А
|
Пацієнтам з інсультом рекомендується особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта.
|
В
|
Особисте тренування навичок повсякденної діяльності за допомогою трудового терапевта рекомендується пацієнтам у якості частини реабілітаційної стаціонарної програми.
|
Коментар робочої групи:
В Україні питання організації реабілітації як медичної, так і соціальної, потребують свого вирішення. У відділеннях для лікування пацієнтів посада трудотерапевта відсутня.
4.2 ХОДА, рівновага та рухливість
^
Рекомендується
|
▪ ортез гомілковостопний
▪ індивідуальні втручання
▪ фізичне тренування ходи
▪ вправи на повторювання завдання
▪ тренування м'язової сили для поліпшення сили м'язів
▪ підвищена інтенсивність реабілітації
|
Розгляд
|
▪ вправи на біговій доріжці для пацієнтів, які можуть ходити самостійно
▪ функціональна електростимуляція звисання стопи
▪ електромеханічне тренування ходи
|
Не рекомендується
|
▪ рутинне виконання вправ на біговій доріжці
▪ рутинна електроміографія біологічного зворотного зв’язку
▪ тренування на платформі рівноваги з візуальним зворотним зв'язком
|
Недостатньо доказів
|
▪ рутинна електростимуляція
▪ засоби для ходьби
|
^
Два систематичних огляди (один – 15 досліджень (622 пацієнтів)32 і один – 12 досліджень (374 пацієнти)33) прийшли до висновку, що тренування на біговій доріжці не є ефективнішим порівняно з іншими умовними тренуваннями для поліпшення ходьби, наприклад, з фізіотерапією, тренуваннями рухливості й ходьбою. Тренування на біговій доріжці може бути ефективно використане для збільшення швидкості ходьби у людей, які здатні до самостійної ходьби на початку лікування.
|
1++
|
аналіз підгруп з обмеженим обсягом даних показав, що люди, які потребують допомоги при ходьбі на початку лікування, можуть отримати користь від тренування на біговій доріжці з частковою підтримкою ваги в порівнянні з самостійним тренуванням на біговій доріжці33.
|
2+
|
В
|
▪ Тренування на біговій доріжці не рекомендується в якості рутинного тренування ходьби після інсульту.
▪ Тренування на біговій доріжці можна розглядати для поліпшення швидкості ходьби у людей, які можуть ходити самостійно на початку лікування.
|
^ иЙ ЗВ’ЯЗОК
Два систематичних огляди, один 13 випробувань (269 пацієнтів)34 і один 8 випробувань35, не знайшли значних клінічних переваг електроміографічного (ЕМГ) біологічного зворотного зв'язку з ходьбою, рівновагою і рухливістю після інсульту.
|
1++
|
В
|
ЕМГ біологічний зворотний зв'язок не рекомендується в якості рутинного лікування проблем ходьби, рівноваги або рухливості після інсульту.
|
^ иЙ ЗВ'ЯЗОК
Два систематичних огляди, один 7 досліджень (246 пацієнтів)36 і 1 огляд 8 досліджень (214 пацієнтів)37 зробили висновок, що візуальний зворотний зв'язок під час тренування рівноваги на платформі не впливає на результати рівноваги, ходьби або рухливості після інсульту.
|
1+
|
Подальший систематичний огляд знайшов обмежені докази того, що слуховий зворотний зв'язок може бути корисним для поліпшення результатів швидкості ходьби і довжини кроку при використанні команд38.
В
|
Тренування на платформі рівноваги з візуальним зворотним зв'язком не рекомендується для лікування ходьби, рівноваги або проблем з пересуванням після інсульту.
|
4.2.5 Електростимуляція
Шість систематичних оглядів електростимуляції, у тому числі функціональної електростимуляції (ФЕС) і черезшкірної електричної нервово-м'язової стимуляції, які включали 57 досліджень різної методологічного якості, показали, що на даний час недостатньо доказів високої якості, щоб підтримати або спростувати використання електростимуляції для поліпшення ходьби, м'язової сили та інших функцій після інсульту38-43.
