Коментар робочої групи:
Чинний наказ МОЗ України від 23.02.2000р №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» не визначає штатний розпис відділення реабілітації для дорослих пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями.
^
Відповідно до Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» від 06.10.2005 р ст..22. «Кадрове забезпечення реабілітаційних установ»:
«Навантаження, тривалість і режим робочого часу, тривалість і види відпусток працівників реабілітаційних установ державної і комунальної форм власності встановлюються відповідно до нормативно-правових актів і не залежать від відомчої підпорядкованості, типу реабілітаційних установ. Умови оплати праці працівників реабілітаційних установ державної і комунальної форм власності визначаються згідно із законодавством незалежно від відомчої підпорядкованості. Умови оплати праці та штатна чисельність працівників недержавних реабілітаційних установ, заснованих на приватній власності (у тому числі власності громадських організацій), встановлюються власником (засновником)».
До лікування хворих на інсульт залучаються фахівці інших дисциплін:
▪ клінічні психологи
▪ дієтологи
▪ офтальмологи
▪ ортоптики
▪ техніки-ортопеди
▪ психіатри
|
Члени команди повинні визначити проблеми і гарантувати, що відповідні професіонали охорони здоров’я у міру необхідності зроблять свій внесок у лікування і реабілітацію їхніх пацієнтів.
|
Коментар робочої групи:
З метою покращення реабілітація пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу, був розроблений та прийнятий до розгляду в 2006р проект наказу МОЗ «Про затвердження Порядку створення відділень реабілітації пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу та мозковий інсульт».
Даний проект наказу передбачає створення відділень реабілітації, визначає штати та обладнання таких відділень, регламентує порядок відбору та направлення пацієнтів на реабілітацію. На даний час документ має статус проекту, який проходить громадське обговорення.
^
Характерною особливістю інсультних відділень є раннє активне залучення пацієнта та осіб, що за ними доглядають, і членів сімей пацієнтів у процес реабілітації. Не визначений найкращий спосіб залучення даних осіб у цей процес11.
|
1+
|
В
|
Пацієнти і особи, що за ними доглядають, повинні активно залучатися до процесу реабілітації на ранньому етапі.
|
|
Особи, які доглядають за хворими на інсульт, запрошуються на сеанси терапії на ранніх стадіях.
|
^
було показано, що регулярні щотижневі зустрічі членів мультидисциплінарної команди, поліпшують результати ведення пацієнта11 Ці зустрічі сприяють прийняттю колективного рішення.
|
1+
|
В
|
Команди відділень інсульту повинні проводити принаймні одну офіційну мультидисциплінарну нараду на тиждень, на якій визначаються проблеми хворих, цілі реабілітації, продовження моніторингу і планування виписки.
|
Деякі відділення також проводять одне або два неофіційних оперативних засідання на тиждень, в яких беруть участь медсестри, лікарі, а також пацієнти та їх сім'ї. Ці зустрічі дають додаткову можливість відмітити прогрес, виявити проблеми та надати інформацію пацієнтам і особам, які за ними доглядають. Надання інформації та підтримки пацієнтам та особам, які за ними доглядають, викладене у розділі 7.
|
Сімейні конференції за участю мультидисциплінарної команди і хворих, осіб, які за ними доглядають, і сімей повинні проводитися для обговорення цілей.
|
3.3.4 Працівники у сфері зв’язків при інсульті
Кращий План дій при захворюваннях серця та інсульті (The Better Heart Disease and Stroke Action Plan) рекомендує, щоб основна увага в сфері послуг полягала в тому, щоб дозволити людям з інсультом повернутися до самостійного життя15. Служби повинні підтверджувати це шляхом надання підтримки та розширення прав і можливостей у рамках процесу відновлення.
Систематичний огляд і мета-аналіз роботи працівників у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів з інсультом виявив 14 опублікованих і 2 неопублікованих дослідження16. Деякі дослідження не включали пацієнтів з когнітивними або комунікативними труднощами16. Працівник у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів визначався як особа, метою якої є розширення участі та поліпшення добробуту пацієнтів і осіб, які за ними доглядають. В ході огляду було мало доказів, що підтверджують цю роль, для всіх груп пацієнтів і осіб, які за ними доглядають16.
