4.3.9 Накладання шин
Дані одного відносно невеликого РКВ належної методологічної якості показують що накладання шин на зап'ястя в нейтральному або витягнутому положення зап'ястя протягом 4 тижнів не знижує контрактуру зап'ястя після інсульту86. Крім того, систематичний огляд показав, що накладання шини не поліпшує функції верхньої кінцівки у хворих на інсульт87. В систематичний огляд включено 21 дослідження (n = 230), лише 5 з яких були РКВ (n = 97) і, які відрізнялися з точки зору методологічної якості, конструкції шин, режимів носіння, вимірювань результатів заходів і періодів дослідження.
|
1+
2+
|
В
|
Накладання шин не рекомендується для поліпшення функції верхньої кінцівки.
|
4.3.10 електромеханічні засоби
Виявлено 3 систематичні огляди, один з 11 випробувань (n = 328)88, один з 10 РКВ (n = 218)89 і один з 7 випробувань90, які оцінюють застосування електромеханічних або роботизованих засобів для поліпшення функції верхньої кінцівки у хворих, що перенесли інсульт. Дані свідчать про те, що функція рухливості руки може бути підвищена після застосування електромеханічних або роботизованих засобів у порівнянні з будь-якими іншими заходами.
Моторна сила руки може бути підвищена після втручання електромеханічних або роботизованих пристроїв. Жодних доказів шкоди не було знайдено при застосуванні електромеханічних роботизованих пристроїв для навчання. Дані двох систематичних оглядів показують, що корисна дія роботизованих засобів для терапії може бути специфічною для тієї ділянки верхньої кінцівки, яка розробляється (наприклад, для плеча чи ліктя)89,90.
в дослідженнях були використані різні типи роботизованих засобів / пристроїв, проте конкретні рекомендації щодо їх типів зробити не можна. Крім того, існують відмінності між випробуваннями щодо термінів, об’єму тренувань, типу лікування, і характеристик пацієнта. Проте, не ясно, чи такі пристрої повинні застосовуватися у рутинній реабілітації або, коли і як часто вони мають використовуватися.
|
1++
1+
|
А
|
Електромеханічні/робототехнічні пристрої можуть розглядатися для поліпшення моторної функції руки і моторної сили у окремих пацієнтів, де необхідне обладнання вже доступне і медичні працівники вміють використовувати таке обладнання.
|
4.3.11 Терапевтичні підходи
Виявлено один систематичний огляд 8 досліджень (n = 374), з яких 5 були РКВ91. Основна увага огляду приділялася концепції Бобата, а включені випробування, як правило, були поганої методологічної якості. П'ять досліджень присвячено вивченню функціональних результатів верхньої кінцівки (інші результати включали тон, біль і т.д.). було виявлено ще 3 РКВ, кожен з яких вивчав різні терапевтичні підходи, два з яких порівнювалися з підходом Бобата92-94.
|
1++
|
Є недостатньо доказів, що будь-який один терапевтичний підхід більш ефективний для поліпшення функції верхньої кінцівки у пацієнтів, що перенесли інсульт.
^
Виявлено один систематичний огляд 20 випробувань від слабкої до середньої методологічної якості66. Тільки п'ять з включених досліджень (n = 420) вивчали вплив терапії підвищеної інтенсивності на функцію верхньої кінцівки. Всі випробування, які стосуються верхньої кінцівки, були завершені в гострій фазі або на початку фази реабілітації після інсульту. Дані не показують істотного впливу терапії підвищеної інтенсивності на поліпшення функції верхньої кінцівки (ССР 0.03, 95% ДІ від -0.13 до 0.19).
Останні докази свідчать, що терапія підвищеної інтенсивності не дає сприятливого впливу на поліпшення функції верхньої кінцівки.
|
1++
|
В
|
терапія підвищеної інтенсивності для поліпшення функції верхньої кінцівки у пацієнтів, що перенесли інсульт, не рекомендується.
|
4.4 ПІЗНАвальна здатність
Когнітивні зміни після інсульту можуть бути загальними (наприклад, уповільнення обробки інформації) або можуть зачепити певні області (наприклад, орієнтація, увага, пам'ять, зорова і просторова та зорова і конструктивна діяльність, розумова гнучкість, планування та організація і мова)14. Слід також визнати, що когнітивні порушення могли існувати до інсульту. У деяких пацієнтів можуть виникнути проблеми з аргументацією або недостатньою обізнаністю або відсутністю розуміння їхніх труднощів. Близько чверті пацієнтів можуть зазнати серйозних загальних когнітивних порушень14. При менш серйозних порушеннях відновлення відбувається, але залишковий дефіцит може бути довготривалим.
