D
|
Оцінка ризиків, пов’язаних з харчуванням, повинна здійснюватися протягом перших 48 годин з регулярною повторною оцінкою потім під час відновлення пацієнта і реєструватися перед випискою.
|
D
|
Оцінка ризиків, пов’язаних з харчуванням пацієнтів, повинна включати оцінку їх здатності харчуватися самостійно і періодично записувати споживання ними продуктів харчування.
|
D
|
постійний моніторинг стану харчування після інсульту повинен включати такі параметри:
▪ біохімічні дослідження (наприклад, низькі попередні рівні альбуміну, порушення вуглеводного обміну)
▪ стан ковтання
▪ ненавмисна втрата ваги
▪ оцінка харчування і залежність
▪ споживання поживних речовин
|
4.7.3 Втручання щодо харчування
Поганий стан харчування після інсульту збільшує тривалість перебування в лікарні і ризик ускладнень, а недоїдання при виписці є незалежним свідченням несприятливого прогнозу на 6 місяців після інсульту149,150.
Велике мультицентрове РКВ 5033 пацієнтів не підтримало рутинного використання пероральних харчових добавок у деяких пацієнтів з інсультом.15 Проте, мета-аналіз загальних даних з випробування FOOD і даних загальної госпіталізованої популяції хворих похилого віку з недоїданням, показав зниження рівня смертності і ускладнень при призначенні пероральних харчових добавок152. Це дослідження акцентувало увагу на проблемі відбору пацієнтів для отримання добавок протягом тривалого періоду часу. Як і раніше, зараз немає доказів про поживну підтримку, наприклад, вітамінізацію продуктів харчування і конкретні дієтичні поради.
|
2+
2-
|
C
|
Після скринінгу харчування, хворі, яких визначили як таких, що недоїдають, а також людей, схильних до ризику недоїдання, слід направити до дієтолога і розглянути питання про призначення харчових добавок в якості частини їх загального плану лікування з урахуванням харчування.
|
Коментар робочої групи:
Наказ МОЗ України від 17.08.2007р №487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія"» регламентує вимоги до харчування пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу по ішемічному типу: «Вимоги до дієтичних призначень та обмежень: безсольова дієта, обмеження жирної та жареної їжі, обмеження вживання холестерину, збільшення вживання фруктів і овочів, продуктів, утримуючих клітковину і морської риби».
^
Дисфагія є відомим симптомом протягом усього періоду відновлення. Клінічна оцінка ковтання після інсульту описана в настанові SIGN 1196.
|
4
|
Лікування дисфагії часто засновується на компенсаторному підході. Допоміжні терапевтичні підходи є активними терапевтичними підходами, спрямованими на безпосередній і тривалий вплив на фізіологію ковтання після інсульту. Перехід до більш широкого використання допоміжних терапевтичних підходів може вимагати додаткових затрат часу та ресурсів, які, проте, можуть бути виправдані за рахунок поліпшення відновлення нормального харчування і меншої залежності від парентерального харчування.
Одне РКВ, яке порівнювало стандартний компенсаторний підхід лікування дисфагії з включенням терапії активного поведінкового втручання, показало чітку тенденцію в бік більш позитивних результатів із збільшенням кількості пацієнтів, які повертаються до нормального харчування і поліпшення ковтання на шостому місяці після інсульту153. Є також тенденція до поліпшення результатів у хворих, які отримували більш інтенсивне лікування.
|
1+
|
Вправи на зміцнення м'язів
Невелике РКВ ефективності програми вправ на зміцнення надпід'язичних м'язів показало значне поліпшення. Чотирнадцять з 27 хворих мали хронічну післяінсультну дисфагію і харчувалися через трубку до втручання154. програма зміцнення надпід'язичних м’язів призначена для покращення біомеханіки ковтання за рахунок збільшення відкриття верхнього отвору стравоходу, збільшення екскурсу передньої частини гортані та зменшення аспірації після ковтання.
|
1+
2-
|
Когортне дослідження, що вивчало ефективність мовних вправ, показало їх позитивний ефект на всіх пацієнтів у групі, навіть на тих, у яких пройшло вже до 4 років після інсульту155.
|
2-
|
Електростимуляція
РКВ, яке вивчало ефективність електростимуляції м’язів з приводу дисфагії після перенесеного інсульту, не виявило ніяких доказів функціональних змін при ковтанні після лікування156.