|
1++
|
Зазвичай працівники у сфері взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів з інсультом надають емоційну, соціальну та інформаційну підтримку пацієнтам, що перенесли інсульт і членам їх сімей, а також підтримують зв'язок зі службами з метою підвищення якості життя пацієнтів з інсультом та/або осіб, які за ними доглядають. Робота працівників у сфері взаємодії при інсульті різноманітна, і їхній рівень знань та навичок різний, що може по-різному впливати на втручання. Оскільки ролі досить різноманітні, могли бути використані невідповідні виміри результатів для оцінки ефективності роботи працівників взаємодії в ході дослідження. Працівники з взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів були віднесені до чотирьох різних підгруп16:
▪ медсестра
▪ психолог
▪ соціальний працівник
▪ загальний медичний працівник (добровольці).
|
1++
|
Пацієнти з легкими і помірними обмеженнями активності (індекс повсякденної активності за Бартелем 15-19) мали значне зменшення залежності (відносний ризик (ВР) 0,62, 95% ДІ від 0.44 до 0.87, р = 0,006) у порівнянні з загальною групою хворих. Це прирівнюється до 10 пацієнтів, які менше залежать від інших (95% ДІ від 17 до 4, що менше залежать від інших) на кожні 100 пацієнтів, які були під наглядом працівників з взаємодії та інформаційної підтримки пацієнтів16. аналіз підгруп показав, що підгрупи, де основна увага приділяється освіті і наданню інформації, показали позитивні результати в підгрупі (стандартизована середня різниця (ССР) =- 0.24, 95% ДІ від -0.44 до -0.04, р = 0,02). Аналогічно, група, основою роботи якої є взаємодія (1 втручання), показала переваги в групі лікуванні (ССР = -0.24, 95% ДІ від -0,47 до -0,01, р = 0,04). Ніякої користі у більших підгрупах, де головний акцент робився на соціальну підтримку, не відзначено (ССР = 0,00, 95% ДІ -0,07 до 0,08, р = 0.94). Загалом була значна неоднорідність в підгрупах (χ2 р = 0,02), що свідчать, що контраст між роллю взаємодії соціальної підтримки та іншими аспектами при інсульті відображає реальну різницю у втручанні16.
Пацієнт, у яких працівником взаємодії та інформаційної підтримки при інсульті була медсестра, мали значно менший відсоток депресій у порівнянні з контрольною групою. Цей вплив також істотно відрізняється від інших підгруп, показуючи, що втручання, здійснене медсестрою, відрізнялося за своїм характером від втручань, здійснюваних представниками інших професій16.
|
1++
|
|
ради NHS повинні розглядати можливість створення служби з інсульту за підтримки медсестер, де включається навчання, надання інформації і взаємодії серед людей, які перенесли інсульт і осіб, які за ними доглядають.
|
Коментар робочої групи:
В Україні інформаційна підтримка інвалідів визначається Законом України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» від 06.10.2005 р. ст. 41. «Інформаційне забезпечення системи реабілітації інвалідів»:
«Інформаційні ресурси у сфері реабілітації інвалідів формуються у вигляді централізованого банку даних з проблем інвалідності, що містить дані про характер і причини інвалідності, освітній і професійний рівень інвалідів, дітей-інвалідів, склад сім'ї, рівень доходів, потребу і забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, протезно-ортопедичними виробами, виробами медичного призначення, послугами реабілітації, спеціальним автотранспортом, санаторно-курортним лікуванням тощо.
Інформаційні ресурси у сфері реабілітації інвалідів формуються і підтримуються в межах своїх повноважень:
на центральному рівні - центральними органами виконавчої влади, які беруть участь у здійсненні державної політики у сфері реабілітації інвалідів;
на регіональному рівні - органами виконавчої влади Автономної Республіки Крим, відповідними управліннями обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій;
на місцевому рівні - відповідними підрозділами районних, районних у містах Києві та Севастополі державних адміністрацій та органами місцевого самоврядування.
Одержання, використання, поширення та зберігання конфіденційних даних, що містяться в інформаційних ресурсах, здійснюється з дотриманням вимог законодавства.
На підставі даних інформаційних ресурсів органи виконавчої влади здійснюють соціальний моніторинг, планування і прогнозування потреб інвалідів, дітей-інвалідів у засобах і послугах реабілітації.
Органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування забезпечують доступ інвалідів до інформаційних ресурсів щодо законодавчо визначених прав інвалідів на реабілітацію, наявних можливостей для отримання реабілітаційних засобів і послуг, сертифікованої продукції протезно-ортопедичних підприємств тощо.»