Є мало послідовної інформації про частоту цих проблем та їх вплив на повсякденне життя, хоча вони можуть бути пов'язані з повільним прогресом у реабілітації14. Повна оцінка має важливе значення, а явна відсутність мотивації в самообслуговуванні може бути пов'язана з проблемою початку або планування дій або з проблемою візуально-просторових порушень або обох.
|
Повне розуміння когнітивної сили і слабкості пацієнта має бути невід'ємною частиною реабілітаційного плану.
|
4.4.1 Скринінг
Короткі стандартизовані методи когнітивного скринінгу можуть використовуватися спеціалістами охорони здоров'я зі спеціальними знаннями і досвідом у області прояву когнітивного функціонування та факторів, що впливають на нього. Їх можна використовувати в якості інструменту зменшення ймовірності виявлення проблем, а також для виміру прогресу95. Важливо, щоб співробітники зрозуміли, що ці скринінгові заходи можуть пропустити деякі когнітивні проблеми, які можуть бути найбільш важливим для реабілітації і функціонування. Ці проблеми різноманітні, але можуть включати в себе такі питання, як погане усвідомлення проблем, їх наслідків, уповільнення обробки інформації і здатність справлятися з відволіканням96. Слід бути уважними при виборі заходів для використання у людей, які мають труднощі в спілкуванні і, в ідеалі, вибір слід робити у співпраці з логопедами.
4.4.2 ОЦІНКА
Скринінгові інструменти не надають інформацію про глибину і характер проблем пацієнта або їх силу, і отже, не є достатніми для оцінки планування реабілітації або для встановлення відповідності для конкретної ролі роботи (наприклад, робота з обладнанням). Призначення та інтерпретація результатів повної оцінки вимагають спеціальної підготовки і повинні здійснюватися в рамках клінічних бесід з отриманням доступу до додаткової інформації.
|
▪ Пацієнти з інсультом повинні оцінюватися в повній мірі щодо їх когнітивної сили і слабкості при проходженні реабілітації або при поверненні до когнітивної діяльності, як водіння автомобіля або роботи.
▪ Когнітивна оцінка може бути проведена трудотерапевтом з досвідом
неврологічної допомоги, хоча щодо деяких пацієнтів з більш складними потребами – необхідні спеціальні нейропсихологічні знання.
|
^
Когнітивні реабілітація — це спроба допомогти пацієнтам зрозуміти їх порушення і відновити функцію або компенсувати втрачені функції (наприклад, за допомогою стратегій навчання) з метою допомогти адаптуватися та отримати самостійність97. Ще недостатньо доказів, щоб підтвердити або спростувати переваги когнітивної реабілітації хворих з проблемами уваги або пам’яті98,99. Коли є підозра на когнітивні проблеми, і родичі відзначають зміни особистості, пацієнта можна направити до клінічного психолога для оцінки і, при необхідності, психологічного втручання, яке може включати навчання і підтримку особи, яка доглядає за хворим. Одне РКВ при наданні такої допомоги виявило тенденцію в бік зменшення напруги у особи, яка доглядає за хворим100. в даному дослідженні брали участь помічники психолога і клінічні психологи, які не пройшли підготовку в повному обсязі.
Важливо, щоб когнітивні підходи до реабілітації ставили питання, як когнітивні труднощі проявляються в повсякденному житті пацієнта, і забезпечити, щоб будь-які успіхи, досягнуті в лікувальних закладах, переносились у повсякденне життя. Формальна нейропсихологічна оцінка повинна проводитись спочатку з метою виявлення когнітивних можливостей і недоліків у пацієнта і розгляду їх у більш широкому контексті особисті і соціальних стосунків пацієнта.
4.5 проблеми зору
^
Рекомендується
|
▪ скринінг проблем зору
▪ правильно підібрані окуляри
|
Недостатньо доказів
|
Лікування, спрямоване на відновлення зору
|
Існує багато проблем зору, пов'язаних з інсультом, у тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей і візуально-просторова дисфункція. Крім того, враховуючи, що захворюваність інсультом збільшується з віком, значна частина пацієнтів, що перенесли інсульт, мають паралельні вікові проблеми зору101.
