапія: 1:2 повних ставок розділені між кваліфікованим і допоміжним персоналом
▪ терапія мови і мовлення: 0,2-0,6 ставок
▪ Соціальна робота: неповний робочий день введення соціальної роботи.
|
1+
|
|