Недостатньо якісно проведені дослідження стосовно ефективності нервово-м'язової стимуляції у пацієнтів з дисфагією після інсульту представили суперечливі дані157,158.
Когортне дослідження у хворих з хронічною стабільною дисфагією глотки з ризиком аспірації протягом 6 або більше місяців, порушило питання про потенційне погіршення біомеханічного впливу на ковтати після випробування електричної стимуляції і необхідності обережного вибору параметрів лікування159. наявні дослідження не приділяли достатньої уваги необхідності вибирати параметри лікування, щоб продемонструвати ефективність і безпеку.
|
1-
2-
|
Біологічний зворотний зв'язок
Немає доказів належної якості щодо застосування біологічного зворотного зв'язку для підвищення ефективності терапевтичних втручань з приводу дисфагії.
D
|
Всі пацієнти з дисфагією понад 1 тиждень повинні оцінюватися з точки зору їх придатності для програми реабілітаційної терапії ковтання. Слід приділити увагу наступному:
▪ характер основних порушень ковтання
▪ придатність пацієнта з точки зору мотивації і когнітивного стану.
|
B
|
Пацієнти з дисфагією повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи на додаток до компенсаторних методів і змін дієти.
|
4.7.5 сІАЛОРЕЯ
Жодних систематичних оглядів, РКВ або досліджень, присвячених оцінці різних втручань при сіалореї (слинотечі) не виявлено.
Одне повідомлення про 2 хворих на інсульт з сіалореєю відзначало короткотривале зменшення слинотечі при застосуванні трансдермального скополаміну (гіосціну) у вигляді пластиру 1 мг/2.5 см2, що застосовується за вухом кожні 72 години160. У одного пацієнта мала місце затримка сечі. Дві серії випадків у пацієнтів з слинотечею змішаної етіології (кожна включала лише по 2 пацієнти, що перенесли інсульт) оцінювали Clostridium ботулінічний токсин типу А, який вводили в завушну і підщелепну залози на двосторонній основі під контролем ультразвуку, показали короткотривале зменшення слиновиділення і зменшення симптомів161,162.
Ретроспективна серія, яка включала 31 хворого (13 з інсультом), оцінювала двосторонню променеву терапію на привушні і підщелепні залози у пацієнтів, у яких попереднє антихолінергічне лікування було невдалими. Кількість слини зменшилася з поліпшенням симптомів, яке тривало від кількох тижнів до кількох років (зокрема, з електронною променевою терапією > 7 МеВ). Побічні ефекти описані як помірні163.
|
3
|
Жодних досліджень, присвячених оцінці використання трициклічних антидепресантів або глікопіролат для лікування слинотечі у хворих після інсульту не виявлено .
Коментар робочої групи:
Станом на 01.06.2012 р р. лікарський засіб глікопіролат в Україні не зареєстрований.
Доказова база щодо втручань, які б можна було рекомендувати для зменшення слинотечі, відсутня.
|
Біологічний зворотний зв’язок і методи визначення координат (як визначається при фізіотерапії і логопедії) повинні підтримувати ведення пацієнтів, які мають проблеми з слинотечею.
|
4.8 ^
4.8.1 Резюме рекомендацій
Рекомендується
|
▪ оцінка, дослідження, аналіз документації і лікування нетримання сечі
▪ поведінкова терапії нетримання сечі
|
Недостатньо доказів
|
▪ втручання при проблемах кишечнику
|
Нетримання сечі та фекалій різко збільшується після інсульту. Поширеність нетримання сечі спостерігається у 40-60% пацієнтів, госпіталізованих з гострим інсультом, з яких 25% продовжують зазнавати цієї проблеми при виписці з лікарні і у 15% ця проблема залишається через 1 рік після інсульту164. Нетримання калу буває рідше, але викликає більше неприємних проблем. Існує дуже мало корисних даних про ефективність втручань, конкретно у пацієнтів, які страждають на порушення функції органів малого тазу після інсульту165. Повинно проводитися звичайне лікування порушення функції тазових органів166, хоча особлива увага повинна бути приділена практичним проблемам, з якими стикаються пацієнти з інсультом, наприклад, функціональні обмеження діяльності, афазія і когнітивні порушення. При відсутності даних з добре проведених РКВ слід користуватися настановою з належної практики167,168.