|
1++
1+
2+
|
Один систематичний огляд виявив 30 досліджень різного дизайну і якості, пов'язаних з ефективністю ФЕС для лікування звисання стопи після інсульту44. Дев'ять невеликих «до-після» досліджень, включених в систематичний огляд, представляють обмежені докази того, що ФЕС може мати позитивний ортотичний вплив, особливо щодо швидкості ходи та індексу фізіологічних витрат, у хронічних післяінсультних пацієнтів. Чотири РКВ, включених до систематичного огляду, досліджували ФЕС в поєднанні з фізіотерапією і не знайшли ніяких чітких доказів на користь ФЕС в поєднанні з фізіотерапією.
|
2+
|
Один систематичний огляд виявив 30 досліджень різного дизайну і якості, пов'язаних з ефективністю ФЕС для лікування звисання стопи після інсульту44. Дев'ять невеликих до-після досліджень, включених в систематичний огляд представляють обмежені докази того, що ФЕС може мати позитивний ортотичний вплив, особливо щодо швидкості ходи і фізіологічного індексу вартості у хронічних пацієнтів після інсульту. Чотири РКВ, включених до систематичного огляду, досліджували ФЕС в поєднанні з фізіотерапією і не знайшли ніяких чітких доказів на користь ФЕС в поєднанні з фізіотерапією.
Електростимуляція може бути ефективним втручанням у деяких пацієнтів зі специфічними проблемами, коли її здійснюють певним чином, хоча в даний час немає достатніх доказів для визначення, які пацієнти можуть отримати користь. Існує недостатньо доказів щодо потенційного довготривалого чи терапевтичного ефекту ФЕС.
|
1++
|
4.2.6 гомілковостопний ортез
Сукупність доказів з перехресного дослідження показали позитивний вплив гомілковостопного ортезу на швидкість ходьби, ефективність ходи і несіння ваги тіла при ходьбі45-52. п'ять досліджень порівнювали гомілковостопний ортез з його відсутністю для рівноваги в положенні стоячи46,47,50,51,53 і два порівнювали різні типи гомілковостопних ортезів на функціональні результати і довгострокові результати48,54. Немає достатніх доказів для визначення впливу гомілковостопного ортезу на функціональні і довгострокові результати.
|
1++
|
С
|
Де метою лікування є негайне поліпшення швидкості ходьби, ефективності ходи або несіння ваги тіла у положенні стоячи, пацієнти повинні оцінюватися щодо гомілковостопного ортезу фахівцем відповідної кваліфікації.
|
|
У хворих, яким показаний гомілковостопний ортез, рекомендується регулярна повторна оцінка, оскільки довгостроковий вплив гомілковостопного ортезу не відомий.
|
Належна практика стосовно гомілковостопного ортезу після інсульту дає рекомендації зі скринінгу і оцінки55.
^
Систематичний огляд 8 РКВ, який порівнює вправи, пов’язані з певним завданням (моторне переучування), з іншими втручаннями, не знайшов достатніх доказів для узагальнення висновків про потенційний клінічний вплив вправ, пов’язаних з певним завданням56.
|
1++
|
Один з 3 систематичних оглядів порівнював нейрофізіологічні підходи лікування з іншими підходами або з відсутністю лікування/плацебо56, другий оцінював ефективність методики Бобата57, а третій вивчав вплив ”традиційних неврологічних підходів“ включно нейрофізіологічних підходів38, не знайшли достатніх доказів, щоб узагальнити висновки про потенційний вплив клінічних нейрофізіологічних підходів лікування. Нейрофізіологічні підходи лікування включали всі підходи, які використовують методи, засновані на нейрофізіологічних знаннях, в тому числі методи Бобата, Браунстрьома, Руда, пропріоцептивний підхід нейро-м’язового полегшення.
|
1++
1+
|
Виявлено докази того, що фізіотерапевтичні втручання з використанням поєднання компонентів з різних підходів значно ефективніші, ніж відсутність лікування або плацебо у відновленні функціональної самостійності після інсульту56.
|
1++
|
В
|
фізіотерапевти не повинні обмежувати свою практику одним ”підходом“, а повинні обирати втручання відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.
|
4.2.8 ВПРАВИ ФІЗИЧНОГО фітнесУ
орієнтовані на ходу фізичні вправи повинні бути доступними для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні і функціонально безпечні для тренувань, коли метою лікування є поліпшення функціонального пересування.