Повідомлення про випадки проблем із зором після інсульту досить різні.
Мультицентрове проспективне когортне дослідження показало, що проста процедура скринінгу була успішною у виявленні пацієнтів з проблемами зору102. З 323 пацієнтів з "підозрою" на проблеми зору, які проходили скринінг, у 92% були підтверджені проблеми зору: 26% мали низьку гостроту зору, у 35% була патологія очей, 68% мали дефіцит руху очей, 49% мали погіршення поля зору, у 20% відзначено дефіцит сприйняття і у 55% з них комбінації двох або більш проблем зору102.
|
2+
|
С
|
Всі пацієнти, що перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження органа зору.
|
|
У пацієнтів стаціонару обстеження зору повинно оцінити пов’язані з інсультом проблеми зору на додаток до оцінки гостроти зору та інших патологій зору. Для амбулаторних хворих рекомендується оптометричне обстеження очей.
|
документ загальної політики офтальмологічних послуг NHS і документи британської та ірландської оптометричної спілки вказані у національній настанові з оптометричних обстежень очей103,104.
^
Зниження гостроти зору негативно впливає на реабілітацію людей похилого віку та людей, що перенесли інсульт105-107. Невиправне порушення зору через вікові проблеми спричиняє труднощі з виконанням своєї повсякденної роботи, мобільності і водіння автомобіля (див. розділ 5.6.3)101,106. проблеми із зором після інсульту, не пов’язані з віковими проблемами, можуть негативно вплинути на якість життя106. Деякі вікові проблеми зору можна легко коректувати за допомогою окулярів.
Результати проведеного 1 невеликого когортного дослідження показують, що багато пацієнтів, які перенесли інсульт, не можуть носити свої правильно прописані окуляри107. рутинне оптометричне обстеження очей у цієї категорії хворих приносить значну користь107.
|
2+
|
С
|
Медичний персонал повинен переконатись, що пацієнти мають і правильно носять приписані їм окуляри.
|
^
дефекти поля зору виникають у 20 – 57% хворих, що перенесли інсульт102. Масштаб втрати поля зору може бути різним: від втрати всієї половини поля зору до втрати тільки частини постраждалої половини. Дефекти поля зору можуть впливати на функціональні можливості і якість життя після інсульту108,109. дослідження показали, що пацієнти з дефектами поля зору мають підвищений ризик падіння110 і, що втрата поля зору є фактором прогнозу функціонального стану на момент виписки з відділення інсульту111.
втрата поля зору може також впливати на здатність пацієнта брати участь у реабілітації, щоб жити вдома, виконувати динамічні завдання, наприклад безпечна мобільність, пересування, управління автомобілем і може впливати на рівні депресії, тривоги, соціальної ізоляції і якості життя після інсульту106.
В результаті аналізу 6 оглядів, усі з методологічними обмеженнями, визначили докази недостатньо високої якості, щоб узагальнити висновки про вплив втручань при дефектах поля зору106,112–114.
обмежені докази поганої якості показали, що методи попередньої роботи з пацієнтами щодо поліпшення поля зору можуть бути ефективними для покращення функціональних результатів після інсульту106,112,113.
Докази, що стосуються ефективності терапії для відновлення поля зору, суперечливі і поганої якості112,113.
|
1+
1-
|
|
Пацієнти з втратою половини поля зору повинні бути направлені до офтальмолога для оцінки дефектів поля зору і можливого часткового відновлення поля зору.
|
4.5.4 ^
Повідомляється, що у понад 70% пацієнтів, що перенесли інсульт, можуть бути порушення руху очей115, які можуть викликати різні проблеми102,106,116. результат — ціла низка функціональних порушень: втрата сприйняття глибини, зниження координації рухів руки-до-ока і значні труднощі з завданнями на близькій відстані до очей і читанням117. Зменшення візуального сприйняття середовища може вплинути на зорову пам'ять, впізнавання, можливість формулювати плани і приймати рішення101. Порушення також можуть впливати на ефективність реабілітаційної терапії у відновленні рухливості і повсякденної діяльності та когнітивної терапії для покращення пам’яті117,118.