|
Кожна служба догляду за хворим з інсультом повинна мати і дотримуватися локальних настанов з нетримання сечі і фекалій, в тому числі рекомендацій щодо направлення до відповідних фахівців.
|
|
Фахівці охорони здоров'я повинні обговорювати наслідки порушення екскреторної функції з пацієнтами, членами їх родини та особами, які за ними доглядають.
|
|
Слід проконсультуватися у фахівців зі лікування порушення функції органів малого тазу.
|
Додаток 2 був підготовлений Групою з огляду настанови SIGN. як приклад підходу до лікування порушень екскреторних функцій після інсульту.
Коментар робочої групи:
В Україні фахівці зі лікування порушення функції органів малого тазу відсутні, проте, введення такої спеціалізації для середнього медичного персоналу, а також розробка локальних протоколів з лікування нетримання сечі і фекалій є вкрай необхідна.
4.8.2 Нетримання сечі
Нетримання сечі є серйозною проблемою для пацієнтів і їх сімей.
Професійний внесок, який полягає у систематичній оцінці та керуванні проблем стримування, може поліпшити результати і найбільший вплив може бути в гострій фазі реабілітації після інсульту164.
|
2-
|
Кожен пацієнт з нетриманням сечі повинен бути оцінений з метою визначення типу нетримання сечі. Звичайна оцінка повинна включати стандартну оцінку лікарів і медичних сестер165.
|
2-
|
Медична оцінка кожного пацієнта з нетриманням сечі повинна включати:
▪ анамнез — як довго нетримання сечі є проблемою;
▪ історію сечових і кишкових симптомів;
▪ історію застосування лікарських засобів, які використовуються на даний момент;
▪ акушерську історію для жінок;
▪ простатичні симптоми у чоловіків;
▪ обстеження черевної порожнини з пальпацією сечового міхура;
▪ обстеження прямої кишки (для обох статей) на закреп, геморой, тріщини і випадіння;
▪. вагінальне обстеження (для виключення випадіння, вагініту і неоплазії);
▪ когнітивний стан;
▪ аналіз сечі (на цукор, білки, кров, лейкоцити, питому вагу);
▪ аналіз середньої порції сечі при протеїнурії або гематурії (для мікроскопії та культури);
▪ аналіз сечовини та електролітів;
▪ тридобовий щоденник сечового міхура або діаграму частоти та об’єму випорожнення міхура;
▪ об’єм сечового міхура після сечовипускання.
Наявні докази свідчать про те, що поведінкові стратегії, які використовуються в даний час у неінсультних пацієнтів, можуть бути ефективними у деяких пацієнтів, що перенесли інсульт. Наприклад164:
▪ програми з допомоги туалету, наприклад, час сечовипускання або запит про сечовипускання у пацієнтів з інсультом, які не знають про стан свого сечового міхура або у осіб з когнітивними порушеннями.
▪ Вправи для сечового міхура з натужуванням для пацієнтів, які здатні до самообслуговування та адекватні (у поєднанні з вправами для м'язів тазового дна у чоловіків)169.
|
2-
|
Подальші рекомендації з оцінки нетримання сечі, а також фізичної та фармакологічної терапії є в SIGN 79. Лікування нетримання сечі в установах первинного рівня допомоги166.
D
|
Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні пройти оцінку, обстеження та лікування нетримання сечі.
|
D
|
наявність або відсутність нетримання сечі повинні бути задокументовані у всіх пацієнтів після інсульту.
|
D
|
Поведінкова терапія нетримання сечі після інсульту повинна бути досліджена у випробуваннях на індивідуальній основі.
|
4.8.3 катетеризація
Служби з інсульту повинні мати протоколи щодо використання сечового катетера. Рішення про встановлення уретрального або надлобкового катетера повинно прийматися сумісно лікарями і середнім медичним персоналом, пацієнтами з інсультом та особами, що за ними доглядають (у разі необхідності).