Три систематичних огляди переконливо показали, що фізичні вправи після інсульту, направлені на поліпшення ходи у пацієнтів, що перенесли інсульт, можуть поліпшити швидкість ходьби і витривалість38,58,59, та за деякими даними можуть зменшити ступінь залежності від інших людей під час ходи58. Систематичний огляд 24 РКВ (1147 пацієнтів) виявив користь від кардіореспіраторних вправ для функціонального пересування (середня різниця, СР 0,72 м / хв (95% ДІ від 0,46 до 0,98), максимальна швидкість ходьби (СР 6,47 м / хв (95% ДІ від 2,37 до 10,57), вибрана швидкість ходьби (СР 5,15 м / хв (95% ДІ від 2,05 до 8,25), і витривалість при ходьбі (СР 7,44 м (95% ДІ від 3,47 до 11,42))58. Другий систематичний огляд встановив, що вправи, направлені на ходу, ймовірно, будуть корисними для збільшення швидкості ходьби (сумарна величина ефекту, СВЕ 0,45, 95% ДІ від 0,27 до 0,63) і відстані (СВЕ 0,62, 95% ДІ від 0,30 до 0,95) 59. третій систематичний огляд встановив незначну тенденцію на користь фізичного фітнесу у поліпшенні швидкості ходи38.
|
1++
|
А
|
орієнтовані на ходу фізичні вправи повинні бути доступними для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні і функціонально безпечні для виконання вправ, коли метою лікування є поліпшення функціонального пересування усі пацієнти без протипоказань для фізичного тренування.
|
4.2.9 електромеханічнА ПІДТРИМКА при ТРЕНУВАННі ХОДи
Систематичний огляд 8 РКВ (414 пацієнтів) показав, що електромеханічна підтримка при тренуванні ходи підвищує шанси пацієнта на досягнення самостійності при ходьбі60.Електромеханічна підтримка тренування ходи призначалася на додаток до стандартних фізіотерапевтичних втручань порівняно з контрольною групою (стандартна фізіотерапія або звичайне лікування). 45% пацієнтів, яким проводили тренування з електромеханічною підтримкою, досягли можливості самостійно ходити порівняно з 27% пацієнтів контрольної групи (кількість пацієнтів, яка має бути пролікована з тренуванням з електромеханічною підтримкою, щоб уникнути однієї залежності = 4), хоча час, необхідний для досягнення самостійності при ходьбі може бути довшим, ніж у пацієнтів, які виконували звичайні вправи з ходьби. Немає достатньо доказів, щоб визначити, чи ефект від втручання є результатом застосуванням електромеханічного засобу, чи є результатом додаткового часу, витраченого на лікування.
В
|
електромеханічна підтримка для тренування ходьби може бути запропонована деяким пацієнтам при наявності необхідного обладнання і компетентних фахівців у використанні цього обладнання.
|
4.2.10 ТРЕНУВАННЯ З повторюванНЯ завдання
Кокранівський огляд 14 випробувань (659 пацієнтів) знайшов докази того, що тренування з повторюванням завдання, ефективне для поліпшення швидкості ходьби (ССР 0.29, 95% ДІ від 0,04 до 0,53), функціонального пересування (ССР 0.25, 95% ДІ від 0.00 до 0.51), здатності сідати-вставати-сідати після інсульту (стандартизований ефект 0.35, 95% ДІ від 0.13 до 0.56) і збільшення відстані ходьби (ССР 0.98, 95% CI від 0.23 до 1.73)61. Пацієнти експериментальної групи могли пройти в середньому на 55 метрів далі за 6 хвилин, ніж пацієнти контрольної групи61.
Немає жодних доказів значного впливу положення сидячи або стоячи на рівновагу61.
|
1++
|
В
|
Реабілітація повинна включати тренування з повторювання завдань, де таке тренування оцінюється як безпечне і прийнятне для пацієнта, коли метою лікування є поліпшення швидкості ходи, відстані ходьби, функціонального пересування чи можливості сідати-вставати-сідати.
|
^
Жодних високоякісних досліджень, які б належним чином розглядали вплив засобів для ходьби на ходу, рівновагу чи рухливість після інсульту не було виявлено.