^ ПРОФЕСІЙНА ПІДГОТОВКА
Ефективне лікування інсульту у відділенні включає програми освіти та професійної підготовки співробітників для забезпечення належного рівня їх знань та кваліфікації, щоб надавати ефективну терапевтичну допомогу і реабілітацію. були описані різноманітні підходи від щотижневих коротких семінарів до кількох днів навчання11.
|
1+
|
Повідомлялося про програми підготовки та навчання для членів мультидисциплінарної команди відділення інсульту в 4 дослідженнях (які сприяли систематичному огляду ефективності відділень інсульту)12. Вони варіювалися від неофіційних щотижневих освітніх заходів до офіційної програми освіти від 1 до 6 днів на рік.
|
3
|
Є стурбованість, що введення спеціалізованого персоналу призведе до зниження кваліфікації молодих співробітників, проте, це легко подолати за допомогою ротації співробітників і студентів у відділенні.
Програми навчання та підготовки, наявні в даний час для працівників охорони здоров'я в Шотландії, включають:
▪ Програми NHS Шотландії з професійної підготовки фахівців з захворювань органів грудної клітки, серця та інсульту17.
▪ Підготовку та розширення ресурсу знань (Stars) за проектом електронного навчання, яке проводиться Chest, Heart & Stroke Scotland, NHS Education for Scotland (NES) та університетом Единбурга18.
▪ основні компетенції NHS Education for Scotland для персоналу, що працює з хворими на інсульт19.
В
|
члени мультидисциплінарної команди з інсульту на постійній основі повинні проходити програму з підготовки фахівців і освіти.
|
|
Провайдери в охороні здоров’я повинні забезпечити адекватне фінансування можливості для підготовки кадрів.
|
Коментар робочої групи:
В Україні питання тематичного удосконалення лікарів, які спеціалізуються на наданні медичної допомоги пацієнтам з інсультом, потребують подальшого вирішення.
4 стратегії профілактики та лікування
У пацієнтів, які перенесли інсульт, може виникнути ціла низка перешкод на шляху відновлення нормальної діяльності та участі. Вони можуть мати форму порушення, яке є прямим наслідком інсульту або іншими ускладненнями інсульту (див. таблицю 1)20,21. У цьому розділі розглядаються загальні принципи реабілітації і конкретні стратегії лікування загальних порушень, обмежень і ускладнень після інсульту. розглядається ціла низка втручань, багато з яких вважаються професійно специфічними, проте, оскільки лікування інсульту, як правило, здійснюється мультидисциплінарною командою, доцільно розглянути питання стратегії лікування і профілактики з точки зору більшої цілісності та перспектив спільного лікування.
Коментар робочої групи:
Законом України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» від 06.10.2005 р. ст. 23 «Індивідуальна програма реабілітації інваліда» визначено, що для проведення реабілітації розробляється індивідуальна програма реабілітації інваліда.
Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 23.05.2007р. №757 «Про затвердження Положення про індивідуальну програму реабілітації інвалідів»:
«Індивідуальна програма реабілітації інваліда (далі - індивідуальна програма) - комплекс оптимальних видів, форм, обсягів, строків реабілітаційних заходів з визначенням порядку, місця їх проведення, спрямованих на відновлення та компенсацію порушених або втрачених функцій організму і здібностей інваліда та дитини-інваліда».
Слід зазначити, що не всі порушення чи ускладнення були розглянуті в цій настанові, наприклад, гарячка розглядається в настанові SIGN 1087.
Таблиця 1: Загальні порушення, обмеження та ускладнення після інсульту
^
|
▪ Афазія
▪ Aпраксія мови
▪ Слабкість в руці/кисті руки/нозі
▪ Когнітивні порушення
▪ Дизартрія
▪ Дисфагія
▪ Слабкість в обличчі
|
▪ Порушення ходи, рівноваги і координації
▪ порушення сприйняття, в тому числі дисфункція зорового сприйняття
▪ Втрата чутливості
▪ Порушення функції верхньої кінцівки
▪ Проблеми зору
|
^
|
▪ Купання
▪ Спілкування
▪ Одягання і догляд за собою
▪ Прийом їжі і питва
▪ обмеження діяльності (наприклад,
повернення до роботи)
▪ Психологічні (наприклад, прийняття рішень)
|
▪ Сексуальна функція
▪ Туалет
▪ Пересування
▪ Нетримання сечі і/або фекалій
▪ Хода і мобільність
|
^
|
▪ Тривога
▪ Плутанина
▪ Депресія
▪ Емоційність
▪ Падіння
▪ Втома
▪ Інфекція (особливо сечовивідних шляхів і грудної клітки)
▪ Недоїдання/недостатнє
харчування
|
▪ Біль
▪ Пролежні/розриви шкіри
▪ Повторний інсульт
▪ Біль у плечі
▪ підвивих плеча
▪ спазми
▪ Венозна тромбоемболія
|
Коментар робочої групи:
Закон України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» від 06.10.2005 р.