Короткострокова катетеризація сечового міхура повинна негайно застосовуватися для лікування симптоматичної затримки сечі. Після усунення або вилікування етіологічної причини затримки сечі план лікування пацієнта повинен включити плановане обстеження без катетера. Періодична (самостійно або з допомогою) катетеризація може бути доречною під наглядом місцевого спеціаліста з нетримання сечі166.
Іноді катетери можуть розглядатися для захисту вразливої шкіри у пацієнтів з хронічним нетриманням сечі, але вони можуть застосовуватися тільки тоді при умові, що всі інші лікувальні та стримувальні стратегії були випробувані і виявились неефективними. Тривале використання такої катетеризації повинно регулярно переглядатись і проводитися планове обстеження без катетера.
Питання тривалої катетеризації сечового міхура повинно розглядатися тільки після встановлення точної причини нетримання сечі і обгрунтуванння, неефективності радикального лікування. Співробітники, які встановлюють катетер, потребують відповідної постійної професійної підготовки. Вплив на статеву функцію необхідно враховувати при розгляді питання про довготривалу катетеризацію.
4.8.4 НЕТРИМАННЯ фекалІЙ
Нетримання фекалій — це неприємний наслідок інсульту, який значною мірою впливає на якість життя пацієнта і членів його сім'ї та осіб, що за ним доглядають.
Не виявлено жодних дієвих втручань при наявності проблем кишківника у хворих на інсульт.
Оцінка пацієнтів з нетриманням фекалій дуже схожа на оцінку нетримання сечі і направлена на виявлення основних причин даної проблеми. Закреп є проблемою і потребує лікування. Обстеження прямої кишки має дуже велике значення. Нетримання фекалій після інсульту може бути усунено у більшості хворих після лікування простих проблем фекального навантаження і інфекційної діареї (наприклад, спричиненої Clostridium difficile).
Є ряд стратегій лікування, які можуть допомогти відновити регуляцію екскреторних функцій:
▪ маніпуляції шлунково-ободовими рефлексами, якщо випорожнення відбувається після їжі.
▪ допомога пацієнтам сісти в туалеті після прийому їжі і забезпечення правильного положення в туалеті.
▪ за виняткових обставин регулярне застосовування клізми та препаратів для лікування закрепів.
|
Для кожного пацієнта повинна бути розроблена індивідуальна програма нормалізації функції тазових органів та шлунково – кишкового тракту, орієнтована на його фізичні можливості, соціальні умови, клінічні дані та доступність медичної допомоги.
|
|
При розробці програми щодо нормалізації функції кишечнику слід приділяти належну увагу способу життя людини і її уподобань щодо догляду.
|
|
важливе значення має інформаційне забезпечення, навчання і підтримка пацієнта і осіб, які за ним доглядають.
|
4.9 ПІСЛЯІНСУЛЬТНА спастикА
4.9.1 РЕЗЮМЕ Рекомендацій
Не рекомендується
|
▪ рутинне застосування шин для спокою верхньої кінцівки
▪ ^ токсин типу А
|
Недостатньо доказів
|
▪ звичайна функціональна електростимуляція
▪ роботизована пасивна терапія
▪ пероральні протиспастичні препарати
▪ інтратекальні протиспастичні препарати
▪ спиртовий невроліз
▪ невротомія великогомілкового нерва
|
Спастика визначається як періодична або тривала мимовільна гіперактивність скелетних м'язів, пов'язана з ураженнями моторної функції верхньої кінцівки170. Знайдено лише 1 дослідження, у якому зазначена поширеність спастики верхніх кінцівок у 20% пацієнтів після інсульту на 5 день і 18% на 3 місяці171, а в іншому дослідженні зазначено, що у 31% хворих мала місце спастичність верхньої кінцівки на 12 місяці після інсульту172.