були визначені 2 невеликих перехресних дослідження одного автора щодо впливу стандартних палиць і палиць з чотирма точками опори для рівноваги в положенні стоячи62,63. доказів високої якості недостатньо, щоб зробити узагальнення з приводу відносного впливу різного типу засобів для ходьби.
|
2-
|
Окремі пацієнти при використанні засобів для ходьби можуть отримати впевненість. Якщо засоби для ходьби поліпшують ходу, рівновагу, якість життя і незалежність або зменшують падіння після перенесеного інсульту, вони можуть забезпечити економічно ефективне втручання. Проте, засоби для ходьби можуть мати зворотній вплив на ходу і незалежність при ходьбі (без допомоги засобів). В даний час недостатньо доказів для оцінки цих можливих наслідків.
|
Засоби для ходьби повинні розглядатися лише після всебічної оцінки потенційних переваг і шкоди при ходьбі залежно від стадії відновлення пацієнта і його загального стану.
|
4.2.12 зміцнення м'язів
Докази 3 систематичних оглядів (у тому числі 21, 12 і 11 досліджень, відповідно) підтримують висновок, що вправи для зміцнення м'язів корисні для поліпшення сили м'язів40,64,65. доказів недостатньо, щоб узагальнити висновки про відносну ефективність конкретних методів зміцнення м'язів.
Немає достатньо доказів, щоб визначити, чи є зв'язок з силою м'язів і функціональними результатами, у той же час існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що втручання на зміцнення м'язів не мають зворотного впливу на спастику64.
|
1+
|
В
|
Тренування м'язової сили рекомендується, коли певною метою лікування є поліпшення м'язової сили.
|
4.2.13 ІНТЕНСИВНІСТЬ втручання
Три систематичних огляди 20, 9 і 151 дослідження відповідно, показали, що збільшення інтенсивності відновлення сприятливо впливає на функціональні результати, в тому числі на ходу38,66,67. позитивний ефект був досягнутий при збільшенні приблизно вдвічі ”стандартної“ фізіотерапії та трудотерапії. Середній час терапії становить приблизно 45 хвилин фізіотерапії + 14 хвилин трудотерапії на день. У випробуваннях ”збільшена інтенсивність“ прирівнюється в середньому до близько 16 годин додаткової терапії для кожного конкретного пацієнта. Збільшення до 16 годин (що мало місце у відповідних епізодах лікування) було мінімумом, необхідним для досягнення поліпшення результатів. Проте, відзначено значні відмінності щодо об’єму терапії, яка надавалася окремим пацієнтам, в окремих дослідженнях і в певний період.
|
1+
|
В основному докази отримані і можуть застосовуватись у пацієнтів у перші 6 місяців після інсульту.
В
|
Де вважається безпечним, будь-яка можливість збільшити інтенсивність терапії для поліпшення ходи повинна бути продовжена.
|
^
4.3.1 РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Розглянути
|
▪ примусова індукована терапія для поліпшення рухів
▪ психічна практика
▪ електромеханічні/робототехнічні пристрої
|
Не рекомендується
|
▪ вправи на повторювання завдання
▪ накладання шини
▪ підвищена інтенсивність реабілітації
|
Недостатньо доказів
|
▪ електростимуляція
▪ рутинний ЕМГ біологічний зворотний зв’язок
▪ віртуальна реальність
▪ двосторонні вправи
▪ підхід до лікування
|
4.3.2 ЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦІЯ
4.3.3 зворотний Біологічний зв’язок
Кокранівський систематичний огляд виявив мало даних з 6 досліджень (n = 161) щодо ефекту біологічного зворотного зв’язку ЕМГ на результати активності верхніх кінцівок після інсульту34. включені випробування відрізнялися щодо часу після інсульту, тривалості втручання, використаних методів вимірювання результатів, термінів вимірювання результатів і методологічної якості. Одне дослідження 26 пацієнтів повідомляло, що зворотний біологічний зв'язок ЕМГ в поєднанні з фізіотерапією може призвести до позитивного впливу на діапазон руху плеча (ССР 0.88, 95% ДІ від 0.07 до 1.70)34. Два дослідження з загальною кількістю учасників 57 встановили, що зворотний біологічний зв'язок ЕМГ в поєднанні з фізіотерапією може призвести до позитивного впливу на функціональну здатність верхніх кінцівок (відновлення рухової функції; ССР 0.69, 95% ДІ від 0.15 до 1.23)34.
|
1++
|
В даний час недостатньо доказів високої якості, щоб підтвердити або спростувати використання електростимуляції для поліпшення функції верхньої кінцівки після перенесеного інсульту.