ст.. 24. «Види реабілітаційних заходів» відповідно до Державної типової програми реабілітації інвалідів визначає наступні види реабілітаційних заходів, які можуть здійснюватися щодо інвалідів, дітей-інвалідів:
« медичні, які передбачають медикаментозне лікування, відновлювальну терапію, реконструктивну хірургію, ендопротезування, забезпечення виробами медичного призначення, протезуванням, ортезуванням;
фізичні, які передбачають відновлення, покращення, стабілізацію, координацію рухових дій, уміння користуватися протезами, ортезами та іншими технічними засобами реабілітації, що поліпшать самообслуговування, адаптацію інваліда, дитини-інваліда в суспільному житті;
психологічні, які мають на меті психокорекцію якостей і функцій інваліда, його мотивації до життєдіяльності та праці, профілактику негативних психічних станів, навчання прийомів і методів психологічної саморегуляції;
професійні, які передбачають сприяння у професійному навчанні і професійній адаптації;
трудові, які передбачають раціональне працевлаштування і психологічну підтримку в процесі професійної адаптації до виробничих умов;
соціальні, які передбачають соціально-побутову адаптацію і соціально-середовищну орієнтацію, соціальне обслуговування, забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, виробами медичного призначення;
психолого-педагогічні, які передбачають психологічну і педагогічну корекцію розвитку;
фізкультурно-спортивні, які передбачають фізкультурно-спортивну підготовку та адаптацію, організацію і проведення фізкультурно-оздоровчих і спортивних занять».
4.1 Загальні принципи реабілітації
4.1.^ омендацій
Рекомендується
|
▪ рання мобілізація
▪ терапевтичне позиціонування
▪ навчання персоналу ADL
|
4^
Низка ускладнень після інсульту асоціюється з нерухомістю. У систематичному огляді випробувань, які стосуються відділень інсульту, продемонстрована висока ступінь узгодженості щодо політики ранньої мобілізації, яка, як правило, починається в день госпіталізації11. Огляд випробувань, які стосуються відділень інсульту, показали, що рання мобілізація є одним з компонентів лікування інсульту у відділенні інсульту в 8 з 9 відповідних випробувань. Важко оцінити клінічний вплив, оскільки наявна інформація описує 1 частину більш великого пакета лікування інсульту у відділенні, але в даний час дані свідчать про те, що рання мобілізація приносить користь пацієнтам.
|
1+
|
Останній систематичний огляд РКВ виявив одне випробування (71 учасників), де дуже рання мобілізація була здійснена менш ніж за 48 годин після інсульту22. Це випробування встановило незначне зменшення кількості хворих, які померли або мали погані результати в групі ранньої мобілізації (23/38, 60.5%) у порівнянні з контрольною групою (23/33, 69.7%) через три місяці (співвідношення шансів ВР 0,67, 95% ДІ від 0.25 до 1.79, р = 0,42). Незважаючи на те, що було значно менше несерйозних несприятливих подій в групі з самою ранньою мобілізацією порівняно з контрольною групою на третьому місяці (експериментальна група 61, контрольна група 76, р = 0. 04) доказів недостатньо для підтримки впровадження (або видалення) дуже ранньої мобілізації (менше 48 годин після інсульту).
|
1++
|
В
|
пацієнтів, які перенесли інсульт, необхідно мобілізувати як можна раніше після інсульту.
|
4.1.3 ^
Найбільш відповідне положення пацієнта після інсульту для забезпечення його догляду та перебування залишається нез’ясованим. Мета визначення положення пацієнта полягає в сприянні оптимального відновлення шляхом модуляції тонусу м'язів, надання відповідної сенсорної інформації та підвищення інформованості та орієнтування в просторі для запобігання таких ускладнень, як пролежні, контрактури, біль і захворювання дихальних шляхів та сприянні безпечного харчування23.
5 основних рекомендованих положень пацієнта — це лежання на неушкодженому боці, лежання на ураженому боці, лежання на спині, сидіння в ліжку і сидіння на стільці24. Немає жодних доказів РКВ, які б підтримували одну рекомендацію більше, ніж іншу. Консенсус з огляду літератури полягає в тому, що у верхній кінцівці постраждале плече має бути затягнуте і рука витягнута вперед, а пальці витягнуті для того, щоб протидіяти тенденції адукції плеча і внутрішньому обертанню24. Тулуб повинен бути прямим і в середній лінії уникати згинання вперед або в боки. Для нижніх кінцівок слід проводити профілактику пронації нижньої кінцівки і адукцію. Оскільки потрібно уникати повернення зовні, слід розглянути можливість застосування подушки для підтримки кінцівки. Уражене стегно повинно бути витягнуте вперед, підтримуючи згинання ураженого стегна, щоб протидіяти збільшенню розгинаючого тонусу. Взагалі проблема щодо згинання коліна підтримувалася, але думки розділилися24.