Дані з 3 оглядів, усі з методологічними обмеженнями, визначили відсутність доказів щодо втручань при порушеннях рухливості очей106,112,114.
|
1-
|
|
Пацієнти з порушеннями руху очей повинні направлятися для оцінки зору і повинні отримати відповідні консультації чи втручання з боку кваліфікованих фахівців.
|
4.5.5 Візуально-просторовЕ неСПРИЙНЯТТЯ
Візуально-просторове несприйняття — це перцептивний розлад, який може зменшити здатність людини дивитися, слухати або робити рухи у напрямку до однієї половини свого оточення. Воно може впливати на здатність пацієнтів виконувати багато повсякденних завдань, таких як харчування, читання та одягання119. Частота таких розладів у пацієнтів після інсульту коливалася від високої (до 90%) до низької (до 8%)120,121.
Два високоякісних систематичних огляди контрольованих досліджень, включаючи контрольовані випробування, не знайшли достатніх доказів для
того, щоб зробити висновки щодо ефективності будь-яких втручань при розладах зору122,123.
|
1++
|
Чотири систематичних огляди, які не проводити будь-яких мета-аналізів, включали неконтрольовані дослідження на додаток до контрольованих досліджень. Ці огляди представили обмежені докази щодо ефективності цілої низки різних втручань. З визначених потенційно перспективних втручань, робота з пацієнтом для поліпшення сприйняття виявилася втручанням з найбільшими доказами на підтримку цього втручання124-126.
|
2-
|
|
Пацієнти з візуально-просторовими проблемами повинні пройти огляд і навчання зі стратегій відновлення.
|
4.6. КОМУНІКАЦІЇ
^
Рекомендується
|
▪ направлення до логопеда для оцінки і лікування афазії і/або дисфазії
|
4.6.2 АФАЗІЯ
Афазія — це набутий змішаний розлад мовлення. Вона може впливати на здатність людини говорити, писати і розуміти мову і письмо, залишивши інші когнітивні можливості без змін. Афазія — це тривалий стан, який змінює життя і впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість і ролі в житті127. Вона може мати місце одночасно з іншими когнітивними порушеннями. Незважаючи на те, що іноді проводилися розмежування між афазією і дисфазією, тепер термін «афазія», як правило, використовується незалежно від ступеня тяжкості. Відсоток випадків хворих на інсульт з афазією, встановленою при первинній оцінці, коливається від 20% до 38%21,128. В одному з досліджень 12%, 6% і 20% пацієнтів мали слабкі, помірні та важкі порушення, відповідно, а 19% продовжували мати афазію на 6 місяці спостереження128. Афазія зазвичай спричиняється ураженням лівої півкулі, але такі симптоми, як ледь помітна комунікативна недостатність, що впливає на комунікативну взаємодію, зокрема, невербальну комунікацію і комунікацію завдяки образній і/або дедуктивній інформації, також можуть спричинятися інсультом правої півкулі129.
Роль терапевта з мови та мовлення при афазії полягає в проведенні оцінки, диференціації афазії від інших комунікаційних проблем, наданні консультацій та інформаційної підтримки для максимізації комунікації, аугментативних або альтернативних комунікацій і прямого втручання.
Кокранівський огляд дійшов висновку, що при проведенні РКВ не отримано доказів ефективності чи неефективності логопедичної терапії афазії у хворих на інсульт130. Мета-аналіз, який включав групу квазі-експериментальних досліджень, в яких афазія не обов'язково була в результаті інсульту, зробив висновок, що результати у пролікованих хворих кращі, ніж у нелікованих хворих на всіх етапах відновлення і особливо в гострому періоді131. два додаткових РКВ показали користь втручання для пацієнтів з афазією після інсульту, при цьому використовувались сеанси терапії тривалістю 3 години на тиждень протягом 6 місяців132 і 5 годин на тиждень протягом 4 місяців133. В цілому, отримані вагомі докази, що логопедична терапія дала позитивний ефект пацієнтам з афазією.
При проведенні дослідження загальної афазії, коли пацієнти були рандомізовані за отриманням інтенсивності терапії (щоденні сеанси) і регулярністю терапії (3 рази на тиждень), значне покращення показали пацієнти групи інтенсивної терапії134. мета-аналіз показав аналогічний зв’язок об’єму терапії і значущості змін, при цьому результати лікування низької інтенсивності були лише трохи кращими, ніж результати при відсутності лікування131. Тривалість лікування понад 2 години на тиждень принесли кращий результат порівняно з більш короткотривалою терапією.131
|
1+
2+
|
шотландський проект з афазії був запроваджений Національною службою охорони здоров’я з поліпшення якості Шотландії з метою вивчення послуг, які пропонуються людям з афазією після інсульту. Результати цього проекту були опубліковані в листопаді 2007 року і NHS QIS опублікувала свої рекомендації щодо клінічного поліпшення послуг при інсульті і афазії у 2008 році135,136.