4.9.2 Накладання шин
Проведене належним чином РКВ вивчало застосування замовлених індивідуально шин у вигляді рукавиці на кисть на ніч до 12 годин протягом 4 тижнів86. В дослідження були включені пацієнти, розділені на три групи по 21 хворому: група контролю, група з нейтральними шинами і група з шинами, розширеними на кисть. Всі учасники отримували стандартну реабілітаційну терапію на додаток до втручань, які застосовувались у випробуванні. Шина була більш відповідною при нейтральній, а не розширеній шині. Протягом 6 тижнів дослідження відзначена втрата амплітуди руху кисті і згинання пальців у всіх групах, що не спостерігалося ні при нейтральних, ні при розширених шинах. Суттєвого впливу на функції верхньої кінцівки, спастичність або обмеження активності не відзначено86.
|
1+
|
4.9.3 функціональна електростимуляція
Один систематичний огляд з питань використання ФЕС в реабілітації інсультних хворих включав 4 РКВ поганої якості (n = 132)39. Два дослідження вивчали згинання щиколотки, одне вивчало витягування руки і розгинання коліна. Контрольні групи досліджень — це групи фізіотерапії в трьох випробуваннях і в одному симуляція ФЕС. Хоча не було збільшення м'язової сили після ФЕС, немає ніяких доказів її клінічної користі і впливу на спастичність м'язів.
|
1+
|
Одне невелике РКВ, яке включало 14 пацієнтів з геміпарезом верхньої кінцівки, з яких 8 пацієнтів отримували ФЕС з підсилюванням і 6 отримували пасивні рухи і витягування зап'ястя і пальців, показало тенденцію до зниження спастичності в згинаючих м’язах пальців в групах лікування, але це може бути у зв'язку з введенням 5% фенолу в м'язи-згиначі пальців, щоб зменшити спастичність перед втручанням173.
|
1+
|
Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати використання ФЕС для лікування спастичності після інсульту.
^
Одне невелике РКВ вивчало фізіотерапію верхніх кінцівок з застосуванням роботизованих пристроїв для лікування спастичного геміпарезу у пацієнтів, які перенесли інсульт верхніх кінцівок і уражень головного мозку174. В дослідження було включено 30 пацієнтів, 15 з них отримували пасивні рухи плечем і ліктем з застосуванням роботизованих пристроїв, як додаток до звичайної фізіотерапії, а інші 5 пацієнтів контрольної групи отримували лише звичайну фізіотерапію протягом 30 хвилин на сеанс, загалом 150 хвилин протягом усього випробування. Лікування добре переносилося без побічних ефектів. Показники спастичності за модифікованою шкалою Ешворта були істотно зменшені щодо адукторів плеча і згиначів ліктя в групі терапії з застосуванням роботизованих пристроїв, але залишилися незмінними у контрольній групі. Обидві групи показали поліпшення функції верхньої кінцівки і збільшення діапазону руху ліктьового суглоба.
|
1-
|
пасивна терапії з застосуванням роботизованих пристроїв з приводу спастичності після інсульту вимагає подальшого аналізу в великих РКВ та вивчення економічної ефективності втручання в порівнянні зі стандартною терапією.
^
Виявлено єдиний систематичний огляд, що досліджував вплив пероральних антиспастичних препаратів при непрогресуючих неврологічних захворюваннях, у тому числі при церебральному паралічі у дітей, ураженнях спинного мозку, захворюваннях судин головного мозку і травмах голови175. Інсульт і травми голови розглядались як одна група з 6 РКВ, що включали 228 пацієнтів. Випробування вивчали вплив тизанідину, дантролену, баклофену, діазепаму і габапентину, але через неоднорідність результатів не можуть бути об'єднані в мета-аналіз. При порівнянні з плацебо, активні препарати були більш ефективними в лікуванні спастики м'язів, але ефект був скромним і з частими побічними ефектами (25-91%), у тому числі сонливістю, втомою і слабкістю. З двох плацебо-контрольованих досліджень зі значним зниження м'язового тонусу (25% зниження показників за шкалою Ешворт) одне було у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, у яких тизанідин знижував тонус м'язів на 20-26%. При порівнянні ефективності тизанідину з баклофеном, діазепамом хворих з цереброваскулярними захворюваннями ніяких істотних відмінностей в ефективності між агентами не виявлено.
|
1+
|
Коментар робочої групи:
Станом на 01.06.2012 р. лікарський засіб дантролен не зареєстрований в Україні.