^
було виявлено 2 систематичні огляди, які вивчали вплив віртуальної реальності на тренування верхньої кінцівки76,77. огляди включали невелику кількість досліджень (5 і 6 відповідно), які стосуються верхньої кінцівки, які були недостатньої методологічної якості і невеликого розміру.
У зв'язку з обмеженою кількістю доказів високої якості і неоднорідністю досліджень зробити висновки про вплив віртуальної реальності неможливо.
|
2-
3
|
4.3.5 Двосторонні ВПРАВИ
Систематичний огляд, що включав 18 досліджень (n = 549), які порівнювали двосторонні вправи, включаючи функціональні завдання або повторювання рухів руки з плацебо, відсутністю втручання або звичайним доглядом, не виявив статистично значущого покращення активності в повсякденному житті функціональних рухів руки або кисті порівняно з двосторонніми вправами78.
|
1++
|
Щодо пацієнтів з гострим інсультом дані з 1 великого добре проведеного РКВ (n = 106) показують, що двосторонні вправи не більш ефективні, ніж односторонні вправи для верхніх кінцівок щодо функціональних результатів на 6 і 18 тижнях.
Ніякої різниці не виявлено щодо вимірювання спритності між групами на 6 тижні, але значний вплив на користь односторонніх вправ був відзначений на 18 тижні79.
Не існує достатньо доказів, щоб рекомендувати або спростувати двосторонні тренування для поліпшення функції руки після інсульту.
|
1+
|
4.3.6^
Розроблено новий комплекс методів реабілітації, який називається «Лікування рухом, індукованим обмеженням» або CI-терапія, що підвищує ефективність роботи з відновлення функції паретичних кінцівок.
Багато доказів свідчать про те, що втручання СІ-терапії надають деяке поліпшення функції верхньої кінцівки у хворих на інсульт61,80-83. докази в основному стосуються хворих з розгинанням пальців принаймні на 10 градусів, проблемами рівноваги і збереженням пізнання, що обмежує узагальненість доказів для всіх пацієнтів з інсультом. Ці дослідження відрізнялися щодо якості, типу і тривалості втручання, місця проведення втручання (стаціонарне або амбулаторне), використаних компараторів, тривалості втручання, використаних методів вимірювання результатів і використання методів вимірювання результатів щодо термінів. Жодних доказів довготривалої користі не знайдено.
|
1++
|
Це інтенсивне втручання, яке найчастіше потребує інтенсивної терапії до 6 годин на день на додаток до обмеження неураженої кінцівки до 90% робочого часу. Багато досліджень в цій області були завершені у пацієнтів, у яких пройшло більше 6 місяців після інсульту, які, як правило, завершили звичайну реабілітацію. Також можуть лишатися питання про відповідність хворих і етичні норми при такого роду втручаннях.
|
Медичний персонал повинен бути навчений лікуванню рухом, індукованим обмеженням, перш ніж пропонувати його на індивідуальній основі, враховуючи переваги пацієнтів, ризики і користь.
|
^
Було виявлено один Кокранівський систематичний огляд 8 випробувань (n =412)61. випробування включали втручання, де активна послідовність рухів повторювалася багаторазово протягом одного заняття і, де практична мета була спрямована на формування чіткої функціональної мети. включалися лише випробування, у яких можливо було визначити тривалість часу або кількість повторень протягом одного заняття. Суттєвого ефекту занять з повторень вправ для поліпшення рухливості руки (ССР 0,17, 95% ДІ від 0,03 до 0,36) або функції (0,16, 95% ДІ від -0,07 до 0,40) після втручання не визначено. Наявні дані свідчать про те, що навчання з повторювання завдання не має переваг перед іншими заходами щодо поліпшення функції верхньої кінцівки.
|
1++
|
А
|
Рутинні заняття з повторення вправ не рекомендуються для поліпшення функції верхньої кінцівки.
|
4.3.8 уявлення І розумова практика
Два систематичних огляди, один з 4 РКВ і один з 10 досліджень, показали, що розумова практика може впливати на відновлення верхньої кінцівки після інсульту84,85. Це засновано на невеликій кількості РКВ і обсерваційних досліджень з обмеженою кількістю пацієнтів та методологічних недоліків. Неоднорідність між дослідженнями в плані дизайну дослідження, вимірювань результатів, а також характеристик пацієнтів, характеру розумової практики, тривалості та інтенсивності втручання ускладнює завдання зробити висновки про можливі клінічні наслідки.
|
1-
2+
|
|