В
|
Хворі на інсульт з афазією повинні бути направлені на логопедичну терапію. Якщо пацієнт почуває себе досить добре і мотивовано, терапія повинна проводитися мінімум 2 години на тиждень.
|
|
При необхідності для лікування афазії може потребуватися мінімум 6 місяців для отримання повного ефекту.
|
|
Також слід розглянути направлення питання направлення пацієнтів до волонтерської служби допомоги хворим на інсульт.
|
4.6.3 дизартрія
Дизартрія — це моторно-вимовна проблема різного ступеня тяжкості, яка впливає на ясність вимови, гучність та тембр голосу, а також загальну доступність продуктивному контакту137. частота виникнення дизартрії після інсульту складає від 20% до 30%21,138,139 Вона також може спостерігатися одночасно з іншими комунікаційними розладами, наприклад, афазією. При цьому може також страждати комунікація та якість життя.
Логопеди пропонують діагностичну та лікувальну допомогу для цього стану. Кокранівський огляд виявив, що докази ефективності втручання обмежувалися дослідженнями невеликих груп або думками експертів140. В даний час думки експертів, як і раніше, твердо свідчать на користь ефективності втручання логопедів137,141-143. Фахівці, які надають дану допомогу, повинні враховувати
можливе забезпечення протезами та системами аугментативних або альтернативних комунікацій, діапазон яких досить широкий — від елементарних до складних електронних засобів144. Консультацій з надання систем ААК можна отримати в шотландському національному центрі технологій для пацієнтів з комунікаційними порушеннями (див. розділ 7.3.1).
|
3
|
D
|
Пацієнти з дизартрією повинні направлятися до відповідних служб логопедичної терапії для проведення оцінки і лікування.
|
4.7 ХАРЧУВАННЯ І КОВТАННЯ
^
Рекомендується
|
▪ оцінка і ризики, пов’язані з харчуванням
▪ оцінка і здатність харчуватися самостійно
▪ постійний контроль за станом харчування
▪ направлення до дієтолога
▪ програма реабілітації ротоглотки при ковтанні
|
Розглядається
|
▪ пероральні харчові добавки для пацієнтів, які страждають від недоїдання
|
Недостатньо доказів
|
▪ вітамінізація продуктів харчування і конкретні дієтичні поради
▪ біологічний зворотний зв'язок для розширення втручань з приводу дисфагії
▪ скополамін, токсин ботуліну типу А або В або електронна променева терапія для зменшення слинотечі
▪ звичайні трициклічні антидепресанти або глікопірролат для лікування слинотечі
|
Ретельна оцінка стану харчування та порушення ковтання, ретельний нагляд за кількістю рідини і регулярне використання розчинів для внутрішньовенного введення відповідають особливостям раннього лікування пацієнтів у відділеннях інсульту.
^
Рекомендується скринінг харчування для виявлення тих пацієнтів, які страждають від недоїдання при госпіталізації6. Скринінг харчування описаний в SIGN 1196.
Дослідження хворих на інсульт дійшли висновку, що недоїдання має місце протягом усього етапу реабілітації і вказали на необхідність більш структурованого моніторингу харчування145. В одному дослідженні було виявлено, що 57% пацієнтів втратили вагу протягом від тижня до шести місяців після інсульту, а 22% страждали від недоїдання на шостому місяці після інсульту146.
|
2+
2-
|
Поточна оцінка ризику, пов’язаного з харчуванням, вимагає проведення моніторингу низки різних параметрів. Систематичний огляд з виявлення проблем, пов’язаних з харчуванням після інсульту свідчить про необхідність самостійного харчування і дотримування певного обсягу їжі, що споживається147. Іншими важливими прогностичними факторами ризику, пов’язаними з харчуванням, є важкі інсульти, висока залежність, низький рівень попереднього альбуміну і погіршення метаболізму глюкози і ненавмисна втрата ваги145,148.
|
2+
2-
|
|