Огляд думок фізіотерапевтів щодо положення пацієнта виявив найчастіше рекомендовані положення такі: сидячи в кріслі відповідно до рекомендації 98% респондентів (95% ДІ від 97 до 100%); лежачи на неушкодженому боці (97%, 95% ДІ від 95 до 98%), потім лежачи на ураженому боці (92%, 95% ДІ від 89 до 95%). Положення сидячи в інвалідному візку (78%, 95% ДI від 74 до 82%) і лежачи на спині (67%, 95% ДІ, від 63 до 72%) були рідше рекомендовані23.
|
3
|
Мета-аналіз 5 досліджень, які вивчали ефективність положення плеча залежно від діапазону руху паретичного плеча після інсульту не знайшли жодних доказів на підтримку впливу положення пацієнта в якості ефективних заходів профілактики або зменшення діапазону руху паретичного плеча після інсульту25.
|
2++
|
є докази на підтримку зниження ризику гіпоксії у гострому періоді після інсульту (перші 72 годин) при сидінні хворого вертикально, якщо стан здоров'я дозволяє. Це положення дає найвищу насиченість киснем в порівнянні з іншими положеннями хворого26. Наступний систематичний огляд виявив 28 досліджень, присвячених оцінці впливу різних положень тіла на фізіологічний гомеостаз протягом першого тижня після інсульту27. Сидіння пацієнта в кріслі чи підпирання в ліжку покращує насичення киснем, але у випробуванні були хворі, у яких збільшення насичення киснем в цих положеннях не відбувалося.
|
2+
|
Положення хворого лежачи горизонтально також впливає на мозковий кровообіг, і на відміну від положення підняття голови на 15 — 30 градусів покращує швидкість кровотоку середньої мозкової артерії, але будь-якого істотного впливу на результати у хворого не відзначено28.
|
2-
|
Вплив положення хворого на кров'яний тиск і ортостатичну гіпотонію непереконливий і потребуються подальші дослідження27.
Традиційні рекомендації щодо догляду за хворим в положенні з піднятою головою на 30 — 45 градусів після інсульту великої півкулі мозку, в значній мірі засновані на дослідженнях травми голови, і зниження внутрішньочерепного тиску, ймовірно, буде відбуватися за рахунок зниження мозкового перфузійного тиску.
|
2+
|
С
|
Пацієнти повинні знаходитися у вертикальному положенні сидячи, якщо дозволяє стан.
|
С
|
Слід уникати положень, що спричиняють гіпоксію (положення лежачи на лівій стороні, незалежно від ураженої сторони, у кріслі).
|
Необхідні подальші дослідження для оцінки переваг терапевтичного положення на функціональне відновлення після інсульту.
^ повсякденноМУ житті
Вправи на поліпшення активності в повсякденному житті — це часте втручання, яке проводять трудотерапевти в реабілітації після інсульту. Втручання можуть бути розділені на особисту активність (самообслуговування) та розширену активність. З метою сприяння відновлення після інсульту трудотерапевти використовують процес аналізу активності за класами повсякденної активності так, щоб вони були досяжними, але складними. Це може також включати пропозиції та вправи з застосуванням адаптивного обладнання, що компенсує втрату здатності бути активним у повсякденному житті.
Систематичний огляд 9 РКВ (1258 пацієнтів) виявив, що особиста активність у тренуванні повсякденної діяльності, яку надають фахівці з трудової терапії, ефективна для підвищення самостійності хворих після перенесеного інсульту29.
одне РКВ рандомізувало 50 хворих з інсультом в одну з двох геріатричних реабілітаційних палат для отримання трудотерапії та фізіотерапії або лише фізіотерапії. Загальна тривалість кожної програми складала 3 години на день протягом 8 тижнів. Дослідження показало, що особиста активність в тренуванні повсякденної діяльності за допомогою трудотерапії в рамках стаціонарної комплексної програми реабілітації після інсульту ефективніша, ніж програми реабілітації після інсульту без трудотерапії30. Інше РКВ, яке порівнювало 30 хворих, які виконували вправи з застосуванням адаптаційного обладнання на дому після виписки з 23 пацієнтами, які не виконували після виписки ніяких вправ, показало, що виконання вправ з використанням адаптаційного обладнання в повсякденному житті більш ефективне, ніж застосування обладнання без виконання вправ31.
|
1++
1+
|
|