Єдине порівняльне випробування пероральних спазмолітиків і ін'єкцій^ m токсину типу A не показали істотного розходження між тiазидіном і плацебо на 6 тижні176. Тизанідин показав більшу кількість побічних реакцій, ніж плацебо або ботулотоксин типу А.
|
1++
|
Ніяких рекомендацій не можна зробити стосовно застосування конкретних пероральних препаратів, які повинні використовуватися рутинно для зменшення спастичності після інсульту.
|
Необхідно регулярно моніторити застосування пероральних препаратів щодо їх ефективності і побічних реакцій та відмінити, якщо вони виявилися неефективними в ході терапевтичного застосування.
|
4.9.6 Ботулотоксин типу А
Систематичний огляд 5 РКВ (n = 329) показав, що в порівнянні з плацебо, ботулотоксин типу А (Dysport® and Botox®) знижував спастичність (вимірюється за модифікованою шкалою Ешворта або шкалою загальної оцінки функціонування) верхньої кінцівки після інсульту (ВР 3,38, 95% ДІ 1.34-8.52). Максимальні ефекти спостерігалися через 4-6 тижнів після ін'єкції, незалежно від дози і поверталися до вихідного рівня протягом 10-16 тижнів177.
Ботулотоксин типу А зменшує спастичність і тонус м'язів нижніх кінцівок після інсульту більш ефективно, ніж ін’єкції фенолу, але з нестійким ефектом на швидкість ходьби і довжину кроку178. Хоча була відзначена тенденція до збільшення діапазону пасивного руху після ін’єкції ботулотоксину типу А, воно не було статистично значущим178.
Ніякого істотного впливу на функціональну здатність і якість життя не було відзначено після лікування ботулотоксином типу А178-180. ботулотоксин типу А добре переноситься лише з незначними побічними ефектами (аналогічні тим, які відзначалися у групі плацебо), хоча і існує небезпека надмірної слабкості м'язів при передозуванні178-180.
При безпосередньому порівнянні з пероральним міорелаксантом тизанідином ботулотоксин типу А продукує більші скорочення згиначів зап'ястя і згиначів пальців, ніж тизанідин і плацебо176. Тизанідин не краще, ніж плацебо в даному дослідженні. Побічні ефекти ботулотоксину типу А були аналогічними побічним ефектам плацебо. Ніякого істотного впливу на функції або обмеження активності не спостерігалося, крім покращення в субшкалі косметичних операцій шкали оцінки інвалідності в порівнянні з тизанідином і плацебо176.
|
1++
1+
|
Коментар робочої групи:
Dysport® і Botox® - торгові назви лікарського засобу ботулотоксину типу А.
^
Настанову з використання ботулотоксину типу А 2009 року можна отримати в Королівському коледжі лікарів Лондоні181.
ботулотоксин типу А (Dysport® або Botox®) в даний час не рекомендується для використання в системі охорони здоров’я Шотландії для лікування центральної спастики, в тому числі симптомів руки, пов'язаних з центральною спастикою (див. розділ 8.3).
4.9.7 інтратекальні протиспастичні препарати
Дві неконтрольовані серії випадків розглядали застосування інтратекального баклофену, який вводився переривчасто болюсно і безперервною інфузією для полегшення спастичності після інсульту182,183. Показники спастичності за модифікованою шкалою Ешворта значно покращилася як у верхніх, так і у нижніх кінцівках, але сила м'язів в кінцівках не змінилася. Показники функціональної незалежності покращилися на третьому місяці і зберігалися до 12 місяців з покращенням показників моторної активності і самообслуговування182. одне невелике дослідження 8 пацієнтів з короткотривалим спостереженням усього 3-5 годин після струминного інтратекального введення баклофену або скоригованого інтратекального введення встановило скорочення середніх показників модифікованою шкалою Ешворта з більш значним скороченням в нижніх кінцівках і зниженням показників рефлексу183. У цьому дослідженні міцність м'язів нижніх кінцівок зменшилася, а також зменшилися показники ходьби.
|
3
|
Інтратекальний баклофен може бути ефективним втручанням при непіддатливій болючій спастичності, при якій інші варіанти лікування не були успішними. Він потребує спостереження спеціаліста та умов для постановки інтратекального катетера та імплантації інфузійних насосів (наприклад, третинні нейрореабілітаційні центри).
Перш ніж давати подальші рекомендації щодо інтратекальноого баклофену з приводу болючої спастичності, необхідні подальші дослідження.
|
